余小蒙　王卫东　张长淮　黄受方

　　【摘要】　目的　探讨乳腺肿物针吸细胞学检查(FNAC) 的基本形态学要素及拟定的诊断标准的可靠性与局限性。方法　对4 309 例患者行FNAC 检查，其中951 例获得组织病理学核对。结果　413例针吸涂片中，多数性质相同的病例显示具有相对一致的形态学变化特征。732 例恶性肿瘤诊断的敏感性为97. 3 %，219 例良性病变诊断的特异性为97. 7 %，总准确率为97. 4 %；假阴性率为2. 7 %，潜在假阳性率为2. 3 %，无1 例假阳性，总误诊率为2. 6 %。结论　(1) 导管上皮细胞分化、排列方式以及良性裸核细胞的数量是分析乳腺肿物FNAC 形态学变化的3 个基本要素。(2) 拟定的乳腺肿物FNAC 诊断标准检查结果可靠性很强；但仍存在一定的局限性，需要通过病理组织学诊断解决。

　　【关键词】　乳腺肿瘤；组织细胞学制备技术；活组织检查，针吸

Study on diagnostic standards for fine needle aspiration cytological diagnosis of breast masses： a comparative analysis of cytology and histology of 951 cases

YU Xiaomeng， WANG Weidong， ZHANG

Changhuai， HUANG Shoufang. Department of Pathology， Beijing Friendship Hospital， The Capital University of Medical Sciences， Beijing 100050，China

【Abstract】　Objective 　To study the basic morphological factors and the reliability and limitations of the diagnostic standards of fine needle aspiration cytology (FNAC) of breast masses which drafted. Methods 　A total of 4 309 fine needle aspiration biopsy cases of breast were performed and 951 cases of which were checked with their histological diagnosis. Results 　Of the 413 aspiration smear studies， relatively identical morphological features were found on the smears of lesions of the same nature. The sensitivity of diagnosis of malignant tumor in 732 cases， the specificity of diagnosis of benign lesion in 219 cases and the overall accuracy of diagnosis were 9713 %， 97. 7 %， and 97. 4 % respectively. The false negative rate， potential false positive rate and the overall misdiagnosis rate were 2. 7 %， 213 % and 2. 6 % respectively， no false positive diagnosis case was found. Conclusions 　(1) The differentiation and the arrangement pattern of the tubular epithelial cells and the amount of benign naked nuclear cells are the three essential factors in the analysis of morphological changes of FNACof breast mass. (2) The examination of our diagnostic standards of FNAC of breast masses shows that the standards are very reliable but have certain limitations which need to be resolved by histopathological diagnosis.

【Key words】　Breast neoplasms ；Histocytological preparation techniques ；Biopsy， needle

　　乳腺肿物细针吸取细胞学检查(fine needleaspiration cytology， FNAC) 目前已在国内外不少单位开展。但由于缺乏统一的诊断标准，各单位认识程度相差甚远，不利于此项工作的深入开展。我们通过对4309例的FNAC的体验，并将其中951例经组织病理学核对，对此项检查的诊断标准及其所依据的基本形态学要素，FNAC诊断的可靠性及局限性进行了探讨。

材料和方法

　　一、材料

　　收集我科1992年8月至1999年12月接受FNAC的4309例乳腺肿物标本；其中951例在本科获得组织病理学核对，恶性肿瘤732例，良性病变219例。

　　二、方法

　　1.由专门指定的细胞病理医生使用“友谊式细针穿刺器”(10ml针管、配外径0.7～0.8mm注射针头)[123]，在局部消毒后，以持笔式负压针吸标本采集法完成标本采集。

