| 图片： | |
|---|---|
| 名称： | |
| 描述： | |
- 2007NCCN临床指南变更分析
2007NCCN临床指南变更分析
霍奇金氏病/淋巴瘤
名称改变
•
原来: ——
目前: 霍奇金淋巴瘤
——- 霍奇金氏病/淋巴瘤
治疗前评估
•
病变定义：淋巴结
淋巴结区域
（注：在NHL中相应为node-bearing areas）
•
取消韦氏环病变
（注：在NHL中仍存在韦氏环定义）
肺一氧化碳弥散量
• 增加：建议有选择的进行肺一氧化碳弥散量监测，例如接受ABVD或BEACOPP的患者
经典型HD
IA，IIA期
非肿块型
• 增加：斗篷野放疗可以作为不能耐受化疗患者的治疗选择
结节性淋巴细胞为主型
•
临床IA 或IIA 期病变，如果采取观察措施：则淋巴结切除是不必要的（unnecessary）
•
临床IB IIB期病变：单纯化疗不再是一个治疗选择
•
在指南中
首次提出挽救化疗方案原则
•
根据二线化疗方案进行选择
NCCN临床指南更新：非霍奇金淋巴瘤
整体变化
• 对于接受含蒽环类药物方案治疗的患者，应进行心脏扫描 (放射性核素
或
心脏彩超)
推荐 PET 改为
首选PET 或Gallum scan （作为PET的替换）
慢淋白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
•
治疗疗程：
由临床决定（个体化）
最常用4-8个周期
慢淋白血病
• 新增加
预后因素
慢淋白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
•
需要监测:
巨细胞病毒（CMV）抗原和治疗
• NCCN：当检测到巨细胞病毒抗原时, 患者应随访，可以考虑抗病毒治疗
•
即使在抗原血症的间期，也应该继续治疗
滤泡性淋巴瘤
• 新分子指标: CD21 和 MIB1(Ki-67)
NCCN建议的相关指标
•
免疫组化
CD5, CD23, CD10, CD43, CD20
bcl-6, Cyclin D1 CD43, kappa/lambda, CD21, MIB1(Ki-67)
•
分子遗传学 : bcl-2 rearrangement
•
细胞遗传学/FISH : t(14;18)
滤泡性淋巴瘤：新治疗选择
• 临床试验应包括新药物，新方案或造血干细胞移植
滤泡性淋巴瘤：预后
• 对治疗决定没有指导意义?
(新版NCCN：这些指标是有意义的预后因素，但对治疗没有指导意义)
滤泡性淋巴瘤：放射免疫治疗
•
放射免疫治疗
• CHOP ±美罗华
继之放射免疫治疗
（强烈推荐对此方案进行前瞻性临床试验研究）
• IE 或 II, HP阴性的患者
可考虑
•
放疗
•
美罗华（新增加）
脾边缘区淋巴瘤
•
对于有脾切除禁忌的患者
• 处理:参考晚期滤泡性淋巴瘤的治疗原则
III 或 IV 期套细胞淋巴瘤
一线方案
•
化疗+美罗华（明确推荐）
• 造血干细胞移植（新增加）
二线方案
•
反应停+美罗华（新增加）
弥漫大B细胞淋巴瘤
•
新指标: MUM1
•
推荐: PET scan（优于Gallium scan）
•
初始治疗: Rituximab+CHOP（一线推荐）
•
明确残留病灶的定义: PET positive
Burkitt‘s 淋巴瘤
•
增加建议: 中枢预防（MTX鞘注）
•
新选择: 所有的化疗方案都可以联合美罗华
淋巴母细胞淋巴瘤
•
增加建议:进行中枢预防（MTX鞘注）
AIDS-相关B细胞淋巴瘤
• 强烈建议（新增加） :
•
美罗华
（如果CD4 count <50）
多发性骨髓瘤（MM），2007.1 NCCN Update
某些术语的改变：如将全身型和冒烟型现在改称为冒烟型（无症状型）及活动性（有症状型）MM；将常规化疗称为诱导治疗。
实验室检查：
1、将FISH检查增加到初始的诊断检查项目中来。
2、和其他肿瘤相似，PET/CT 扫描、BMD及骨髓FACS被新列为在在某些情形下有意义的检查项目。
预后观察：游离轻链、MRI、PET/CT被新列入随访及预后观察检查项目。
治疗：
1、支持高剂量诱导治疗后直接进行自体移植；
2、对于部分缓解及稳定期患者，可在计划内或初次移植六个月内进行二次移植
分期及预后评估：
1、支持传统的Durie-Salmon 分期及最新制定的ISS分期标准。
2、对活动性（有症状型）MM 作了定义，符合以下一个或以上：
A：血钙> 10.5 g/dL
B：肾功能不全，Scr> 2 mg/dL
C: 贫血，Hb< 10 或 2 g < 正常
D：溶骨损害或BMD减低
3、疗效标准，赞同EBMT/ABMTR/IBMTR关于MM的疗效标准的修订（Blade 标准）及International Myeloma Working Group（IMWG）的疗效标准，分别介绍如下：
Blade
CR：
1. 免疫固定电泳检查血、尿M蛋白阴性，持续6周
2.骨髓穿刺标本中浆细胞<5%，如进行了骨髓活检，则活检标本中浆细胞也<5%，如果M蛋白阴性持续了6周，则不需要重复骨髓穿刺。但是对于不分泌型骨髓瘤，则要在6周后重复骨髓检查以确认达到了CR
3.溶骨病变在范围或数量上没有发展（发生压缩性骨折不影响对疗效的判断）
4.软组织浆细胞瘤消失
只有部分指标达到上述要求，其他指标达到PR标准者，归为PR，包括常规电泳阴性，免疫固定电泳阳性者
Near-CR(nCR): 接近CR：
除了免疫固定电泳可检测到Ｍ蛋白外，其他同CR
PR：
1.M蛋白水平下降≥50%，至少持续6周
2.24h尿轻链定量下降≥90%或<200mg，至少持续6周
3.只有对于不分泌型骨髓瘤，要求骨髓穿刺或活检中浆细胞下降≥50%，至少持续6周。
4.软组织浆细胞瘤缩小≥50%（临床或放射学检查）
5.溶骨病变在范围或数量上没有发展（发生压缩性骨折不影响对疗效的判断）
只有部分指标达到上述要求，其他指标达到MR标准者，归为MR。
微小反应（MR）：达到下述全部条件
：
1.血清中M蛋白下降25%~49%，至少持续6周
2.24小时尿轻链定量下降50%~89%，但是仍然大于200mg
3.不分泌骨髓瘤的骨穿或骨髓活检标本中浆细胞下降25%-49%，至少持续6周
4.软组织浆细胞瘤缩小25%~49%（临床或放射学检查）
5.溶骨病变在范围或数量上没有发展（发生压缩性骨折不影响对疗效的判断）
无改变（NC）：
没有达到MR和疾病进展标准者
平台期标准：各项指标稳定（上下变化不超过25%）持续3个月以上
达到CR后复发的标准：以下条件之一
：
1.血清或尿免疫固定电泳或常规电泳中M蛋白又转为阳性，至少一次重复检查确认。不包括寡克隆免疫球蛋白。
2.骨髓穿刺或活检标本中浆细胞≥5%。
3.出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤，或原有的溶骨病变范围增加（发生压缩性骨折不影响对疗效的判断，也不作为出现疾病进展的指标）。
4.出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙>1.5 mg/dl，或2.8 mmol/L）。
没有达到CR的患者疾病进展的标准需至少达到以下条件之一：
1.血清M蛋白增加>25%，同时增加的绝对值必须>5g/L，至少一次重复检查确认
2.24小时尿轻链定量增加>25%，同时增加的绝对值必须大于200mg/24h，至少一次重复检查确认
3.骨髓穿刺或骨髓活检标本中浆细胞数增加>25%，同时增加的绝对值必须大于10%
4.原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大。
5.出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤，（出现压缩性骨折不除外，也不作为疾病进展的指标）。
6.出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙>1.5mg/dl，或2.8 mmol/L）
IMWG
严格CR ，CR标准加：正常游离轻链（FLC）及骨髓瘤细胞经过免疫组化或免疫荧光确定消失。
CR：
1. 免疫固定检查血、尿M蛋白阴性
2. 软组织浆细胞瘤消失以及骨髓浆细胞≤5%（无必要行重复骨髓活检）。
VGPR（very good partial response）：
免疫固定法可检测到血尿M 蛋白，但电泳检测不出；或血M蛋白减少≥90%加24h 尿M蛋白﹤100mg
PR：
1.血清M蛋白下降≥50%，24h尿M蛋白下降≥90%或﹤200mg
2.如血尿M 蛋白检测不到，有关及无关游离轻链水平减少≥50%可成为代替M蛋白的标准
3.如果血尿M 蛋白及血清游离轻链都检测不到，BM浆细胞如基数在30%以上，减少≥50%也可
4.除以上外，软组织浆细胞瘤在基线以上大小减少≥50%也必需符合。
疾病稳定：不符合CR、PR、VGPR及进展期标准
进展期：要求至少满足以下一条（在基线基础增加≥25%）
1.血清M 蛋白增加≥25%，绝对值增加必需≥0.5g/dl
2. 24h尿M蛋白增加≥25%，绝对值增加必需≥200mg
3.游离轻链增加≥25%，绝对值增加必需﹥10mg/dl
4.BM浆细胞≥25%，绝对值增加必需≥10%
5.确定的新溶骨损害或新出现的软组织浆细胞瘤或溶骨损害或软组织浆细胞瘤较前增加
6.出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙>11.5mg/dl）。
临床复发，要求一个或以上：
1. 确定的新溶骨损害或新出现的软组织浆细胞瘤
2. 溶骨损害或软组织浆细胞瘤明确的增加，明确的增加定义：为经过连续测量瘤或损害的直径增加至少50%（1cm）以上。
3. 高钙血症（校正后的血清钙>11.5mg/dl）
4.Hb 减少≥2g/dL
5.Scr 增加≥2mg/dL
CR后复发：
1.免疫固定或电泳再次发现血尿M蛋白
2.BM浆细胞≥5%
3.进展期任一标准
诱导治疗：
1.新增的移植患者用药：
Lenadidomide(Revlimid)/DXM
Bortezomib(Velcade，万珂)/ DXM
•
万珂 1.3 mg/m2 IV on days 1, 4, 8,11
– 21-day treatment cycle, 4 cycles
•
地塞米松
– 40 mg PO days 1-4, 9-12 for cycles 1 and 2
– 40 mg PO days 1-4 for cycles 3 and 4
Bortezomib/ DXM/蒽环类
2.新增的非移植患者用药：
Melphalan（马法兰）/pred (MP)
马法兰/pred/thalidomide（反应停） (MPT)
马法兰/pred/万珂
3.补救治疗：
万珂/ DXM
Revlimid/DXM
Revlimid（单用）
DXM（单用）
注意：
1.单用万珂患者注意预防带状疱疹。
2.当使用反应停或Revlimid/DXM时预防性使用抗凝剂。
3. Revlimid/DXM方案是目前FDA认可的用于已经至少接受1次治疗的MM患者的治疗方案，2个3期临床随即实验（700例患者）已经证实了他的疗效。
胃癌NCCN 2005，2006，2007改变
(注在www.nccn.org中下载的最新版的NCCN发现，胃癌还是2006.2版，并没有更新2007.1版，说明在这一年里，胃癌的治疗进展不多）
