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微信病例285| 39岁. 双侧卵巢肿瘤.下面是卵巢的肿瘤形态……,来自邢德印老师的病例及热烈的讨论,感谢邢老师及各位老师

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楼主 发表于 2018-09-04 08:39|举报|关注(2)
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微信群:中美加卵巢肿瘤病理交流群 

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 08:58

上传一个类似的会诊病例

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 08:59

39岁. 双侧卵巢肿瘤.下面是卵巢的肿瘤形态

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:02

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:02

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:03

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:03

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:04

下面是输卵管旁组织和子宫浆膜层

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:05

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:06

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:06

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:07

下面是淋巴结

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:07

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:08

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张询(医科院肿瘤医院) 09-03 09:08

@邢德印(MD_妇科病理) 图片非常漂亮!

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:08

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:09

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:09

下面是提的问题

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:09

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:10

《完》

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佳木斯妇幼保健院-张驰 09-03 09:10

微乳头型浆液性交界性肿瘤,间质微浸润,伴有种植

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:10

@张询(医科院肿瘤医院) 张主任您发表一下意见

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张询(医科院肿瘤医院) 09-03 09:11

听大家的@邢德印(MD_妇科病理)

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:12

@张询(医科院肿瘤医院) 好的

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:12

@佳木斯妇幼保健院-张驰

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佳木斯妇幼保健院-张驰 09-03 09:13

拙见

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:13

@佳木斯妇幼保健院-张驰 怎么看提的问题?

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:13

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佳木斯妇幼保健院-张驰 09-03 09:14

我去找个翻译

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:14

@佳木斯妇幼保健院-张驰

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福建肿瘤阿丹 09-03 09:17

微乳头亚型,输卵管和子宫浆膜面非浸润性种植促结缔组织增生型。淋巴结转移。

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:20

@福建肿瘤阿丹 淋巴结转移,那就是癌了?

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福建肿瘤阿丹 09-03 09:20

淋巴结病变在实质内,范围大于1mm,考虑转移。累及的话一般在边缘窦。但此例淋巴结没有明显间质反应。

福建肿瘤阿丹 09-03 09:22

是,转移按LGSC处理。反正原发灶是微乳头亚型预后也不好了。我会往前走一点。

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杨鹏 淄博市妇幼保健院 09-03 09:22

@邢德印(MD_妇科病理)

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 09:23

@杨鹏 淄博市妇幼保健院 杨主任怎么看?

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杨鹏 淄博市妇幼保健院 09-03 09:26

诊断讲交界,治疗按LGSC。可以备注。大咖可以直接诊断癌。

杨鹏 淄博市妇幼保健院 09-03 09:33

仔细看淋巴结,癌似乎在淋巴结输入淋巴管中,像胡老师说的,没有间质反应。既然是这样,那前面的算浸润吧

杨鹏 淄博市妇幼保健院 09-03 09:33

@邢德印(MD_妇科病理) 等邢老师讲解。

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张询(医科院肿瘤医院) 09-03 09:43

@杨鹏 淄博市妇幼保健院 更倾向低级别癌

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杨鹏 淄博市妇幼保健院 09-03 09:45

@张询(医科院肿瘤医院) 大咖

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WCZ长春208 09-03 10:10

淋巴结内清楚的癌巢就是转移,何况浆膜与输卵管也有改变

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吴焕文 北京协和医院 09-03 10:35

我似乎并没有看到明确的浸润,大部分肿瘤细胞还是位于淋巴窦或者腺内。

吴焕文 北京协和医院 09-03 10:35

真正位于淋巴结实质内的应该是这几个小的细胞团

吴焕文 北京协和医院 09-03 10:35

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 10:39

@吴焕文 北京协和医院 吴主任不认为是癌?

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吴焕文 北京协和医院 09-03 10:42

@邢德印(MD_妇科病理) 就您上面给的这些图片,我个人倾向于浆液性交界性肿瘤,微乳头亚型/非浸润性低级别浆液性癌,累及淋巴结

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 10:57

谢谢各位的参与. 今天太困了. 明天早上我说一下我们的看法. 如果有人有别的病例或别的topic大家继续讨论. 别耽误了

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 19:23

下面是我们的诊断

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 19:23

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 19:23

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 19:24

我们认为淋巴结里面的是侵袭性/浸润性LGSC.

