姓名            性别          年龄              送检日期      年     月     日

科室            床号          住院号            收到日期      年     月     日

临床诊断：                                            送检医师：

一、病史摘要：

受体：

供体：

二、手术情况：

肝移植时间：     年   月   日; 肝移植手术方式：经典[  ]; 背驮[  ]; 活体[  ]; 其他：

供肝：热缺血时间：           ; 冷保存时间：             ; 无肝期时间：

胆道温（热）缺血时间：       ; ABO血型配型：[  ] 型 → [  ] 型; 其他：

三、再次肝穿刺(移植)病史：

前次肝穿刺(移植)时间：      年   月   日; 

前次肝穿刺(移植)病理号：前次肝穿刺(移植)病理诊断：

四、影像学检查：

胆管情况：                                     ; 肝脏情况：

肝血管及血流情况：                              其他病变：

五、实验室检查：

ALT：      U/L;  AST：      U/L;  r-GT：      U/L;  ALP：     U/L;  T-Bil：     μmol/L

D-Bil：     μmol/L; 肝炎病毒标志：                    ; CMV：    ; 其他：

六、用药（血药浓度）情况：

FK506：     ng/ml; CsA：     ng/ml; MMF：     ng/ml; RAPA：     ng/ml; 激素：       mg

其他药物的种类及持续时间：

七、临床送检标本：

肝穿刺：部位：     ; 数量：   条; 长：  cm; 肝活检：部位：    ; 数量：   块; 直径：  cm

病肝：肝硬化情况：             ; 肝肿瘤部位：           ; 直径：        ; 数量：     个