1、在决策树GAST-1中从2006年起在检查中，把PET/CT加进去了。同样在GAST3中对于最初给用化疗±RT的病人，治疗结束后检查措施中，也把PET/CT加进去了。说明PET/CT在胃癌的检查地位得到不断提高，这与CRC指引不同，2005年加进去，2006年反而拿掉了。
2、在决决策树GAST-4中，2006年起把化疗方案（化疗方案基于DDP或奥铂或基于5-FU或基于Taxane或基于Irinotecan考虑两个周期）这部分拿掉了，相应的把化疗方案具体化了，多出来一页（胃癌系统治疗原则）
3、胃癌系统治疗原则：
对于已手术根治的胃癌，只有5-FU/CF联合放疗这一方案已进行了III期临床试验（INT0116，结果发表在新英格兰，可以免费下载，如果了解胃癌术后辅助治疗，这篇文章非看不可）。然而，所多单位用各种不同方案用于术后辅助化疗，进行了II期临床试验，因此下面列举了很多方案，只代表各个单位的意见（未达成共识），这些方面并没有显示优于5-FU/CF。
对于转移性胃癌：只有少数几个III期的临床试验开展，试验组方案有：ECF(Epirubicin/cisplatin/5-FU),DCF (Docetaxel/cisplatin/5-FU), and FOLFIRI (即AIO regimen，这里的命名是套用CRC的命名)（Infusional 5-FU/leucovorin/irinotecan).下面列举了很多方案，只代表各个单位的意见，只做到II期临床试验。这些方案因为没有进行III期临床试验，效果可能并不优于DCF或ECF。
还需要强调，到目前为还没有另任一个方案用于晚期胃癌的二线方案。但可以采用下面列举的一线方案，用于二线治疗。
术前化疗：目前尚不推荐。等待更多资料。
术后放化疗（推荐用于局部不能切除的病例）
5-FU/leucovorin (category 1)
5-FU-based(category 3)
Cisplatin-based(category 3)
Taxane-based(category 3)
Irinotecan-based(category 3)
术后放化疗：
5-FU/leucovorin (category 1)
5-FU-based(category 3)
5-FU/cisplatin(category 3)
ECF(category 3)
Irinotecan-based(category 3)
术后单纯化疗：目前尚不推荐。
转移性癌：
5-FU/leucovorin (category 1)
5-FU-based(Capecitabine)(category 3)
Cisplatin-based(category 3)
Oxaliplatin-based (category 3)
Taxane-based (category 3)
Irinotecan-based(category 3)
ECF(category 3)
4、在GAST-4中，支持治疗对于梗阻的病人，把“手术”加进去了。原来是支架，激光，PDT，RT。对于营养支持在原有的肠内营养基础上加“营养咨询”“Nutritional counseling”
5、在GAST-3对于胃癌R0切除术后的病人，原来术后辅助治疗方案为RT 45Gy+5-FU/CF(categroty 1)，2006年改为RT，45-50.4Gy+同步基于5-FU化疗增敏（preferred）+5-FU±CF。
产生这种改变的主要原因，还是INT0116临床试验，因为这个试验的术后治疗设计就是RT，45-50.4Gy+同步基于5-FU化疗增敏（preferred）+5-FU±CF。但我认为，在中国这种措施是无法执行的，最简单的原因是，国内没有几个单位敢对胃（上腹部进行放疗）
6、对于检查的改变。2006年新增PET/CT
7、2006年针对参加制定的成员进行解释
27. McCulloch P, Nita ME, Kazi H, et al. Extended versus limited lymph nodes dissection technique for adenocarcinoma of the stomach. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001964.
31. Jansen EP, Boot H, Verheij M, et al. Optimal locoregional treatment in gastric cancer. J Clin Oncol 2005;23:4509-4517.
32. van de Velde CJ, Peeters KC. The gastric cancer treatment controversy. J Clin Oncol 2003;21:2234-2236.
94. Chen J, Cheong JH, Yun MJ, et al. Improvement in preoperative staging of gastric adenocarcinoma with positron emission tomography. Cancer 2005;103:2383-2390.
-----------------------以上几篇为，影响内容改变的几篇参考文献，有时间好好阅读一下。
乳腺癌2007年
首先声明：基本按照NCCN新版2007.1，最后的Summary of the Breast Cancer Guidelines Updates翻译而来：
一、根据NSABP的STAR试验，指南新增加绝经后小叶原位癌患者使用raloxifene（雷洛昔芬）以减少发生为浸润癌的危险。
二、Footnotes的更新（略）
三、Margin status in DCIS （导管原位癌的切缘状况）
如何界定导管原位癌切缘阴性仍有争议。一般认为切缘大于10mm为阴性，但是这样也许会切除过多的组织，影响术后的美容效果，对于国人的小乳房这点显然值得考虑考虑。小于1mm的切缘认为是不足够的（但是也有研究认为只有小于1mm的切缘的病人术后放疗对于其才有意义）。在1－10mm之间的切缘，切缘距离肿瘤越远那么局部复发的危险就越低。
然而切缘距离肿瘤太近（小于1mm）并不意味着一定要再切除，但是这却是术后对肿瘤所在区域局部加量的指针。
四、关于HER-2的检测问题，几个研究已经表明临床工作中HER2检测中常常出现假阳性和假阴性。在新版的NCCN中对这个问题进行了总结，并且提出了一些建议。（待整理）
五、关于MRI在乳腺癌中的应用。（待整理）
六、外科腋窝分期方面
更倾向用前哨淋巴结的定位和切除来取代第一组/第二组腋窝淋巴结清扫了
七、Footnote的更新（略）
八、更倾向利用前哨淋巴结活检来进行腋窝淋巴结的分期。此处似乎和第6点有相似之处，就是前哨淋巴结的地位增加了，从而也可以看出乳腺癌的外科治疗的确是越做越小了，不仅仅保乳房，而且要保腋窝了。
九、保乳术后放疗方面:
保乳术后接受放疗的相对禁忌症增加了：
年龄小于35岁或BRCA 1/2基因突变的绝经前妇女
1、保乳术后同侧乳腺复发或发生对侧乳腺癌的风险增加。
2、可以考虑预防性双侧乳房切除以减少风险。
也就是对这部分高危的妇女不考虑保乳了。
十、辅助化疗方面：
最近的研究证实了在辅助治疗中对于HER2阳性的病人加上trastuzumab可以增加疗效。指南中详细的列出了几个有代表性的辅助化疗方案。不少术前化疗方案正在研究中。指南认为列为术后辅助治疗的方案同样可以用于术前新辅助治疗。
似乎术前的新辅助治疗慢慢成为热点。
十一、Treatment of recurrence ± hyperthermia was added as a category 3 recommendation.
十二、AIS应用方面：
强调对于卵巢仍有功能的妇女不应该使用AI。对由于治疗导致闭经的的妇女来说进行卵巢功能的评估比较困难，需要定期监测。
总之就是AI的应用应该是绝经后的女性。
因此给出了绝经的定义。感觉与上一版的定义变化不大。
Reasonable criteria for determining menopause include any of the following:
1、双侧卵巢切除
2、年龄大于60岁
3、年龄小于60岁，需要符合一下几点：
闭经大于12个月
没有接受过化疗，tam，toremifene,或是卵巢抑制
并且FSH和雌激素在绝经后范围。
4、年龄小于60岁如果接受了tamoxifen or toremifene,那么要求FSH和血清雌激素水平在绝经后范围。
对于接受了LH-RH类似物的妇女不能认为其绝经了。
对于辅助化疗前仍有月经的妇女，闭经不是绝经的一个可靠的指标，因为尽管不排卵或是闭经，化疗后卵巢仍有功能或是其功能有可能恢复。对于这些治疗所致的闭经妇女，卵巢切除或是测定FSH和雌激素可以保证处于绝经状态如果在内分泌治疗中要使用AI就需要定期监测FSH和雌激素或是切除双侧卵巢，以确保其处于绝经状态。
乳癌2006年NCCN更新小结
1、辅助治疗（BINV-4）
根据受体情况和HER2/neu选择辅助治疗
2、新辅助化疗（BINV-F）
FEC->docetaxel
AC->paclitaxel plus trastuzumab
术前新辅助化疗paclitaxel+trastuzumab->CEF
3、转移性癌（BINV-1）
增加paclitaxel + bevaxizumab
增加albumin-bound paclitaxel（脂质体紫杉醇）
4、新的指引决策树
Cystosarcoma phyllodes叶状囊肉瘤
Paget’s病
妊娠期乳癌
决策树更新
1、在小叶原位癌中，行预防性双侧乳腺切除时考虑加用乳房重建
2、在导管内原位癌中不再考虑行切除活检，而直接根据肿瘤大小（<0.5cm），非中心性，低级别进行选择。
3、在术后辅助治疗中，对于II-IIIA（T3N1M0）期手术+放疗后的治疗，有较大变动。原本只按激素情况进行分层，2006年却是按ER，PR及HER-2/neu来分层。提现了HER-2/neu在治疗选择上的作用。这样分层对治疗结果的影响主要是：①术后ER，PR都是阳性，有淋巴结转移的病人，HER-2/neu过度表达考虑辅助化疗+辅助内分泌治疗+trastuzumab (category 1)；②术后ER，PR都是阴性，有淋巴结转移的病人，HER-2/neu过度表达考虑辅助化疗+trastuzumab (category 1)。另注：上述决策针对的病理类型是：导管癌，非特异性；小叶癌，混合型癌，及化生型癌。而对于预后好的管状癌及胶状癌的决策与2005年没有变动。
4、前哨淋巴结活检：对于满足标准有变动：单中心，及肿瘤临床检查<5cm这两条删除了，只留下继往未作过化疗或内分泌治疗一条。行前哨淋巴结活检的指征放宽了？
5、对于术后辅助化疗方案
2005版是根据淋巴结阳性/阴性来分的，而2006年是根据有无结合TRASTUZUMAB来分的。多出FEC->T（FEC->docetaxel）方案(方案见下）
FEC100 followed by docetaxel
5-Fluorouracil 500 mg/m IV day 1
Epirubicin 100 mg/m IV day 1
Cyclophosphamide 500 mg/m day 1
Cycled every 21 days for 3 cycles.