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 19:28

区分是否是invasive LGSC的诊断标准是 1. cellular tumor nest with retraction artifacts 2. 肿瘤侵袭到正常间质 3. 微乳头、筛状、成片生长出现在卵巢以外的地方,包括淋巴结,都是浸润性癌

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吴焕文 北京协和医院 09-03 19:35

吴焕文 北京协和医院 09-03 19:37

@邢德印(MD_妇科病理) 请教一下刑老师,这种您认为是筛状成片生长还是在淋巴窦或者腺内的乳头状生长?癌巢的周围可以看见一圈上皮包绕?

吴焕文 北京协和医院 09-03 19:38

吴焕文 北京协和医院 09-03 19:40

我觉得和上面的这个图相比较,前面那个可能就是乳头更密集,本质应该相识似。

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 19:41

@吴焕文 北京协和医院 下面的是谁的文章? longacre?

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吴焕文 北京协和医院 09-03 19:43

是的

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 19:46

@吴焕文 北京协和医院 吴主任你说的也不错. 我们的诊断标准是Kurman 和Vang在看了1400例Apst 和LGSC建立起来的. 所有病人有随访. 根据这个标准,微乳头亚型和非浸润LGSC是没有累及淋巴结这个概念的. 所有这样的形态出现在淋巴结都是浸润性癌

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 19:50

所以我一直说我们认为

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吴焕文 北京协和医院 09-03 19:51

哦。他们这个也有随访,但是病例比较少。您这有这个标准的文献吗?感觉还是有点困惑,为什么微乳头亚型可以出现在卵巢和腹膜,出现在淋巴结就一律认为是浸润性。不过的确如您所说,大病例的预后最有说服力。

吴焕文 北京协和医院 09-03 19:51

吴焕文 北京协和医院 09-03 19:51

这个图您认为是?

吴焕文 北京协和医院 09-03 19:56

@邢德印(MD_妇科病理) 还有上面您说的几条标准我都很赞同,但是会遇到一些实际问题。比如这例肿瘤侵袭到正常间质如何界定?筛和实性区域如何界定,有没有大小的限制?出现很小的筛和实性生长有没有可能是切面问题?一个极端例子,筛状结构的微乳头亚型出现在腹膜即诊断为癌?

吴焕文 北京协和医院 09-03 19:56

@邢德印(MD_妇科病理) 学习了

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:08

@吴焕文 北京协和医院 吴主任这些都是实际的问题. architecture是一个方面,需要结合细胞形态,比如NC 比例. 所有的筛状出现在卵巢以外都是invasive LGSC. 微乳头首先确定不是epithelial type non invasive implants. 所有的exophytic pattern 微乳头都是invasive LGSC

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:10

这些结构出现在淋巴结里都是invasive LGSC. 也就是说在卵巢以外没有non invasive LGSC 这个概念.

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吴焕文 北京协和医院 09-03 20:10

@邢德印(MD_妇科病理) 就是说腹膜也没有?

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:11

出现很小的筛和多大实性区域需要具体问题具体分析

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:11

@吴焕文 北京协和医院 是的

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:12

或者是non invasive implant 或是invasive LGSC

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吴焕文 北京协和医院 09-03 20:14

@邢德印(MD_妇科病理) 您前面说的大病例随访发表了吗?我搜来看看,学习学习。who上应该还没这么写。多谢

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:15

@吴焕文 北京协和医院 发表了数篇文章. 他们历时10几年时间. pubmed 搜一下

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:20

@吴焕文 北京协和医院 这样吧吴主任,如果你有具体的病例,就上传一下,再具体讨论. 我说说我们的标准.

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:23

实际上这一块MGH BWH Stanford 和JHH可能都有自己不同的看法和标准. 我是口耳相传. 我认为我们的是最合理的

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吴焕文 北京协和医院 09-03 20:23

@邢德印(MD_妇科病理) 好的,谢谢,我们这有不少病例,但现在不在手边上,有机会发上来,多数情况下还是比较明确的还想了解一下这个微乳头亚型出现在卵巢外直接诊断为癌的标准在美国应用普遍吗?

