第八部分 相关并发症防治 一、急性并发症及其处理 （一）感染 推荐意见44：与血液透析比较，HDF不增加感染风险（A1a）；但推荐在HDF治疗时必须使用超纯透析液，治疗过程中严格无菌操作，以减少感染风险（D5）。 714例维持性血液透析患者的多中心、前瞻性、随机对照试验（CONTRAST研究）中，平均3.03年随访期间，低通量血液透析与on-line HDF组间感染事件发生率无明显差异［3］。782例维持性血液透析患者的多中心、前瞻性、随机对照试验（TURKISH研究）中，平均随访22.7个月期间，on-line HDF组和高通量血液透析组间患者感染相关死亡率无明显差别［4］。405例维持性血液透析患者的随机对照试验中，3年随访结果显示，血液透析患者的C反应蛋白和IL-6浓度升高，而HDF患者保持稳定；调整基线变量后2组间的变化率存在显著差异（C反应蛋白差异20%/年，IL-6差异16%/年），提示与血液透析相比，使用超纯透析液的长期HDF可随时间推移降低炎症水平［27］。906例维持性血液透析患者多中心、开放标签、随机对照试验结果显示，与继续进行血液透析患者比较，接受on-line HDF患者的感染相关死亡率降低55%（HR=0.45，95%CI：0.21~0.96）［5］。 HDF患者的感染主要原因包括：血管通路感染、上下机无菌操作以及置换液和透析液的生物污染等。因此，应建议定期监测透析液、置换液的细菌和内毒素，定期更换内毒素过滤器；监测血管通路状态，HDF治疗过程中严格无菌操作，以减少感染风险。 推荐意见45：对于HDF治疗中或治疗后出现发热的患者，建议同时做血液、血管通路、置换液和透析液的细菌培养，检测置换液和透析液内毒素；如确诊感染应给予抗感染治疗。（D5） 对于在HDF治疗中和治疗后出现发热且其他原因不能解释的患者，应同时做血液、血管通路、置换液和透析液的细菌培养，并检测置换液和透析液内毒素；明确感染病因，并立即给予抗感染治疗。 （二）体外循环凝血 寻找体外循环发生凝血的原因是预防再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。HDF治疗时发生体外循环凝血的常见原因包括以下几方面。 1. 后稀释HDF超滤率过高：大部分HDF治疗采用后稀释HDF。后稀释HDF时如果超滤率过高会导致血滤器/透析器的血液室中血细胞比容和血清蛋白浓度显著增加，引起血液黏度和跨膜压升高，导致蛋白质沉积在膜表面，降低膜对液体和溶质的通透性；这些因素将超滤速率限制在血液流速的30%左右［86］。 2. 血流速度过慢：血流速度过慢或血流中断时凝血的可能性增加。因此，使用HDF时需建立可靠的血管通路，保证足够的血流量。 3. 抗凝剂用量不足：HDF需要的抗凝剂用量往往高于HD，后稀释on-line HDF患者的抗凝药剂量（普通肝素或低分子量肝素）比血液透析患者高10%~20%［87］。13例维持性HDF患者随机交叉试验证实，最有效的低分子肝素使用方式是在透析管路出口注射低分子量肝素［76］。 4. 其他：①血液黏滞度增加：存在血红蛋白过高、冷球蛋白血症、单克隆丙种球蛋白血症等高黏滞状态；②透析中输注血液、血制品或脂肪乳剂；③透析血管通路再循环过大；④各种原因引起动静脉壶气泡增多、液面过高。 推荐意见46：HDF治疗时应避免后稀释输注超滤率过高、血流速度过慢，合理选择和应用抗凝剂。（D5） 避免后稀释输注超滤率过高、避免血液速度过慢、及时调整抗凝剂剂量是预防HDF治疗时凝血的关键。其他预防方法包括：治疗前全面评估患者凝血状态，选择合适的抗凝剂及其剂量；加强透析中凝血状况的监测，及时调整抗凝剂剂量；尽可能避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等引起体外循环凝血的危险因素。 推荐意见47：发生轻度凝血可以追加抗凝剂用量，调高血流速度；发生重度凝血需立即回血，更换透析器/滤器和管路。（D5） 发生轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中应严密监测患者体外循环凝血情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器/滤器和透析管路。 发生重度凝血常需立即回血。如因凝血程度重而不能回血，则建议直接丢弃透析管路和透析器/滤器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。 （三）肌肉痉挛 推荐意见48：接受HDF治疗患者应纠正低钙血症等电解质紊乱，避免HDF治疗过程中超滤率过快，预防低血压，防治肌肉痉挛；对于反复发生肌肉痉挛的患者，建议使用1.5 mmol/L钙浓度或短期使用高钙（1.75 mmol/L）透析液。（D5） HDF治疗过程中血清离子钙下降幅度较大，是发生肌肉痉挛最常见的原因。HDF治疗过程中，第1个小时离子钙下降幅度较大，因此对潜在的低钙血症的耐受性较差［88］，故肌肉痉挛多见于每次治疗的中后期。