Followed by
Docetaxel 100 mg/m day 1
Cycled every 21 days for 3 cycles.
结合Trastuzumab的术后辅助化疗方案
AC followed by T chemotherapy with Trastuzumab (方案见下）
Doxorubicin 60 mg/m IV day 1
Cyclophosphamide 600 mg/m IV day 1
Cycled every 21 days for 4 cycles.
Followed by
Paclitaxel 175 mg/m by 3 h IV day 1
Cycled every 21 days for 4 cycles
OR
Paclitaxel 80 mg/m by 1 h IV weekly for 12 wks
With
Trastuzumab 4 mg/kg IV with first dose of paclitaxel
Followed by
Trastuzumab 2 mg/kg IV weekly OR 6 mg/kg every 3 wk to
complete 1 y of treatment
Cardiac monitoring at baseline, 3, 6, and 9 mo.
结合Trastuzumab的新辅助化疗
T（紫杉醇）+ Trastuzumab-> FEC75+ Trastuzumab(方案见下）
Trastuzumab 4 mg/kg IV for one dose beginning just prior to first
dose of paclitaxel
Followed by
Trastuzumab 2 mg/kg IV weekly for 23 wks
Paclitaxel 225 mg/m by 24 h IV infusion every 21 days for 4 cycles
Followed by
5-Fluorouracil 500 mg/m on days 1 and 4
Epirubicin 75 mg/m IV on day 1
Cyclophosphamide 500 mg/m on day 1
Cycled every 21 days for 4 cycles.
6、在复发或转移性乳腺癌推荐化疗方案中多出首选：
Bevacizumab+Paclitaxel(方案见下）
Paclitaxel + bevacizumab
Paclitaxel 90 mg/m by 1 h IV days 1, 8 & 15
Bevacizumab 10 mg/kg IV days 1 & 15
Cycled every 28 days.
参考文献：A single randomized clinical trial documents superior time to progression and survival with the combination of bevacizumab plus paclitaxel compared with paclitaxel alone for first line chemotherapy of metastatic disease.
在导内原位癌的选择中
对于DCIS的治疗有三个可选择治疗措施。2005版中，提及“目前正在进行一系列的前瞻性临床实验，以评估DCIS病理分类系统和治疗的选择。这些研究的观察结果可能导致目前发布的诊疗指南需修改（这段话没了，是不是说明对于DCIS的治疗已经日趋成熟）
一些指导小组成员主张，如果切除标本拍片清楚地显示异常病变（肿块及钙化灶）都位于切除标本内，那么这种标本拍征就是完整切除的充分症据（3类）。在2005年，把它定义为3类证据，认为这种拍片用于完整切除与否证据尚不充足，但在2006年，将此提为2A类证据。
在I-IIB期，IIIA期（T3N1M0）局部治疗中2006年，提及When breast conserving therapy with lumpectomy and radiation therapy is performed, the Panel finds the data inadequate to support the use of partial breast irradiation outside the confines of a high-quality, prospective clinical。
如果化疗前未行前哨淋巴结活检,I或II级淋巴结清扫(category 2a)或在行手术治疗时行前哨淋巴结活检(category 3)(如果前哨淋巴结阳性,行I或II级淋巴结清扫)
术前化疗,NSABP B-27,4周期的AC->D vs AC,DFS无病生活和OS总生期无明显区别,这是2006年新报道的,2005年DFS与OS的结果还未报。
对于术前新辅助化疗方案，新版多出一部，认为对HER2/ neu过表达的乳癌，T->FEC加用trastuzumab,增高病理CR率，从26%升高至65.2% (p=0.016)。参考文献73
对于乳腺切除的放疗，有变动，但也只有文字组织方面的不同，真正变动不大。
淋巴结阳性
三个随机临床试验表明对于乳腺切除腋窝淋巴结清除后发现淋巴结阳性的病人行胸壁区域淋巴结放疗，DFS及OS有优越性。这些临床试验里，除了同侧胸壁行放疗以外，同侧局部淋巴结也行放疗。这些结果与一些其它的临床试验存在矛盾，包括一项由NCCN开展的临床试验（参考文献82），表明乳腺切除后行胸壁和区域淋巴结放疗不能体现出生存优势。指引最后号召对于这些病人行胸壁和区域淋巴结放疗。（总的看来，对于乳腺切除后放疗有更强调的趋势，在2005版中，认为对于术后放疗行胸壁和区域淋巴结放疗是category 1,而行内乳淋巴结放疗是category 3)
对于淋巴结1-3个阳性的病人，指引推荐行胸壁与锁骨上淋巴结区域放疗（category 1)，对于同侧内乳淋巴结区域的放疗尚存争议（category 3。对于淋巴结1-3个阳性的病人，在指引成员之间存在争议，有些认为行胸壁和锁骨上淋巴结放疗应该在乳腺切除后常规给予。然而另外有成员认为并非一定要强制性给用，数据表明生存无优势。这是比较少见的1类证据存在争议。对于淋巴结1-3个阳性，肿块大于5cm的肿瘤，应该行胸壁与锁骨上淋巴结区域放疗（category 1),对于内乳淋巴结放疗（category 3)
而对于同侧内乳淋巴结放疗存在较大分歧，认为内乳放疗没有必要且增加并发症。有些认为乳腺切除后，化疗后内乳放疗有生存优势。因些推荐级别为category 3。
对于4个以淋巴结阳性，局部复发可能性明显增加。乳腺切除后，化疗后行胸壁和区域淋巴结放疗推荐categroy 1。行胸壁预防性放疗明显降低局部复发率。同样对于内乳淋巴结放疗存在较大分歧（category 3) 。
对于淋巴结阴性的病人，放疗与2005版无区别
辅助性全身治疗（变动比较大，表述的格式完全不同）
评估复发或死亡风险和系统治疗的受益
所多因素与乳癌的预后相关。最强的预后因素包括病人的年龄，并发症，肿瘤大小，肿瘤分级，淋巴结阳性个数，HER2/ neu表达水平可能也是独立的预后因素。评价复发率的计算策略，计算机统计模式均已在网上供布（评参考 www.adjuvantonline.com)。10年无病生存率，总生存率可能根据上面提及的几个指标进行统计，但不包括HER2/ neu表达水平。这些工具有助于临床医生比较客观的估计仅行局部治疗后的结果，有助于评价辅助化疗，内分治疗的相对受益。这些估计结果可供医生与病人明确治疗花销与受益，更好选择治疗策略。
随着DNA芯片技术的发展，可通过检测基因表型明确乳癌系统。通过DNA芯片分析可以分为5个主要乳癌亚型：ER+/HER2非过度表达（Luminal A, Luminal B, and Luminal C subtypes)；ER-/HER2非过度表达（Basal subtype)；HER2过度表达(ERBB2 positive)；与正常乳腺组织特性相似的肿瘤(Normal breast-like)。；回顾性研究表明，这个些基因亚型有不同的复发率和生存。一个类似的方式已用于定义更多的基因类型，用于评价预后。
2004与2005年乳腺癌NCCN指引不同地方
1、加入病理评估Pathology Assessment
1.1 在决策树中多出来注解
1.2 在文字部分多出来一个自然段
乳腺部治疗的一个中收问题是对病变范围及镜下特征进行全面了解。对这些情况的了解有助于确定疾病分期，评估癌肿复发的危险，并提供对治疗是否有反应的预测信息（如激素受体状况与HER-2表达情况），这些病理情况在手术切除标本病量检查后获得，并以书写病理报告的形式提供。精确的病理报告只有在手术医师与病理医师互相沟通、并采取一致的，不模糊的标准的情况下才能获得。来自全美及地方的统计资料均显示，多达50%的病理报告漏报了对治疗策略的确定而言是至关重要的某些病理因素，统计学意义明显的漏报包括未报千切缘部位及其肿瘤残留情况，以及组织学分级标准不一。
美国病理学会（CAP）已制订了各种恶性肿瘤病理报告协议标准，以促进对恶性肿瘤标本进行完整而标准的病理报告。CAP对每一部位的恶性病变均提供了相应的病理报告协议标准，包括癌症病例摘要（检查报告记录单）和背景资料描述，这些报告单构成了对病理发现进行摘要式标准报告的基础。报告单可通过病美国病理学家学会网站www.cap.org免费获得。
始终如一的，明确而清楚的以及完整的病理报告是高质量乳腺癌医疗的基石，指导小组支持采用美国病理学家学会病理报告协议标准对所有乳腺标本报告病分析的结果。
2 术前新辅助治疗Preoperative Chemotherapy Guideline
有内容添加，提出ER+加用内分治疗，若没反应，则做出相应方案变更，再化疗3个疗程，再评价。术前治疗更积极了。
3 保乳术后辅助治疗
保乳术后考虑化疗，化疗结束后的放疗。新版的提出有所改变。
4 相对晚期的乳癌术前新辅助化疗，旧版蒽环类Anthracycline-based preoperative chemotherapy。新版改成基于AMD，VP16，紫杉醇或泰素蒂
5 在TREATMENT OF RECURRENCE/STAGE IV中，若ER、PR+，先前没有抗雌激素治疗，或停用超过1年的，采用非甾体芳香化酶抑制剂改为芳香化酶抑制剂，去掉了前面的定语。绝经前的病人，旧版为抗雌激素±LHRH，新版改为卵巢消融或功能抑制+激素治疗如绝经后，也可只选抗激素治疗。
6 腋窝淋巴结的手术 SURGICAL AXILLARY STAGING - STAGE I, IIA, AND IIB
注解多出来两条：
6.1对于临床上诊断时有淋巴结阳性的，若病人要行淋巴结清扫的，术前建议B超引导下FNA或空心针穿刺。
6.2 前哨淋巴结定位时，可以在肿块旁，乳晕下或皮下注射，但只有在肿块旁注射才能显示内乳淋巴结情况。
7 辅助内分泌治疗，多出来了一个决策树，以前是一段话。重中之重还是芳香化酶抑制的应用。足以说明内分泌治疗是最近进展最快的。
8 二线内分泌治疗有较大改动。
9 多出绝经的标准
目前乳腺癌临床试验对绝经的定义各式各样，绝经一般是指月经永久性中止，也用于描述乳腺癌处理中卵巢雌激素合成明显而恒定地减少，合理的绝经定义包括下列任何一条：
1、继往做过双卵巢切除术。
2、年龄≥60岁。
3、年龄＜60岁，停经12月或以上，未做化疗，未服他莫昔芬、托瑞米芬或行卵巢功能抑制治疗，FSH及雌二醇在绝经后范围内。
4、年龄＜60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平在绝经后范围内。