　　2.吸取材料涂片2～8张，经95%乙醇固定，HE染色后用光镜观察，由高年资病理医生负责完成病理组织学检查。

　　三、乳腺肿物FNAC诊断标准

　　依据导管上皮细胞分化程度、排列方式及良性裸核细胞数量，参照Bethesda方案中提出的诊断形式[4]进行4级分类。Ⅰ级，良性病变(图1，2)：(1)导管上皮细胞分化良好；核直径一般小于红细胞或淋巴细胞的2倍，核无异型性，染色质及核仁无异常变化，偶见规则核分裂象，一般无坏死物。(2)导管上皮细胞排列以规则平铺的单层蜂窝样片状、腺管状、枝杈状结构为主，有时可见乳头状、指状结构；结构周边整齐，一般无松解离散上皮细胞。(3)良性裸核细胞数量多，位于导管上皮团片内、周边及周围。Ⅱ级，不典型性病变(图3，4)：(1)导管上皮细胞分化轻度异常，核直径一般为红细胞或淋巴细胞的210～215倍，核一般轻度异型性，染色质轻度增多变粗，可见小核仁，偶见规则核分裂象，一般无坏死物。(2)导管上皮细胞排列由规则平铺向拥挤重叠片块过渡，片块周边尚整齐。(3)良性裸核细胞数量减少。Ⅲ级，可疑恶性病变(图5，6)：(1)导管上皮细胞分化轻～中度异常，核直径为红细胞或淋巴细胞2～3倍，核轻～中度异型性，染色质轻～中度增多变粗，可见小核仁、规则核分裂象及少量坏死物。(2)导管上皮细胞排列以拥挤重叠团块为主，团块周边常有毛刺样改变；周围偶见离散的上皮细胞无明显异型性。(3)偶见良性裸核细胞。Ⅳ级，恶性病变(图7，8)：(1)上皮细胞分化明显异常，核直径为红细胞或淋巴细胞的2～3倍以上，核中～重度异型性，染色质明显增多变粗，常可见到大核仁、不规则核分裂象及坏死物。(2)上皮细胞排列成拥挤重叠的不规则团块，周边常有毛刺样改变；有时出现腺管样、列兵样、条索样、牛角样及彩球样特殊结构；周围常见松解离散的异型上皮细胞(呈核偏位、胞质空泡或裸核状)；偶然异型上皮细胞完全呈弥散分布；有时可见硬化性间质及浸润现象。(3)良性裸核细胞基本消失。此外，不合格涂片为0级:(1)导管上皮细胞少于2团，每团5～10个细胞[5]。(2)细胞变性、人工假象或染色质量差导致结构不清；分叶状肿瘤依据间叶细胞分化程度分级。对于FNAC诊断的准确率和误诊率的确认参照文献[6]。据以上标准，在光镜下对乳腺肿物FNAC涂片的形态学及其与组织学的相关性进行对照分析。

结果

　　一、乳腺肿物FNAC基本形态学要素观察分析我们挑选了413例有组织切片核对，涂片形态清晰的病例进行了观察分析，结果多数性质相同病例具有相对一致的形态学特点(表1)。

　　二、乳腺肿物FNAC诊断的准确率及误诊率

　　我们对951例获得病理组织学核对的FNAC标本进行了分析，其中恶性肿瘤诊断的敏感性为9713%(712/732)，良性病变诊断的特异性为9717%(214/219)，总准确率为9714%(926/951)；假阴性率为217%(20/723)，潜在假阳性率为213%(5/219，指FNAC可疑阳性，经组织学证实为阴性)，总误诊率为216%(25/951)；无假阳性报告(表2)。

　　三、FNAC可疑恶性病例的病理诊断与细胞形态对照结果(表3)

　　四、恶性肿瘤FNAC漏诊病例的病理诊断与细胞形态对照结果(表4)

讨论

　　一、乳腺肿物FNAC的诊断标准及其病理组织学基础

　　我们拟定的乳腺肿物FNAC诊断标准是在以导管上皮细胞分化、排列方式以及良性裸核细胞的数量作为分析乳腺肿物FNAC形态学变化的3个基本要素基础上形成的。大量的病理组织切片对照证实，此3个基本要素实际上就是病理组织学诊断中确定乳腺良恶性病变所依据的导管上皮细胞异型性(不典型性)、病变的组织结构(包括肿瘤细胞的生长方式)以及导管肌上皮细胞层的完整性3项重要指标[7]在FNAC形态学上的反映。

　　导管上皮细胞的分化。通过观察细胞核的大小及异型性、染色质特点、核仁大小及数量、核分裂象形态及数量以及有无坏死等主要变化认识细胞的分化程度，这在FNAC涂片和组织切片中是一致的，是作为判断病变良、恶性的重要指标之一。

