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由新冠病毒联想到的宫颈筛查

詹静 离线

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楼主 发表于 2020-02-29 18:20|举报|关注(0)
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2020年的春节注定是令人难忘的春节,希望阴霾尽快散去,还我美丽清晰的河山。这次疫情都是新冠病毒这个罪魁祸首,及早检测新冠病毒成为筛查诊断新冠肺炎的重要手段。但前线传来的消息有些不如人意,已经可疑的患者多次检测才能显示阳性,甚至阴性和阳性切换出现,使临床处理带来不少困难,确实让人着急。

 

呆在家里每天刷屏,科普了不少知识,由此及彼想到宫颈筛查何尝不是如此,宫颈癌也是病毒导致,就是人类乳头瘤病毒(HPV),HPV检测也同样存在检测阳性和阴性结果难以与临床吻合的情况,莫非是病毒检测过程的共性。

 

新冠病毒和HPV病毒都是通过病毒核酸检测而不是病毒病原体的培养化验。检测关系下面几个环节:(1)病程问题;(2)样品采集方法和部位;(3)核酸检测的扩增技术;(4)检测的阈值;(5)检测仪器的稳定性,甚至更多的其他环节。

 

对疾病筛查的任何一种检测方法的评价,都离不开敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值这几个评价指标:

敏感度:从健康人群中检测发现病人的能力,敏感度越高检测出病人的可能性越大,敏感度越高漏诊率就越低。

特异度:判断无病者的能力,越高则误诊的比例越低,检测结果更准确。

阳性预测值:在检测出的阳性例数中真正有病的比例,反映阳性者患病的可能性。

阴性预测值:检测中阴性非病患的比例,反映该试验排除非病患者的能力。

 

取样部位和方法及病程阶段:

 

新冠病毒感染入侵下呼吸道感染繁殖,病程早期在咽喉部可能取不到足够病毒样品,到了中期咳嗽痰液中取样的阳性检出率可以增加,可靠的办法是肺泡灌洗液取样,但这需要支气管镜属于有创检查不可能作为常规筛查,粪便中检测核酸阳性提示病毒可能有从肠道粘膜细胞入侵的可能,或从下呼吸道经由血液途径到胃肠道。所以通过咽拭子检测新冠病毒可能需要多次取样才显示阳性,取样部位和病程发展不同阶段影响检测结果。

宫颈癌筛查HPV检测同样道理,由医生在宫颈内取样和患者自己取样其结果有所差异,虽然其差异度在可接受范围。另一方面,取样医生手法中刷子旋转和力度、宫颈是否变形、患者处于一过性感染期还是持续感染期也将影响结果。

 

病毒核酸检测:

 

新冠病毒采用核酸检测是PCR方法,通过两对引物扩增技术,对实验室要求颇高,其检验阈值的决定和判断都需要严格复核才能发出报告,假如样品中病毒RNA量很少就会阴性,检测必须由具有检验资质的人员在具有资质的实验室内操作,所以难以在所有医院进行检测化验。

宫颈HPV检测技术更加丰富,主要有两大类:(1)非扩增类技术包括杂交捕获和酶切信号法;(2)扩增技术包括RNA恒温扩增和DNA扩增的PCR技术,PCR技术主要通过提取核酸,基因扩增和检测三个步骤,检测方法包括膜杂交法、基因芯片法、反向点杂交法、流式荧光杂交法、导流杂交法、荧光定量法等。在诸多检测方法中其质控的稳定性,检测的敏感度和检测阈值的界定都存在一定的变数,虽然目前国内可供使用的HPV检测试剂达近百种,如何选择仍然需要药监局监管审核,可见核酸检测是一个需要很严谨看待的问题。

 

疾病的认定诊断:

 

冠状病毒是新冠肺炎的病因,肺部发生病变出现异常影像表现是病毒的果,但检测病毒核酸存在诸多技术问题,虽然核酸检测已经由药监局审核认定,但毕竟疾病来势汹汹,检测试剂的研发应用还是需要进一步完善和探讨,患者有临床症状而检测结果阴性时难以支持诊断需要漫长等待,以至于一线医生采用CT来作为疾病认定确诊的方法,在诊断指南也因为这些原因在不断修改完善以适应临床。

对于核酸检测和肺部CT两种方法的评定其实就是敏感度和特异度、阳性预测值和阴性预测值的问题,任何一种方法的采纳都是基于两者的平衡,世界上没有一种东西是同时具有敏感度和特异度都100%的。唯有通过增加多次核酸检测并结合肺CT检查,临床医生就需要在临床中全面衡量利弊得失进行选择,临床观察和科研一样都不能少。

目前治疗新冠肺炎不是杀灭病毒,缺乏杀灭病毒的药,治疗主要是改善病毒感染造成的肺部呼吸道症状,通过提高自身的免疫对抗病毒所造成的伤害。

 

宫颈病变的筛查治疗也同样的道理,宫颈细胞学、高危型HPV检测和阴道镜,它们的敏感度、特异度不尽相同且受不同因素影响,HPV是宫颈癌的因,细胞学和病理学表现是感染后的果,检测因还是检查果,其相得益彰,HPV敏感度高,但特异度不如细胞学,HPV敏感度高但也许只是一过性感染,或者病灶还处于极微小隐匿阶段,需要结合细胞学和阴道镜加以寻找辨认活检才能病理确诊。临床医生必须动用智慧,全面分析评估患者临床情况才能对其捕猎,切不可看见HPV阳性就草木皆兵,更没有必要去大量动用所谓抗病毒治疗,病毒是没有专门特效药的,重要的是搞清楚是否存在真正的病变,病变到底在哪里,在宫颈还是阴道,或者外阴等等部位,只有诊断清楚才去治疗,敌情不清乱放炮也是浪费弹药,更加不要对HPV阳性的患者加以恐吓,心理安慰稳定军心很重要,免疫力是靠自身精神支撑的。

 

疫情当前,待在家里遐想以上许多,纯属个人意见,请看官切勿乱猜测,仅此声明。

 

本文转自:钱德英工作室

作者:钱德英


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翁高松 离线

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 HPV敏感度高,但特异度不如细胞学,HPV敏感度高但也许只是一过性感染,或者病灶还处于极微小隐匿阶段,需要结合细胞学和阴道镜加以寻找辨认活检才能病理确诊

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thomas68015 离线

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很有见地,思考中

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