不可能把服用LH-RH激动剂或抑制剂归于绝经状态。对于绝经前化疗患者，停经并不是绝经的可靠指征。
10 多出对年龄大于70岁的早期乳癌的治疗决策，认为做保乳可选择，只需内分泌治疗，无需放疗。
最近从组间临床试验CALGB/RTOG/ECOG，主要针对诊断是年龄大于70的早期乳癌患者。这些T期，ER阳性的乳癌，被随机分成两组，一组接受乳腺放疗+TAM治疗5年，另一组只接受TAM。局部复发率放疗组为1%，而TAM单独组为4%。生存率、无病生存（DFS）无显著差异。当前版本的指引对于年龄大于70岁，临床检查淋巴结阴性，ER阳性的患者，决策上可采取：保乳手术（病理切缘阴性）+TAM或芳香化酶抑制剂，而不给予放疗。（TAM category1,芳香化酶抑制剂 category2)。相似的结果还在另外一个临床试验得到验证。参考文献41
11 早期乳癌保乳手术，证据被提升为category 1A（原来是2A）,前哨淋巴结检查证据被提为category 2A（原来是2B）
12 前哨淋巴结活检的对象，有所变动。原版：临床腋窝淋巴结阴性，原发肿瘤最大直径小于5cm，以前没有进行过乳腺大的手术切除（>6cm)、术前没有进行化疗或内分泌治疗。新版：腋窝淋巴结阴性，或临床可疑而FNA或空心针穿刺为阴性，原发肿瘤最大直径小于5cm。
13 腋窝淋巴结不清扫或不放疗可能增加同侧腋窝淋巴结复发。
14 术前新辅助治疗，加了内泌治疗。
几个随机临床试验评价绝经后ER阳性妇女，术前内分泌治疗。这些临床试验对反应率和保乳率进行比较，术前内分泌治疗方案分别为TAM，阿那曲唑，阿那曲唑+TAM，来曲唑。这些实验一致表明，单用阿那曲唑或来曲唑可有更高的保乳率和反应率。基于这些临床试验，指引对于绝经后妇女术前新辅助治疗，加了使用芳香化酶抑制内分泌治疗这个选择。
15 术后放疗
肿瘤最大径超过5cm或外科切缘阳性的全乳腺切除病人，局部复发风险很高，有必要进行乳腺切除术后胸壁放疗（级别 2A），加锁骨上淋巴结放疗（级别 2B）和内乳淋巴结放疗（级别 3）。
设野范围有扩大的意思。以前是：肿瘤最大径超过5cm或外科切缘阳性的全乳腺切除病人，局部复发风险很高，有必要进行乳腺切除术后胸壁放疗，必要时加锁骨上淋巴结放疗。
16 辅助内分泌治疗
对于ER阳性或不明的患者，采用内分泌治疗每年复发风险下降47%，死亡率下降26%（明确给出了这组数据，以前版本没有）。TAM治疗激素受体阳性病人，受益不管年龄，绝经与否，淋巴结阳性于否，或是否给予化疗。几个临床试验认为芳香化酶抑制剂可用于一线内分泌治疗：1、直接单用芳香化酶抑制剂5年；2、在TAM使用2-3年后序贯给用芳香化酶抑制剂，完成5年内分泌治疗疗程；3、TAM使用4.5-6年后,再加用芳香化酶抑制剂5年。芳香化酶抑制剂对有卵巢功能的妇女没有活性。
ATAC试验表明对于绝经后，激素受体阳性的妇女，术后辅助内分泌治疗，阿那曲唑优于TAM或TAM与阿那曲唑联合。中位随访47个月，9366名绝经后早期乳癌入组ATAC试验，阿拉曲唑组的复发率比三苯氧胺低（风险比0.83，95%CI 0.76-0.96,P=0.015），在激素受体阳性乳腺癌亚组中，效果更好（风险比0.78，95%CI 0.65-0.93,P=0.007）。回顾性评价ATAC资料认为，对于其它受体类型而言ER+、PR-型乳腺癌，阿那曲唑可获得更多的受益。进一步的随访，允许更好地了解药物毒副作用和对生存率的影响。（ATAC旧版也提及了，但提法有些变动，这与随访时限有关，这个试验还没有最终结题，期待中）
两个临床试验研究序贯给用TAM与三代芳香化酶抑剂。ITA随机试验，426名绝经后乳癌妇女入组，TAM给用2-3年后，分为两组：继续给用TAM，另一组换用阿拉曲唑，完成5年内分泌治疗。阿拉曲唑组的复发率比三苯氧胺低（风险比0.18，95%CI 0.02-1.57,P=0.07）。IES随机试验，4742名绝经后乳癌妇女入组，TAM给用2-3年后分成两组，继续给用TAM，另一组换用依那曲唑，完成5年内分泌治疗。中位随访30.6个月，结果表明序贯给用依那曲唑组的无病生存率优于延用TAM组（风险比0.64，95%CI 0.56-0.82,P<0.001），总生存无明显区别（风险比0.88，95%CI 0.67-1.16,P<0.37）。与ATAC试验一样，ER+，PR-型乳癌DFS受益比其它受体类型更多（风险比0.58，95%CI 0.38-0 .90,P not stated）。
MA17临床试验，5187名激素受体阳性，绝经后、早期乳癌妇女入组，均已完成4.5-6年TAM治疗。中位随访2.4年，结果表明加用来那曲唑降低复发或对侧乳癌发生（风险比0.57，95%CI 0.43-0 .75,P =0.00008）。无生存率的区别。
对于这些芳香化酶抑制临床试验设计方案与受试人群不同，不能直接比较这些试验结果。这些试验一致认为三代芳香化酶抑制对于绝经后妇女，受体阳性的乳癌无论是最初给用，还是序贯给用，或加用效果都优于单独给用TAM。因此目前版本的指引，对绝经后乳癌内分泌治疗做出相应的修改，早期乳癌充许三代芳香化酶抑制最初给用，序贯给用，或加用（若先前已经TAM治疗了5年）。指引推荐特定的芳香化酶抑制对于特定分期乳癌优于TAM单独给用。对于绝经后乳癌单独给用TAM5年只适用于患者拒绝或禁忌给用芳香化酶抑制。芳香化酶抑制对有卵巢功能的患者无活性，绝经前妇女，不能给用芳香化酶抑制，除非进行严格设计的临床试验。
17 监控与随访
随着内分泌治疗的研究的深入，多出来一段：
绝经前妇女卵巢功能抑制（ovarian failure），secondary to(二线）辅助化疗，绝经后妇女接受芳香化酶抑制剂治疗增加骨质减少和骨质疏松症的风险，骨折风险增加。指引建议在随访过程注意骨骼的一般情况（bone health)。
18 对于全身转移，说到Bisphosphonates双磷酸盐类化合物时（Bisphosphonates are given in addition to chemotherapy or endocrine therapy.）把may去掉了，更加肯定其在骨转移中治疗地位。在溶骨性乳癌转移中Zoledronic（唑来）可能优于pamidronate（帕米）。
肾癌 2007
1.检查部分的推荐内容有所修正。腹部/盆腔CT可以不用增强。胸部X线和胸部CT改为胸部影像学检查。MRI明确为腹部MRI。另外加了一条，当怀疑为移行细胞癌时，进行尿液脱落细胞学和输尿管镜检查。
2.对于I、II、III期患者的推荐初始治疗不变。手术切除应按照后附的手术原则进行。
3.胸部X线检查从随访推荐内容中删除，加入了胸部CT和腹部CT。
4.在IV期患者的治疗部分，“有手术切除可能的原发灶且体力状态评分良好”改为“有手术切除可能的原发灶伴多发转移灶”。
5.在由于内科或外科原因不能手术切除的复发或IV期患者中，IFN和低剂量IL-2作为病理以透明细胞癌为主的患者的一线治疗选择已删除。
6.二线治疗改为后续治疗，索拉非尼和sunitinib的推荐类别明确为细胞因子治疗之后为1类，酪氨酸激酶抑制剂治疗之后为2B类。
7.在后附的手术原则中，对某些单侧性小肿瘤的患者的肿瘤大小规定已删除。另加了一条，对于无法手术的患者可以选择观察或新出现的能量消融技术。
结肠癌NCCN 2005-2006（2005-V3、2006-V2）
1、决策树1（COL-1）：
息肉恶变——2005无蒂息肉恶变只有pTis并且单一标本、完整切除、边缘阴性才无需进一步处理，否则均要行结肠切除术；2006放宽了这一标准，有蒂和无蒂息肉恶变采取相同的处理原则，只要单一标本、完整切除并且具有较好的病理特征就不需进一步手术处理。并且2006明确指出pTis不具有转移的可能性。
2、决策树2（COL-2）：
诊断中与2005相比2006提到了PET,但指出不是常规检查手段。
3、决策树3（COL-3）：
T3 N0 M0（低危险因素）的术后治疗——2005为纳入临床试验或观察；2006增加了卡培他滨或5-FU/亚叶酸钙或5-FU/亚叶酸钙/奥沙利铂化疗（2B），其术后处理原则与高风险的T3 N0 M0以及T4 N0 M0相同。
4、决策树4（COL-4）：
T4N1-2M0的术后治疗——2005包括了化疗+放疗；2006去掉了放疗（与T1-3 N1-2 M0治疗原则相同）。
5、决策树5（COL-5）：
可以或证实有转移的病例（AnyT AnyN M1）——对于存在可切除性的M1病例200 5术前检查包括强化螺旋CT、强化MRI、腹腔镜探查、血管造影和PET；2006仅保留了PET和强化MRI。
6、决策树6（COL-6）：
同时性肝转移——A、对于可切除的肝脏病变的治疗，2006年增加了新辅助化疗（FOLFIRI或FOLFOX+贝伐单抗）后切除肝脏病变（2B）。
7、决策树8（COL-8）：
对于腹腔/腹膜有转移的肠梗阻患者，2006增加了支架治疗。
8、PRINCIPLES OF PATHOLOGIC REVIEW（COL-A）
—— 2006版新增部分
主要内容如下：
（1）内镜下切除恶性息肉
恶性息肉定义为病变穿透粘膜肌层，侵犯粘膜下层；原位癌不再被认为是恶性息肉。
组织学特征良好指1-2级、无血管和淋巴管侵犯、切除边缘阴性。
组织学特征不良指3-4级、或有血管和淋巴管侵犯、或切缘阳性。
（2）病理学分期
病理报告需报告下列参数——癌症分级、侵犯深度、淋巴结评估总数和阳性数、近端和远端及腹膜边缘状况。
（3）淋巴结评估
至少检查12个淋巴结；顶端淋巴结指结扎的血管末端[fo
霍奇金氏病/淋巴瘤
名称改变
•
原来: ——
目前: 霍奇金淋巴瘤
——- 霍奇金氏病/淋巴瘤
治疗前评估
•
病变定义：淋巴结
淋巴结区域
（注：在NHL中相应为node-bearing areas）
•
取消韦氏环病变
（注：在NHL中仍存在韦氏环定义）
肺一氧化碳弥散量
• 增加：建议有选择的进行肺一氧化碳弥散量监测，例如接受ABVD或BEACOPP的患者
经典型HD
IA，IIA期
非肿块型
• 增加：斗篷野放疗可以作为不能耐受化疗患者的治疗选择
结节性淋巴细胞为主型
•
临床IA 或IIA 期病变，如果采取观察措施：则淋巴结切除是不必要的（unnecessary）
•
临床IB IIB期病变：单纯化疗不再是一个治疗选择
•
在指南中
首次提出挽救化疗方案原则
•
根据二线化疗方案进行选择
NCCN临床指南更新：非霍奇金淋巴瘤
整体变化
• 对于接受含蒽环类药物方案治疗的患者，应进行心脏扫描 (放射性核素
或
心脏彩超)
推荐 PET 改为
首选PET 或Gallum scan （作为PET的替换）
慢淋白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
•
治疗疗程：
由临床决定（个体化）
最常用4-8个周期
慢淋白血病
• 新增加
预后因素
慢淋白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
•
需要监测:
巨细胞病毒（CMV）抗原和治疗
• NCCN：当检测到巨细胞病毒抗原时, 患者应随访，可以考虑抗病毒治疗
•
即使在抗原血症的间期，也应该继续治疗
滤泡性淋巴瘤
• 新分子指标: CD21 和 MIB1(Ki-67)
NCCN建议的相关指标
•
免疫组化
CD5, CD23, CD10, CD43, CD20
bcl-6, Cyclin D1 CD43, kappa/lambda, CD21, MIB1(Ki-67)
•
分子遗传学 : bcl-2 rearrangement
•
细胞遗传学/FISH : t(14;18)
滤泡性淋巴瘤：新治疗选择
• 临床试验应包括新药物，新方案或造血干细胞移植
滤泡性淋巴瘤：预后
• 对治疗决定没有指导意义?