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:25

@吴焕文 北京协和医院 见上. 首先微乳头亚型在卵巢里我们就诊断为癌,但是non invasive 相当于原位癌. 出现在卵巢以外就是invasive了

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:27

前提是形态上是微乳头亚型,并以外向型生长为主

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:27

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:28

像这种就是epithelial type non invasive implant

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吴焕文 北京协和医院 09-03 20:28

嗯。这个应该没有争议

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王曦 武汉同济 09-03 20:33

@邢德印(MD_妇科病理) 这样的病变到淋巴结就是转移,是因为预后有明显差异吗?请教邢老师

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:35

@王曦 武汉同济 是的. 整个病例归于invasive LGSC一类

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吴焕文 北京协和医院 09-03 20:37

@邢德印(MD_妇科病理) 谢谢您的耐心回复,明白了您采用的标准实际应用上跟谁走还是个问题国内现在还欠缺这种很实用的总结。

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:41

@吴焕文 北京协和医院 吴主任你说的对我们在这里百花齐放 百家争鸣 没有强加于人的意思

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:41

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茹怡苏州市立医院东区 09-03 20:46

感叹能随访15,而且无患者失访

茹怡苏州市立医院东区 09-03 20:46

15年

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吴焕文 北京协和医院 09-03 20:48

@邢德印(MD_妇科病理) 明白,学习了APST国内的同行和临床医师可能都还没适应过来

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:48

@茹怡苏州市立医院东区 这是在丹麦. 在美国也是不可能的. 北欧国家相对人口流动小. 全民医保 每个人有个类似于身份证的东西. 从出生到死亡完整记录

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茹怡苏州市立医院东区 09-03 20:53

@邢德印(MD_妇科病理) 哦

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王曦 武汉同济 09-03 20:53

还想请问邢老师,对于卵巢非浸润性低级别浆液性癌,微乳头病变的比例有没有具体要求?大于50%,或者其他?

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杨鹏 淄博市妇幼保健院 09-03 20:55

@邢德印(MD_妇科病理)

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 20:56

@王曦 武汉同济 没有比例要求,但必须连续5mm 以上,否则不是非浸润性

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王曦 武汉同济 09-03 21:05

对取材有要求啊!乳头区域要连续全部取材吗?

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 21:08

@王曦 武汉同济 连续5mm不是说取材,是指镜下的片子微乳头形态必须连续,而且要5mm以上

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 21:09

全部取材最好

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王曦 武汉同济 09-03 21:11

哦,明白了。谢谢!

王曦 武汉同济 09-03 21:12

前不久刚还发了一例局灶呈微乳头结构。好在没有达到您说的连续5mm

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上海闵行李国霞 09-03 21:35

不懂就问:卵巢交界性浆液性肿瘤有经典型和微乳头亚型。不是说卵巢交界性浆液性肿瘤可以有腹膜种植、淋巴结累及、可以是晚期的吗?除了看种植灶与周围组织关系,出现微乳头结构和实性细胞巢周围带空晕的,也是腹膜浸润性种植的两条补充标准。有腹膜浸润性种植,可以诊断低级别癌了。难道没有人诊断 卵巢交界性浆液性肿瘤伴腹膜低级别浆液性癌吗?请教大家

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 21:41

@上海闵行李国霞 李主任,可以诊断你所说的. 我们有的case卵巢就是serous cystadenofibroma 良性的,但腹膜有浸润性低级别浆液性癌.

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上海闵行李国霞 09-03 21:42

如果卵巢内是囊肿,不是表面,囊没有破裂,囊内有乳头,是经典型交界浆液性肿瘤表现,没有间质浸润。如果病人卵巢外 如 腹膜 发现了微乳头实性细胞巢,我卵巢的是否可以还诊断交界

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 21:43

@上海闵行李国霞 可以

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王曦 武汉同济 09-03 21:44

这种情况是否综合各处病变,病人最终诊断还是低级别癌呢?

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 21:44

又回到了papillary tubal hyperplasia的理论. 种植到卵巢是APST,种植到腹膜是endosalpingiosis 后者可以直接变成癌

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上海闵行李国霞 09-03 21:45

俺是基层小医生,邢老师,@邢德印(MD_妇科病理) 。就是工作中也能遇到。一般书上都有交界浆液性肿瘤与低级别的鉴别在于间质浸润。可病理医生有时候可能不知道卵巢外和淋巴结情况,临床可能没同时送检,所以

上海闵行李国霞 09-03 21:47

谢谢邢老师,让我们了解一些国外习惯

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 21:49

@上海闵行李国霞 理论上如果冰冻诊断为交界性,那么外科医生需要stage病人. 基本要求

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王曦 武汉同济 09-03 21:51

我看您的2页报告书上是按部位分别写诊断,第2页下面是未完待续,不知最后一页还有什么备注吗?