　　导管上皮细胞的排列。是对组织学中病变或肿瘤的结构及肿瘤细胞的生长方式的反映。在良性病变的组织切片中，导管上皮细胞呈规则的腺泡状、分支状排列；其FNAC涂片所见相似，但显得破碎；一些平铺呈蜂窝状排列的团片是组织学中所见较大导管内被覆上皮细胞片的平展。当组织切片中导管上皮细胞增生呈复层化，出现筛网状、乳头状、实性片块状等不同程度的不典型性变化时，其FNAC涂片中导管上皮细胞呈现拥挤重叠团块状排列。在组织切片中癌巢结构粘着度差，细胞之间松解离散时，其FNAC涂片显示在拥挤重叠的团块周围出现较多离散的异型上皮细胞。在组织切片中显示癌细胞呈条索状、列兵状、腺管状、牛角状等特殊结构浸润在硬化间质中时；其FNAC涂片中也会见到这些特殊结构与硬化间质紧密相连。

　　良性裸核细胞数量。是对组织学中导管肌上皮细胞层完整性判断的依据。在良性病变的组织切片中显示导管结构具有完整肌上皮细胞层；其FNAC涂片中，在导管上皮团片内、周边及周围常可出现较多良性裸核细胞。在组织切片中，绝大多数癌巢周边缺乏导管肌上皮细胞层；其FNAC涂片中，良性裸核细胞基本消失。

二、乳腺肿物FNAC诊断的可靠性与局限性

在乳腺肿物FNAC检查中，以3个基本形态学要素为基点，掌握诊断标准，避免单纯依照上皮细胞分化进行诊断分级的片面性，综合分析涂片中的形态学所见，是我科多年来保持FNAC诊断可靠性(总准确率在95%以上)的重要经验之一。参考文献[8]并结合本组病例分析表明，乳腺FNAC诊断方式存在一定的局限性，主要表现为以下两方面。

　　在一小部分乳腺癌(表3、4)的FNAC涂片中，由于上皮细胞核较小，异型性及染色质等呈轻度异常变化；有轻度不规则的排列方式，其周围缺少离散的异型上皮细胞及坏死；或离散的上皮细胞(特别是裸核细胞)异型性不明显；均可导致与有不典型性变化的良性病变鉴别困难，而作出可疑恶性诊断报告或假阴性报告。

　　在少数有不典型性变化的良性病变(表3)的FNAC涂片中，由于细胞(主要为导管上皮细胞)核增大，异型性、染色质及核仁有轻度至中度异常变化，出现规则核分裂象及少量坏死；在排列上呈现以拥挤重叠为主的结构，其周围无良性裸核细胞出现；均可导致与恶性肿瘤鉴别困难，而作出可疑恶性诊断报告。

乳腺肿物FNAC诊断方式的局限性表明，与病理组织学相比，FNAC涂片虽然对上皮细胞分化程度的分析相似，但对病变的组织结构(包括肿瘤的生长方式)和导管肌上皮细胞层完整性的判断存在一定差距。因此在遇见上述两种情况时，建议术中冷冻切片诊断或活检诊断是必要的。

参考文献

1 余小蒙，张绍渤，张长淮，等. 介绍一种新型细针穿刺器. 中华病理学杂志，1996，25：309.

2 余小蒙. 具有持续负压的细针穿刺器. 中国. 实用新型专利证书.ZL 96200118. X. 1997209213.

3 余小蒙，张长淮，黄受方，等. 提高乳腺肿物针吸细胞学诊断正确率措施的探讨. 中华病理学杂志，1997，26：33423361

4 Developed and approved at National Cancer Institude Sponsored Conference1 The uniform approach to breast fine needle aspiration biopsy1 A synopsis 1 Acta Cytol，1996， 40：1120211261

5 Wang HH， Ducatman BS1 Fine needle aspiration of breast1 A probabilistic approach to diagnosis of carcinoma1 Acta Cytol，1998，42： 28522891

6 Giacomini G1 Accuracy in diagnotic cytology1 Acta Cytol， 1981，25：4251

7 阚秀. 乳腺增生症非典型增生及其与乳腺癌的关系. 见:阚秀，主编. 乳腺癌临床病理学. 北京: 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社， 19931 17121721

8 Silverman JF1 Breast1 In： Bibbo M， ed1 Comprehensive cytopathology1 Philadelphia： W1 B1 Sanders， 1991127：76227661

(收稿日期:2001203212)

(本文编辑:霍临明)

（abin重新排版，删除了其中图表。原文见：中华病理学杂志2002 年2 月第31 卷第1 期）