(新版NCCN：这些指标是有意义的预后因素，但对治疗没有指导意义)
滤泡性淋巴瘤：放射免疫治疗
•
放射免疫治疗
• CHOP ±美罗华
继之放射免疫治疗
（强烈推荐对此方案进行前瞻性临床试验研究）
• IE 或 II, HP阴性的患者
可考虑
•
放疗
•
美罗华（新增加）
脾边缘区淋巴瘤
•
对于有脾切除禁忌的患者
• 处理:参考晚期滤泡性淋巴瘤的治疗原则
III 或 IV 期套细胞淋巴瘤
一线方案
•
化疗+美罗华（明确推荐）
• 造血干细胞移植（新增加）
二线方案
•
反应停+美罗华（新增加）
弥漫大B细胞淋巴瘤
•
新指标: MUM1
•
推荐: PET scan（优于Gallium scan）
•
初始治疗: Rituximab+CHOP（一线推荐）
•
明确残留病灶的定义: PET positive
Burkitt‘s 淋巴瘤
•
增加建议: 中枢预防（MTX鞘注）
•
新选择: 所有的化疗方案都可以联合美罗华
淋巴母细胞淋巴瘤
•
增加建议:进行中枢预防（MTX鞘注）
AIDS-相关B细胞淋巴瘤
• 强烈建议（新增加） :
•
美罗华
（如果CD4 count <50）
多发性骨髓瘤（MM），2007.1 NCCN Update
某些术语的改变：如将全身型和冒烟型现在改称为冒烟型（无症状型）及活动性（有症状型）MM；将常规化疗称为诱导治疗。
实验室检查：
1、将FISH检查增加到初始的诊断检查项目中来。
2、和其他肿瘤相似，PET/CT 扫描、BMD及骨髓FACS被新列为在在某些情形下有意义的检查项目。
预后观察：游离轻链、MRI、PET/CT被新列入随访及预后观察检查项目。
治疗：
1、支持高剂量诱导治疗后直接进行自体移植；
2、对于部分缓解及稳定期患者，可在计划内或初次移植六个月内进行二次移植
分期及预后评估：
1、支持传统的Durie-Salmon 分期及最新制定的ISS分期标准。
2、对活动性（有症状型）MM 作了定义，符合以下一个或以上：
A：血钙> 10.5 g/dL
B：肾功能不全，Scr> 2 mg/dL
C: 贫血，Hb< 10 或 2 g < 正常
D：溶骨损害或BMD减低
3、疗效标准，赞同EBMT/ABMTR/IBMTR关于MM的疗效标准的修订（Blade 标准）及International Myeloma Working Group（IMWG）的疗效标准，分别介绍如下：
Blade
CR：
1. 免疫固定电泳检查血、尿M蛋白阴性，持续6周
2.骨髓穿刺标本中浆细胞<5%，如进行了骨髓活检，则活检标本中浆细胞也<5%，如果M蛋白阴性持续了6周，则不需要重复骨髓穿刺。但是对于不分泌型骨髓瘤，则要在6周后重复骨髓检查以确认达到了CR
3.溶骨病变在范围或数量上没有发展（发生压缩性骨折不影响对疗效的判断）
4.软组织浆细胞瘤消失
只有部分指标达到上述要求，其他指标达到PR标准者，归为PR，包括常规电泳阴性，免疫固定电泳阳性者
Near-CR(nCR): 接近CR：
除了免疫固定电泳可检测到Ｍ蛋白外，其他同CR
PR：
1.M蛋白水平下降≥50%，至少持续6周
2.24h尿轻链定量下降≥90%或<200mg，至少持续6周
3.只有对于不分泌型骨髓瘤，要求骨髓穿刺或活检中浆细胞下降≥50%，至少持续6周。
4.软组织浆细胞瘤缩小≥50%（临床或放射学检查）
5.溶骨病变在范围或数量上没有发展（发生压缩性骨折不影响对疗效的判断）
只有部分指标达到上述要求，其他指标达到MR标准者，归为MR。
微小反应（MR）：达到下述全部条件
：
1.血清中M蛋白下降25%~49%，至少持续6周
2.24小时尿轻链定量下降50%~89%，但是仍然大于200mg
3.不分泌骨髓瘤的骨穿或骨髓活检标本中浆细胞下降25%-49%，至少持续6周
4.软组织浆细胞瘤缩小25%~49%（临床或放射学检查）
5.溶骨病变在范围或数量上没有发展（发生压缩性骨折不影响对疗效的判断）
无改变（NC）：
没有达到MR和疾病进展标准者
平台期标准：各项指标稳定（上下变化不超过25%）持续3个月以上
达到CR后复发的标准：以下条件之一
：
1.血清或尿免疫固定电泳或常规电泳中M蛋白又转为阳性，至少一次重复检查确认。不包括寡克隆免疫球蛋白。
2.骨髓穿刺或活检标本中浆细胞≥5%。
3.出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤，或原有的溶骨病变范围增加（发生压缩性骨折不影响对疗效的判断，也不作为出现疾病进展的指标）。
4.出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙>1.5 mg/dl，或2.8 mmol/L）。
没有达到CR的患者疾病进展的标准需至少达到以下条件之一：
1.血清M蛋白增加>25%，同时增加的绝对值必须>5g/L，至少一次重复检查确认
2.24小时尿轻链定量增加>25%，同时增加的绝对值必须大于200mg/24h，至少一次重复检查确认
3.骨髓穿刺或骨髓活检标本中浆细胞数增加>25%，同时增加的绝对值必须大于10%
4.原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大。
5.出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤，（出现压缩性骨折不除外，也不作为疾病进展的指标）。
6.出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙>1.5mg/dl，或2.8 mmol/L）
IMWG
严格CR ，CR标准加：正常游离轻链（FLC）及骨髓瘤细胞经过免疫组化或免疫荧光确定消失。
CR：
1. 免疫固定检查血、尿M蛋白阴性
2. 软组织浆细胞瘤消失以及骨髓浆细胞≤5%（无必要行重复骨髓活检）。
VGPR（very good partial response）：
免疫固定法可检测到血尿M 蛋白，但电泳检测不出；或血M蛋白减少≥90%加24h 尿M蛋白﹤100mg
PR：
1.血清M蛋白下降≥50%，24h尿M蛋白下降≥90%或﹤200mg
2.如血尿M 蛋白检测不到，有关及无关游离轻链水平减少≥50%可成为代替M蛋白的标准
3.如果血尿M 蛋白及血清游离轻链都检测不到，BM浆细胞如基数在30%以上，减少≥50%也可
4.除以上外，软组织浆细胞瘤在基线以上大小减少≥50%也必需符合。
疾病稳定：不符合CR、PR、VGPR及进展期标准
进展期：要求至少满足以下一条（在基线基础增加≥25%）
1.血清M 蛋白增加≥25%，绝对值增加必需≥0.5g/dl
2. 24h尿M蛋白增加≥25%，绝对值增加必需≥200mg
3.游离轻链增加≥25%，绝对值增加必需﹥10mg/dl
4.BM浆细胞≥25%，绝对值增加必需≥10%
5.确定的新溶骨损害或新出现的软组织浆细胞瘤或溶骨损害或软组织浆细胞瘤较前增加
6.出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙>11.5mg/dl）。
临床复发，要求一个或以上：
1. 确定的新溶骨损害或新出现的软组织浆细胞瘤
2. 溶骨损害或软组织浆细胞瘤明确的增加，明确的增加定义：为经过连续测量瘤或损害的直径增加至少50%（1cm）以上。
3. 高钙血症（校正后的血清钙>11.5mg/dl）
4.Hb 减少≥2g/dL
5.Scr 增加≥2mg/dL
CR后复发：
1.免疫固定或电泳再次发现血尿M蛋白
2.BM浆细胞≥5%
3.进展期任一标准
诱导治疗：
1.新增的移植患者用药：
Lenadidomide(Revlimid)/DXM
Bortezomib(Velcade，万珂)/ DXM
•
万珂 1.3 mg/m2 IV on days 1, 4, 8,11
– 21-day treatment cycle, 4 cycles
•
地塞米松
– 40 mg PO days 1-4, 9-12 for cycles 1 and 2
– 40 mg PO days 1-4 for cycles 3 and 4
Bortezomib/ DXM/蒽环类
2.新增的非移植患者用药：
Melphalan（马法兰）/pred (MP)
马法兰/pred/thalidomide（反应停） (MPT)
马法兰/pred/万珂
3.补救治疗：
万珂/ DXM
Revlimid/DXM
Revlimid（单用）
DXM（单用）
注意：
1.单用万珂患者注意预防带状疱疹。
2.当使用反应停或Revlimid/DXM时预防性使用抗凝剂。
3. Revlimid/DXM方案是目前FDA认可的用于已经至少接受1次治疗的MM患者的治疗方案，2个3期临床随即实验（700例患者）已经证实了他的疗效。
胃癌NCCN 2005，2006，2007改变
(注在www.nccn.org中下载的最新版的NCCN发现，胃癌还是2006.2版，并没有更新2007.1版，说明在这一年里，胃癌的治疗进展不多）
1、在决策树GAST-1中从2006年起在检查中，把PET/CT加进去了。同样在GAST3中对于最初给用化疗±RT的病人，治疗结束后检查措施中，也把PET/CT加进去了。说明PET/CT在胃癌的检查地位得到不断提高，这与CRC指引不同，2005年加进去，2006年反而拿掉了。
2、在决决策树GAST-4中，2006年起把化疗方案（化疗方案基于DDP或奥铂或基于5-FU或基于Taxane或基于Irinotecan考虑两个周期）这部分拿掉了，相应的把化疗方案具体化了，多出来一页（胃癌系统治疗原则）
3、胃癌系统治疗原则：
对于已手术根治的胃癌，只有5-FU/CF联合放疗这一方案已进行了III期临床试验（INT0116，结果发表在新英格兰，可以免费下载，如果了解胃癌术后辅助治疗，这篇文章非看不可）。然而，所多单位用各种不同方案用于术后辅助化疗，进行了II期临床试验，因此下面列举了很多方案，只代表各个单位的意见（未达成共识），这些方面并没有显示优于5-FU/CF。