王曦 武汉同济 09-03 21:52

有时候临床医生会问,卵巢是交界,淋巴结有转移,到底这个病人是癌不是癌

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上海闵行李国霞 09-03 21:53

如果认为不是浸润性癌,可以说 淋巴结累及而非转移

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 21:54

李主任说的对.

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 21:57

@王曦 武汉同济 后面没啥了第一篇文献是丹麦研究. 我的那个case report说明了为什么卵巢可以是良性的,卵巢外是交界. 类似于这个case 为什么卵巢是非侵袭而淋巴结已经是侵袭癌

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 21:57

可能的机制

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 21:57

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王曦 武汉同济 09-03 21:58

谢谢!

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上海闵行李国霞 09-03 21:59

WHO经典型APST的ICD-O code是8442/1,而微乳头亚型的是8460/2。是否应该尽量区分两者?@邢德印(MD_妇科病理)

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 22:03

@上海闵行李国霞 是. 这就是为什么我们不叫微乳头亚型,而叫non invasive LGSC 相当于原位癌

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福建肿瘤阿丹 09-03 22:05

微乳头亚型临床如何处理?按LGSC处理吗?

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上海闵行李国霞 09-03 22:05

嗯,我们则是怕临床过激处理,不用非浸润性低级别这个名称

上海闵行李国霞 09-03 22:06

临床有时候搞不清

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福建肿瘤阿丹 09-03 22:06

我会用/,二个名称都写

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上海闵行李国霞 09-03 22:08

连ICD-O编码一起写给临床看

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福建肿瘤阿丹 09-03 22:08

现在是否没有卵巢外浸润性种植这个诊断,统一用LGSC吗?

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上海闵行李国霞 09-03 22:08

又来了

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 22:10

@福建肿瘤阿丹 胡主任,这个一般不按照LGSC处理. 但具体病例需要讨论. 丹麦的研究其实有的随访20年, 对微乳头亚型来说只有14%变成侵袭性LGSC

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上海闵行李国霞 09-03 22:11

本身交界可以变成低级别癌的嘛

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 22:11

@福建肿瘤阿丹 这个不是已经很清楚了吗?没有浸润性种植

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福建肿瘤阿丹 09-03 22:15

谢谢邢老师解答,前面翻墙看得没头没脑的,有些晕

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王昀 09-03 22:46

@邢德印(MD_妇科病理) 邢老师,我看WHO里说,微乳头亚型伴卵巢外病变时,浸润性种植在50%以上,那另一半不是非浸润性吗?

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张杰--聊城群管 09-03 22:48

要不就是非浸润性种植,要不就是浸润性低级别浆液性癌。卵巢内交界性肿瘤可以合并卵巢外浸润性低级别浸润性癌。----大家讨论的,我的理解

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王昀 09-03 22:51

是的,现在不再用浸润灶种植的诊断了,我是没太懂两个,一是微乳头亚型应该还是可以出现非浸润性种植的。另一个是刚才吴焕文老师问的,淋巴结内的微乳头结构,没有浸润证据,也一定是LGSC吗?

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 22:52

@王昀 @张杰--聊城群管 张主任的理解是对的. 另一半是非浸润性,但是是非浸润性种植,而不是非浸润性LGSC

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 22:54

微乳头亚型可以有非浸润种植;淋巴结没有浸润证据,也是invasive LGSC

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王昀 09-03 22:56

那淋巴结内的微乳头结构有没有直径的定义呢?

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张杰--聊城群管 09-03 22:57

可以理解为只要淋巴结内出现微乳头,筛状结构,成片细胞,就是浸润性低级别癌

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上海闵行李国霞 09-03 22:57

可以

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王昀 09-03 22:58

位置呢?被膜下窦内少数几个微乳头也算LGSC吗?还是要在滤泡间区?有没有病灶直径的要求?