其他常见原因包括低钾血症、低镁血症、透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等。 因此，对于低钙血症患者HDF治疗过程中应避免起始超滤率过快，建议采用1.5 mmol/L钙浓度或短期使用高钙（1.75 mmol/L）透析液；并注意防治低钾血症、低钠血症、低镁血症，有效控制贫血和低蛋白血症；调整降压药物使用，预防透析相关低血压或肌肉痉挛的发生。 （四）透析器反应 HDF治疗时使用血滤器或高通量透析器，其透析器反应临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和 B型反应。我国透析器反应发生率约2.11%［89］。 1. A型透析器反应 推荐意见49：发生A型透析器反应，应立即紧急处理，并寻找原因，采取预防措施避免再次发生。（D5） A型透析器反应主要发病机制为快速的变态反应；常于透析开始后5 min内发生，少数迟至透析开始后30 min，发生率<5次/10 000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。 （1）紧急处理：①立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液；②给予抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素治疗；③如出现呼吸循环障碍，立即给予心脏呼吸支持治疗。 （2）明确病因：主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）应用者，也易出现A型反应。 （3）预防措施：①透析前充分冲洗透析器和血路管；②选用蒸汽或γ射线消毒透析器和血路管；③复用透析器；④对于高危人群可于透析前应用抗组胺药物，并停用ACEI类药物。 2. B型透析器反应 推荐意见50：发生B型透析器反应，应首先排除心血管疾病，并寻找诱因，对症治疗，采取预防措施避免再次发生。（D5） B型反应发病机制多认为是补体激活所致，与使用新的血滤器/透析器和（或）生物相容性差的血滤器/透析器相关。常于透析开始后20~60 min出现，其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。 （1）明确病因：HDF治疗过程中出现胸痛和背痛，首先应排除心血管疾病（如心绞痛、心包炎等），然后再考虑B型透析器反应，并寻找可能的诱因。 （2）处理：B型透析器反应多较轻，给予鼻导管吸氧及对症处理即可，常无需终止HDF治疗。 （3）预防：复用透析器或选择生物相容性好的血滤器/透析器可预防部分B型透析器反应。 二、耗损综合征 推荐意见51：建议对接受HDF治疗的患者每3~6个月进行营养状态评估，并加强营养治疗。（D5） （一）病因 HDF时使用血滤器或高通量透析器，可引起白蛋白丢失，并增加可溶性维生素、微量元素和小分子多肽等物质的丢失。但是，HDF营养状况方面的数据有限且结论不一致［90］。虽然随机试验显示HDF不会影响白蛋白水平和体重［4, 5，27］，但可引起标准化蛋白分解代谢率增加［5］。 （二）营养状态评估与监测 1. 营养状态评估：（1）临床调查：病史、体格检查、社会心理调查等；（2）饮食评估：传统采用三日饮食记录法，记录每日摄入食物种类和量；（3）人体测量：包括无水肿体重、体质指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围、人体成分测定等；（4）生化指标：包括血清白蛋白、透析前后的尿素氮、前白蛋白、转铁蛋白、血脂，有条件时可测定胰岛素样生长因子-1；（5）主观综合性评估：应用主观综合营养评估（SGA）及营养不良炎症评分法（MIS）进行评价。 2. 营养状态监测：建议每3~6个月1次评估患者的营养状态。 3. 营养治疗：目前关于HDF耗损综合征治疗的证据有限，参考2020年美国国家肾脏基金会肾病预后质量倡议（KDOQI）指南［91］、改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南［92］、中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南［93］，建议HDF患者蛋白质摄入量为1.0~1.2 g·kg-1·d-1。国内5个随机对照试验273例终末期肾病患者的系统综述和荟萃分析结果显示，低蛋白质饮食并补充复方α酮酸制剂0.12 g·kg-1·d-1可以改善患者营养状态［94］。 三、并发症防治的医疗质量控制 推荐意见52：建议HDF相关并发症防治按以下指标进行质量控制。（D5） 1. HDF治疗过程中急性并发症发生率：单位时间内，发生急性并发症（感染、体外循环凝血、肌肉痉挛及血滤器/透析器反应等）的HDF治疗患者占接受HDF治疗患者的比例。 2. HDF患者营养状态评估完成率：每3~6个月完成营养状态评估HDF患者占接受HDF治疗患者比例。