对于转移性胃癌：只有少数几个III期的临床试验开展，试验组方案有：ECF(Epirubicin/cisplatin/5-FU),DCF (Docetaxel/cisplatin/5-FU), and FOLFIRI (即AIO regimen，这里的命名是套用CRC的命名)（Infusional 5-FU/leucovorin/irinotecan).下面列举了很多方案，只代表各个单位的意见，只做到II期临床试验。这些方案因为没有进行III期临床试验，效果可能并不优于DCF或ECF。
还需要强调，到目前为还没有另任一个方案用于晚期胃癌的二线方案。但可以采用下面列举的一线方案，用于二线治疗。
术前化疗：目前尚不推荐。等待更多资料。
术后放化疗（推荐用于局部不能切除的病例）
5-FU/leucovorin (category 1)
5-FU-based(category 3)
Cisplatin-based(category 3)
Taxane-based(category 3)
Irinotecan-based(category 3)
术后放化疗：
5-FU/leucovorin (category 1)
5-FU-based(category 3)
5-FU/cisplatin(category 3)
ECF(category 3)
Irinotecan-based(category 3)
术后单纯化疗：目前尚不推荐。
转移性癌：
5-FU/leucovorin (category 1)
5-FU-based(Capecitabine)(category 3)
Cisplatin-based(category 3)
Oxaliplatin-based (category 3)
Taxane-based (category 3)
Irinotecan-based(category 3)
ECF(category 3)
4、在GAST-4中，支持治疗对于梗阻的病人，把“手术”加进去了。原来是支架，激光，PDT，RT。对于营养支持在原有的肠内营养基础上加“营养咨询”“Nutritional counseling”
5、在GAST-3对于胃癌R0切除术后的病人，原来术后辅助治疗方案为RT 45Gy+5-FU/CF(categroty 1)，2006年改为RT，45-50.4Gy+同步基于5-FU化疗增敏（preferred）+5-FU±CF。
产生这种改变的主要原因，还是INT0116临床试验，因为这个试验的术后治疗设计就是RT，45-50.4Gy+同步基于5-FU化疗增敏（preferred）+5-FU±CF。但我认为，在中国这种措施是无法执行的，最简单的原因是，国内没有几个单位敢对胃（上腹部进行放疗）
6、对于检查的改变。2006年新增PET/CT
7、2006年针对参加制定的成员进行解释
27. McCulloch P, Nita ME, Kazi H, et al. Extended versus limited lymph nodes dissection technique for adenocarcinoma of the stomach. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001964.
31. Jansen EP, Boot H, Verheij M, et al. Optimal locoregional treatment in gastric cancer. J Clin Oncol 2005;23:4509-4517.
32. van de Velde CJ, Peeters KC. The gastric cancer treatment controversy. J Clin Oncol 2003;21:2234-2236.
94. Chen J, Cheong JH, Yun MJ, et al. Improvement in preoperative staging of gastric adenocarcinoma with positron emission tomography. Cancer 2005;103:2383-2390.
-----------------------以上几篇为，影响内容改变的几篇参考文献，有时间好好阅读一下。
乳腺癌2007年
首先声明：基本按照NCCN新版2007.1，最后的Summary of the Breast Cancer Guidelines Updates翻译而来：
一、根据NSABP的STAR试验，指南新增加绝经后小叶原位癌患者使用raloxifene（雷洛昔芬）以减少发生为浸润癌的危险。
二、Footnotes的更新（略）
三、Margin status in DCIS （导管原位癌的切缘状况）
如何界定导管原位癌切缘阴性仍有争议。一般认为切缘大于10mm为阴性，但是这样也许会切除过多的组织，影响术后的美容效果，对于国人的小乳房这点显然值得考虑考虑。小于1mm的切缘认为是不足够的（但是也有研究认为只有小于1mm的切缘的病人术后放疗对于其才有意义）。在1－10mm之间的切缘，切缘距离肿瘤越远那么局部复发的危险就越低。
然而切缘距离肿瘤太近（小于1mm）并不意味着一定要再切除，但是这却是术后对肿瘤所在区域局部加量的指针。
四、关于HER-2的检测问题，几个研究已经表明临床工作中HER2检测中常常出现假阳性和假阴性。在新版的NCCN中对这个问题进行了总结，并且提出了一些建议。（待整理）
五、关于MRI在乳腺癌中的应用。（待整理）
六、外科腋窝分期方面
更倾向用前哨淋巴结的定位和切除来取代第一组/第二组腋窝淋巴结清扫了
七、Footnote的更新（略）
八、更倾向利用前哨淋巴结活检来进行腋窝淋巴结的分期。此处似乎和第6点有相似之处，就是前哨淋巴结的地位增加了，从而也可以看出乳腺癌的外科治疗的确是越做越小了，不仅仅保乳房，而且要保腋窝了。
九、保乳术后放疗方面:
保乳术后接受放疗的相对禁忌症增加了：
年龄小于35岁或BRCA 1/2基因突变的绝经前妇女
1、保乳术后同侧乳腺复发或发生对侧乳腺癌的风险增加。
2、可以考虑预防性双侧乳房切除以减少风险。
也就是对这部分高危的妇女不考虑保乳了。
十、辅助化疗方面：
最近的研究证实了在辅助治疗中对于HER2阳性的病人加上trastuzumab可以增加疗效。指南中详细的列出了几个有代表性的辅助化疗方案。不少术前化疗方案正在研究中。指南认为列为术后辅助治疗的方案同样可以用于术前新辅助治疗。
似乎术前的新辅助治疗慢慢成为热点。
十一、Treatment of recurrence ± hyperthermia was added as a category 3 recommendation.
十二、AIS应用方面：
强调对于卵巢仍有功能的妇女不应该使用AI。对由于治疗导致闭经的的妇女来说进行卵巢功能的评估比较困难，需要定期监测。
总之就是AI的应用应该是绝经后的女性。
因此给出了绝经的定义。感觉与上一版的定义变化不大。
Reasonable criteria for determining menopause include any of the following:
1、双侧卵巢切除
2、年龄大于60岁
3、年龄小于60岁，需要符合一下几点：
闭经大于12个月
没有接受过化疗，tam，toremifene,或是卵巢抑制
并且FSH和雌激素在绝经后范围。
4、年龄小于60岁如果接受了tamoxifen or toremifene,那么要求FSH和血清雌激素水平在绝经后范围。
对于接受了LH-RH类似物的妇女不能认为其绝经了。
对于辅助化疗前仍有月经的妇女，闭经不是绝经的一个可靠的指标，因为尽管不排卵或是闭经，化疗后卵巢仍有功能或是其功能有可能恢复。对于这些治疗所致的闭经妇女，卵巢切除或是测定FSH和雌激素可以保证处于绝经状态如果在内分泌治疗中要使用AI就需要定期监测FSH和雌激素或是切除双侧卵巢，以确保其处于绝经状态。
乳癌2006年NCCN更新小结
1、辅助治疗（BINV-4）
根据受体情况和HER2/neu选择辅助治疗
2、新辅助化疗（BINV-F）
FEC->docetaxel
AC->paclitaxel plus trastuzumab
术前新辅助化疗paclitaxel+trastuzumab->CEF
3、转移性癌（BINV-1）
增加paclitaxel + bevaxizumab
增加albumin-bound paclitaxel（脂质体紫杉醇）
4、新的指引决策树
Cystosarcoma phyllodes叶状囊肉瘤
Paget’s病
妊娠期乳癌
决策树更新
1、在小叶原位癌中，行预防性双侧乳腺切除时考虑加用乳房重建
2、在导管内原位癌中不再考虑行切除活检，而直接根据肿瘤大小（<0.5cm），非中心性，低级别进行选择。
3、在术后辅助治疗中，对于II-IIIA（T3N1M0）期手术+放疗后的治疗，有较大变动。原本只按激素情况进行分层，2006年却是按ER，PR及HER-2/neu来分层。提现了HER-2/neu在治疗选择上的作用。这样分层对治疗结果的影响主要是：①术后ER，PR都是阳性，有淋巴结转移的病人，HER-2/neu过度表达考虑辅助化疗+辅助内分泌治疗+trastuzumab (category 1)；②术后ER，PR都是阴性，有淋巴结转移的病人，HER-2/neu过度表达考虑辅助化疗+trastuzumab (category 1)。另注：上述决策针对的病理类型是：导管癌，非特异性；小叶癌，混合型癌，及化生型癌。而对于预后好的管状癌及胶状癌的决策与2005年没有变动。
4、前哨淋巴结活检：对于满足标准有变动：单中心，及肿瘤临床检查<5cm这两条删除了，只留下继往未作过化疗或内分泌治疗一条。行前哨淋巴结活检的指征放宽了？
5、对于术后辅助化疗方案
2005版是根据淋巴结阳性/阴性来分的，而2006年是根据有无结合TRASTUZUMAB来分的。多出FEC->T（FEC->docetaxel）方案(方案见下）
FEC100 followed by docetaxel
5-Fluorouracil 500 mg/m IV day 1
Epirubicin 100 mg/m IV day 1
Cyclophosphamide 500 mg/m day 1
Cycled every 21 days for 3 cycles.