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上海闵行李国霞 09-03 22:58

如果淋巴结内单个散在胞质嗜酸的呢

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张杰--聊城群管 09-03 22:59

可以非浸润性种植到腹膜,子宫表面等,但到淋巴结里就是坏蛋一个了

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王昀 09-03 22:59

嗜酸细胞簇应该不算,那是退变老化的细胞,没有什么增殖活性

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上海闵行李国霞 09-03 23:00

没啥增殖活性,在卵巢间质里出现也是伴微浸润

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 23:00

我个人理解,不认为有直径要求;如果有必要我再和Kurman和Vang确定一下

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上海闵行李国霞 09-03 23:00

上海闵行李国霞 09-03 23:01

微乳头不必像卵巢里要求长度比宽度五倍以上吧@邢德印(MD_妇科病理)

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王昀 09-03 23:02

这种微乳头结构更像乳腺和肺癌里的微乳头

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上海闵行李国霞 09-03 23:02

对呀

上海闵行李国霞 09-03 23:03

细胞簇的感觉

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王昀 09-03 23:04

@邢德印(MD_妇科病理) 邢老师,您上面说到的文献能提供点检索信息吗?我想学习一下原文

王昀 09-03 23:13

谢谢邢老师,下来好好学习

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 23:27

谢谢大家概念性的东西我再确定一下,以免误导

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吴焕文 北京协和医院 09-03 23:27

@上海闵行李国霞 按照上面的文献,这个微乳头应该还是有要求的

吴焕文 北京协和医院 09-03 23:27

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 23:34

本来是来加班的. 大家的热情太高了.

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 23:37

关于卵巢外的微乳头不是强调大小,是因为卵巢外的微乳头基本不会连着APST,这一点与卵巢内不一样. 所以在卵巢外看到微乳头/筛状/连续生长,基本都是invasive. 关于大小要求不是很明确. 另外还有其他features

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 23:38

@吴焕文 北京协和医院 long acre的文章是2006年的

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吴焕文 北京协和医院 09-03 23:38

这是前面刑老师提到的另外一个研究者的文献,也发上来让大家参考一下

吴焕文 北京协和医院 09-03 23:38

是的

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王昀 09-03 23:39

王昀 09-03 23:40

expanded criteria for invasive implants

王昀 09-03 23:41

最右边这张图还得好好体会一下,似乎很看重细胞巢周围的收缩裂隙

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 23:43

现在大家都接受Kurman和Vang的标准了吧

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 23:45

有人群研究的基础

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王昀 09-03 23:45

@邢德印(MD_妇科病理) 邢老师,最右边这样诊断浸润性,就是因为有收缩裂隙吗?

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 23:45

是的. retraction artifact

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 23:46

另外高倍镜细胞小,高NC 比例;不同于嗜酸性细胞

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 23:49

这个人群研究是NIH RO1资助kurman和Vang的,历时10几年,100多万美元的经费. 发了这篇AJSP文章

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王昀 09-03 23:50

不得这随访工作的效率,九百多例没有一例失访的

王昀 09-03 23:50

不得不感叹这随访工作的效率,九百多例没有一例失访的

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邢德印(MD_妇科病理) 09-03 23:51

实际是1400多例,后来的遴选标准可能不一样.

邢德印(MD_妇科病理) 09-03 23:52

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王昀 09-03 23:52

谢谢邢老师提供的文献和讲解明天接着看

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吴焕文 北京协和医院 09-04 00:00

@邢德印(MD_妇科病理) 大样本预后数据最有说服力,有时间仔细拜读一下似乎只看见noninvasive implants和invasive implants间的比较,没看见traditional 和expanded criteria两组间的比较?

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邢德印(MD_妇科病理) 09-04 00:04

我记得不一定准确了. 我印象中只有43例后来成为invasive LGSC 这样traditional和expanded就没有几个了,很难达到统计学要求. 我 估计

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赵澄泉UPMC 09-04 06:00

@邢德印(MD_妇科病理)

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聊城二院左淑英 09-04 07:05

学习!谢谢邢老师抽丝剥茧的解惑,谢谢各位老师讨论!又有了新的认识!感谢老师们

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孔祥田(Max)*Sacramento*CA] 09-04 07:26

@邢德印(MD_妇科病理)

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邢德印(MD_妇科病理) 09-04 07:50

谢谢各位. 像吴主任说的,理论都很优美,但实际病例可能就有困难了. 有时候non invasive implant 和 invasive LGSC也有困难. 不过大体方向应该不会错

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