Followed by
Docetaxel 100 mg/m day 1
Cycled every 21 days for 3 cycles.
结合Trastuzumab的术后辅助化疗方案
AC followed by T chemotherapy with Trastuzumab (方案见下）
Doxorubicin 60 mg/m IV day 1
Cyclophosphamide 600 mg/m IV day 1
Cycled every 21 days for 4 cycles.
Followed by
Paclitaxel 175 mg/m by 3 h IV day 1
Cycled every 21 days for 4 cycles
OR
Paclitaxel 80 mg/m by 1 h IV weekly for 12 wks
With
Trastuzumab 4 mg/kg IV with first dose of paclitaxel
Followed by
Trastuzumab 2 mg/kg IV weekly OR 6 mg/kg every 3 wk to
complete 1 y of treatment
Cardiac monitoring at baseline, 3, 6, and 9 mo.
结合Trastuzumab的新辅助化疗
T（紫杉醇）+ Trastuzumab-> FEC75+ Trastuzumab(方案见下）
Trastuzumab 4 mg/kg IV for one dose beginning just prior to first
dose of paclitaxel
Followed by
Trastuzumab 2 mg/kg IV weekly for 23 wks
Paclitaxel 225 mg/m by 24 h IV infusion every 21 days for 4 cycles
Followed by
5-Fluorouracil 500 mg/m on days 1 and 4
Epirubicin 75 mg/m IV on day 1
Cyclophosphamide 500 mg/m on day 1
Cycled every 21 days for 4 cycles.
6、在复发或转移性乳腺癌推荐化疗方案中多出首选：
Bevacizumab+Paclitaxel(方案见下）
Paclitaxel + bevacizumab
Paclitaxel 90 mg/m by 1 h IV days 1, 8 & 15
Bevacizumab 10 mg/kg IV days 1 & 15
Cycled every 28 days.
参考文献：A single randomized clinical trial documents superior time to progression and survival with the combination of bevacizumab plus paclitaxel compared with paclitaxel alone for first line chemotherapy of metastatic disease.
在导内原位癌的选择中
对于DCIS的治疗有三个可选择治疗措施。2005版中，提及“目前正在进行一系列的前瞻性临床实验，以评估DCIS病理分类系统和治疗的选择。这些研究的观察结果可能导致目前发布的诊疗指南需修改（这段话没了，是不是说明对于DCIS的治疗已经日趋成熟）
一些指导小组成员主张，如果切除标本拍片清楚地显示异常病变（肿块及钙化灶）都位于切除标本内，那么这种标本拍征就是完整切除的充分症据（3类）。在2005年，把它定义为3类证据，认为这种拍片用于完整切除与否证据尚不充足，但在2006年，将此提为2A类证据。
在I-IIB期，IIIA期（T3N1M0）局部治疗中2006年，提及When breast conserving therapy with lumpectomy and radiation therapy is performed, the Panel finds the data inadequate to support the use of partial breast irradiation outside the confines of a high-quality, prospective clinical。
如果化疗前未行前哨淋巴结活检,I或II级淋巴结清扫(category 2a)或在行手术治疗时行前哨淋巴结活检(category 3)(如果前哨淋巴结阳性,行I或II级淋巴结清扫)
术前化疗,NSABP B-27,4周期的AC->D vs AC,DFS无病生活和OS总生期无明显区别,这是2006年新报道的,2005年DFS与OS的结果还未报。
对于术前新辅助化疗方案，新版多出一部，认为对HER2/ neu过表达的乳癌，T->FEC加用trastuzumab,增高病理CR率，从26%升高至65.2% (p=0.016)。参考文献73
对于乳腺切除的放疗，有变动，但也只有文字组织方面的不同，真正变动不大。
淋巴结阳性
三个随机临床试验表明对于乳腺切除腋窝淋巴结清除后发现淋巴结阳性的病人行胸壁区域淋巴结放疗，DFS及OS有优越性。这些临床试验里，除了同侧胸壁行放疗以外，同侧局部淋巴结也行放疗。这些结果与一些其它的临床试验存在矛盾，包括一项由NCCN开展的临床试验（参考文献82），表明乳腺切除后行胸壁和区域淋巴结放疗不能体现出生存优势。指引最后号召对于这些病人行胸壁和区域淋巴结放疗。（总的看来，对于乳腺切除后放疗有更强调的趋势，在2005版中，认为对于术后放疗行胸壁和区域淋巴结放疗是category 1,而行内乳淋巴结放疗是category 3)
对于淋巴结1-3个阳性的病人，指引推荐行胸壁与锁骨上淋巴结区域放疗（category 1)，对于同侧内乳淋巴结区域的放疗尚存争议（category 3。对于淋巴结1-3个阳性的病人，在指引成员之间存在争议，有些认为行胸壁和锁骨上淋巴结放疗应该在乳腺切除后常规给予。然而另外有成员认为并非一定要强制性给用，数据表明生存无优势。这是比较少见的1类证据存在争议。对于淋巴结1-3个阳性，肿块大于5cm的肿瘤，应该行胸壁与锁骨上淋巴结区域放疗（category 1),对于内乳淋巴结放疗（category 3)
而对于同侧内乳淋巴结放疗存在较大分歧，认为内乳放疗没有必要且增加并发症。有些认为乳腺切除后，化疗后内乳放疗有生存优势。因些推荐级别为category 3。
对于4个以淋巴结阳性，局部复发可能性明显增加。乳腺切除后，化疗后行胸壁和区域淋巴结放疗推荐categroy 1。行胸壁预防性放疗明显降低局部复发率。同样对于内乳淋巴结放疗存在较大分歧（category 3) 。
对于淋巴结阴性的病人，放疗与2005版无区别
辅助性全身治疗（变动比较大，表述的格式完全不同）
评估复发或死亡风险和系统治疗的受益
所多因素与乳癌的预后相关。最强的预后因素包括病人的年龄，并发症，肿瘤大小，肿瘤分级，淋巴结阳性个数，HER2/ neu表达水平可能也是独立的预后因素。评价复发率的计算策略，计算机统计模式均已在网上供布（评参考 www.adjuvantonline.com)。10年无病生存率，总生存率可能根据上面提及的几个指标进行统计，但不包括HER2/ neu表达水平。这些工具有助于临床医生比较客观的估计仅行局部治疗后的结果，有助于评价辅助化疗，内分治疗的相对受益。这些估计结果可供医生与病人明确治疗花销与受益，更好选择治疗策略。
随着DNA芯片技术的发展，可通过检测基因表型明确乳癌系统。通过DNA芯片分析可以分为5个主要乳癌亚型：ER+/HER2非过度表达（Luminal A, Luminal B, and Luminal C subtypes)；ER-/HER2非过度表达（Basal subtype)；HER2过度表达(ERBB2 positive)；与正常乳腺组织特性相似的肿瘤(Normal breast-like)。；回顾性研究表明，这个些基因亚型有不同的复发率和生存。一个类似的方式已用于定义更多的基因类型，用于评价预后。
2004与2005年乳腺癌NCCN指引不同地方
1、加入病理评估Pathology Assessment
1.1 在决策树中多出来注解
1.2 在文字部分多出来一个自然段
乳腺部治疗的一个中收问题是对病变范围及镜下特征进行全面了解。对这些情况的了解有助于确定疾病分期，评估癌肿复发的危险，并提供对治疗是否有反应的预测信息（如激素受体状况与HER-2表达情况），这些病理情况在手术切除标本病量检查后获得，并以书写病理报告的形式提供。精确的病理报告只有在手术医师与病理医师互相沟通、并采取一致的，不模糊的标准的情况下才能获得。来自全美及地方的统计资料均显示，多达50%的病理报告漏报了对治疗策略的确定而言是至关重要的某些病理因素，统计学意义明显的漏报包括未报千切缘部位及其肿瘤残留情况，以及组织学分级标准不一。
美国病理学会（CAP）已制订了各种恶性肿瘤病理报告协议标准，以促进对恶性肿瘤标本进行完整而标准的病理报告。CAP对每一部位的恶性病变均提供了相应的病理报告协议标准，包括癌症病例摘要（检查报告记录单）和背景资料描述，这些报告单构成了对病理发现进行摘要式标准报告的基础。报告单可通过病美国病理学家学会网站www.cap.org免费获得。
始终如一的，明确而清楚的以及完整的病理报告是高质量乳腺癌医疗的基石，指导小组支持采用美国病理学家学会病理报告协议标准对所有乳腺标本报告病分析的结果。
2 术前新辅助治疗Preoperative Chemotherapy Guideline
有内容添加，提出ER+加用内分治疗，若没反应，则做出相应方案变更，再化疗3个疗程，再评价。术前治疗更积极了。
3 保乳术后辅助治疗
保乳术后考虑化疗，化疗结束后的放疗。新版的提出有所改变。
4 相对晚期的乳癌术前新辅助化疗，旧版蒽环类Anthracycline-based preoperative chemotherapy。新版改成基于AMD，VP16，紫杉醇或泰素蒂
5 在TREATMENT OF RECURRENCE/STAGE IV中，若ER、PR+，先前没有抗雌激素治疗，或停用超过1年的，采用非甾体芳香化酶抑制剂改为芳香化酶抑制剂，去掉了前面的定语。绝经前的病人，旧版为抗雌激素±LHRH，新版改为卵巢消融或功能抑制+激素治疗如绝经后，也可只选抗激素治疗。
6 腋窝淋巴结的手术 SURGICAL AXILLARY STAGING - STAGE I, IIA, AND IIB
注解多出来两条：
6.1对于临床上诊断时有淋巴结阳性的，若病人要行淋巴结清扫的，术前建议B超引导下FNA或空心针穿刺。
6.2 前哨淋巴结定位时，可以在肿块旁，乳晕下或皮下注射，但只有在肿块旁注射才能显示内乳淋巴结情况。
7 辅助内分泌治疗，多出来了一个决策树，以前是一段话。重中之重还是芳香化酶抑制的应用。足以说明内分泌治疗是最近进展最快的。
8 二线内分泌治疗有较大改动。
9 多出绝经的标准
目前乳腺癌临床试验对绝经的定义各式各样，绝经一般是指月经永久性中止，也用于描述乳腺癌处理中卵巢雌激素合成明显而恒定地减少，合理的绝经定义包括下列任何一条：
1、继往做过双卵巢切除术。
2、年龄≥60岁。
3、年龄＜60岁，停经12月或以上，未做化疗，未服他莫昔芬、托瑞米芬或行卵巢功能抑制治疗，FSH及雌二醇在绝经后范围内。
4、年龄＜60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平在绝经后范围内。
不可能把服用LH-RH激动剂或抑制剂归于绝经状态。对于绝经前化疗患者，停经并不是绝经的可靠指征。
10 多出对年龄大于70岁的早期乳癌的治疗决策，认为做保乳可选择，只需内分泌治疗，无需放疗。
最近从组间临床试验CALGB/RTOG/ECOG，主要针对诊断是年龄大于70的早期乳癌患者。这些T期，ER阳性的乳癌，被随机分成两组，一组接受乳腺放疗+TAM治疗5年，另一组只接受TAM。局部复发率放疗组为1%，而TAM单独组为4%。生存率、无病生存（DFS）无显著差异。当前版本的指引对于年龄大于70岁，临床检查淋巴结阴性，ER阳性的患者，决策上可采取：保乳手术（病理切缘阴性）+TAM或芳香化酶抑制剂，而不给予放疗。（TAM category1,芳香化酶抑制剂 category2)。相似的结果还在另外一个临床试验得到验证。参考文献41
11 早期乳癌保乳手术，证据被提升为category 1A（原来是2A）,前哨淋巴结检查证据被提为category 2A（原来是2B）
12 前哨淋巴结活检的对象，有所变动。原版：临床腋窝淋巴结阴性，原发肿瘤最大直径小于5cm，以前没有进行过乳腺大的手术切除（>6cm)、术前没有进行化疗或内分泌治疗。新版：腋窝淋巴结阴性，或临床可疑而FNA或空心针穿刺为阴性，原发肿瘤最大直径小于5cm。
13 腋窝淋巴结不清扫或不放疗可能增加同侧腋窝淋巴结复发。
14 术前新辅助治疗，加了内泌治疗。
几个随机临床试验评价绝经后ER阳性妇女，术前内分泌治疗。这些临床试验对反应率和保乳率进行比较，术前内分泌治疗方案分别为TAM，阿那曲唑，阿那曲唑+TAM，来曲唑。这些实验一致表明，单用阿那曲唑或来曲唑可有更高的保乳率和反应率。基于这些临床试验，指引对于绝经后妇女术前新辅助治疗，加了使用芳香化酶抑制内分泌治疗这个选择。
15 术后放疗
肿瘤最大径超过5cm或外科切缘阳性的全乳腺切除病人，局部复发风险很高，有必要进行乳腺切除术后胸壁放疗（级别 2A），加锁骨上淋巴结放疗（级别 2B）和内乳淋巴结放疗（级别 3）。
设野范围有扩大的意思。以前是：肿瘤最大径超过5cm或外科切缘阳性的全乳腺切除病人，局部复发风险很高，有必要进行乳腺切除术后胸壁放疗，必要时加锁骨上淋巴结放疗。
16 辅助内分泌治疗
对于ER阳性或不明的患者，采用内分泌治疗每年复发风险下降47%，死亡率下降26%（明确给出了这组数据，以前版本没有）。TAM治疗激素受体阳性病人，受益不管年龄，绝经与否，淋巴结阳性于否，或是否给予化疗。几个临床试验认为芳香化酶抑制剂可用于一线内分泌治疗：1、直接单用芳香化酶抑制剂5年；2、在TAM使用2-3年后序贯给用芳香化酶抑制剂，完成5年内分泌治疗疗程；3、TAM使用4.5-6年后,再加用芳香化酶抑制剂5年。芳香化酶抑制剂对有卵巢功能的妇女没有活性。
ATAC试验表明对于绝经后，激素受体阳性的妇女，术后辅助内分泌治疗，阿那曲唑优于TAM或TAM与阿那曲唑联合。中位随访47个月，9366名绝经后早期乳癌入组ATAC试验，阿拉曲唑组的复发率比三苯氧胺低（风险比0.83，95%CI 0.76-0.96,P=0.015），在激素受体阳性乳腺癌亚组中，效果更好（风险比0.78，95%CI 0.65-0.93,P=0.007）。回顾性评价ATAC资料认为，对于其它受体类型而言ER+、PR-型乳腺癌，阿那曲唑可获得更多的受益。进一步的随访，允许更好地了解药物毒副作用和对生存率的影响。（ATAC旧版也提及了，但提法有些变动，这与随访时限有关，这个试验还没有最终结题，期待中）
两个临床试验研究序贯给用TAM与三代芳香化酶抑剂。ITA随机试验，426名绝经后乳癌妇女入组，TAM给用2-3年后，分为两组：继续给用TAM，另一组换用阿拉曲唑，完成5年内分泌治疗。阿拉曲唑组的复发率比三苯氧胺低（风险比0.18，95%CI 0.02-1.57,P=0.07）。IES随机试验，4742名绝经后乳癌妇女入组，TAM给用2-3年后分成两组，继续给用TAM，另一组换用依那曲唑，完成5年内分泌治疗。中位随访30.6个月，结果表明序贯给用依那曲唑组的无病生存率优于延用TAM组（风险比0.64，95%CI 0.56-0.82,P<0.001），总生存无明显区别（风险比0.88，95%CI 0.67-1.16,P<0.37）。与ATAC试验一样，ER+，PR-型乳癌DFS受益比其它受体类型更多（风险比0.58，95%CI 0.38-0 .90,P not stated）。
MA17临床试验，5187名激素受体阳性，绝经后、早期乳癌妇女入组，均已完成4.5-6年TAM治疗。中位随访2.4年，结果表明加用来那曲唑降低复发或对侧乳癌发生（风险比0.57，95%CI 0.43-0 .75,P =0.00008）。无生存率的区别。
对于这些芳香化酶抑制临床试验设计方案与受试人群不同，不能直接比较这些试验结果。这些试验一致认为三代芳香化酶抑制对于绝经后妇女，受体阳性的乳癌无论是最初给用，还是序贯给用，或加用效果都优于单独给用TAM。因此目前版本的指引，对绝经后乳癌内分泌治疗做出相应的修改，早期乳癌充许三代芳香化酶抑制最初给用，序贯给用，或加用（若先前已经TAM治疗了5年）。指引推荐特定的芳香化酶抑制对于特定分期乳癌优于TAM单独给用。对于绝经后乳癌单独给用TAM5年只适用于患者拒绝或禁忌给用芳香化酶抑制。芳香化酶抑制对有卵巢功能的患者无活性，绝经前妇女，不能给用芳香化酶抑制，除非进行严格设计的临床试验。
17 监控与随访
随着内分泌治疗的研究的深入，多出来一段：
绝经前妇女卵巢功能抑制（ovarian failure），secondary to(二线）辅助化疗，绝经后妇女接受芳香化酶抑制剂治疗增加骨质减少和骨质疏松症的风险，骨折风险增加。指引建议在随访过程注意骨骼的一般情况（bone health)。
18 对于全身转移，说到Bisphosphonates双磷酸盐类化合物时（Bisphosphonates are given in addition to chemotherapy or endocrine therapy.）把may去掉了，更加肯定其在骨转移中治疗地位。在溶骨性乳癌转移中Zoledronic（唑来）可能优于pamidronate（帕米）。
肾癌 2007
1.检查部分的推荐内容有所修正。腹部/盆腔CT可以不用增强。胸部X线和胸部CT改为胸部影像学检查。MRI明确为腹部MRI。另外加了一条，当怀疑为移行细胞癌时，进行尿液脱落细胞学和输尿管镜检查。
2.对于I、II、III期患者的推荐初始治疗不变。手术切除应按照后附的手术原则进行。
3.胸部X线检查从随访推荐内容中删除，加入了胸部CT和腹部CT。
4.在IV期患者的治疗部分，“有手术切除可能的原发灶且体力状态评分良好”改为“有手术切除可能的原发灶伴多发转移灶”。
5.在由于内科或外科原因不能手术切除的复发或IV期患者中，IFN和低剂量IL-2作为病理以透明细胞癌为主的患者的一线治疗选择已删除。
6.二线治疗改为后续治疗，索拉非尼和sunitinib的推荐类别明确为细胞因子治疗之后为1类，酪氨酸激酶抑制剂治疗之后为2B类。
7.在后附的手术原则中，对某些单侧性小肿瘤的患者的肿瘤大小规定已删除。另加了一条，对于无法手术的患者可以选择观察或新出现的能量消融技术。
结肠癌NCCN 2005-2006（2005-V3、2006-V2）
1、决策树1（COL-1）：
息肉恶变——2005无蒂息肉恶变只有pTis并且单一标本、完整切除、边缘阴性才无需进一步处理，否则均要行结肠切除术；2006放宽了这一标准，有蒂和无蒂息肉恶变采取相同的处理原则，只要单一标本、完整切除并且具有较好的病理特征就不需进一步手术处理。并且2006明确指出pTis不具有转移的可能性。
2、决策树2（COL-2）：
诊断中与2005相比2006提到了PET,但指出不是常规检查手段。
3、决策树3（COL-3）：
T3 N0 M0（低危险因素）的术后治疗——2005为纳入临床试验或观察；2006增加了卡培他滨或5-FU/亚叶酸钙或5-FU/亚叶酸钙/奥沙利铂化疗（2B），其术后处理原则与高风险的T3 N0 M0以及T4 N0 M0相同。
4、决策树4（COL-4）：
T4N1-2M0的术后治疗——2005包括了化疗+放疗；2006去掉了放疗（与T1-3 N1-2 M0治疗原则相同）。
5、决策树5（COL-5）：
可以或证实有转移的病例（AnyT AnyN M1）——对于存在可切除性的M1病例200 5术前检查包括强化螺旋CT、强化MRI、腹腔镜探查、血管造影和PET；2006仅保留了PET和强化MRI。
6、决策树6（COL-6）：
同时性肝转移——A、对于可切除的肝脏病变的治疗，2006年增加了新辅助化疗（FOLFIRI或FOLFOX+贝伐单抗）后切除肝脏病变（2B）。
7、决策树8（COL-8）：
对于腹腔/腹膜有转移的肠梗阻患者，2006增加了支架治疗。
8、PRINCIPLES OF PATHOLOGIC REVIEW（COL-A）
—— 2006版新增部分
主要内容如下：
（1）内镜下切除恶性息肉
恶性息肉定义为病变穿透粘膜肌层，侵犯粘膜下层；原位癌不再被认为是恶性息肉。
组织学特征良好指1-2级、无血管和淋巴管侵犯、切除边缘阴性。
组织学特征不良指3-4级、或有血管和淋巴管侵犯、或切缘阳性。
（2）病理学分期
病理报告需报告下列参数——癌症分级、侵犯深度、淋巴结评估总数和阳性数、近端和远端及腹膜边缘状况。
（3）淋巴结评估
至少检查12个淋巴结；顶端淋巴结指结扎的血管末端[fo
标签：
×参考诊断
