1癌的组织发生学和发病机制

　　1.1　胃癌：胃粘膜上皮癌变是一个渐进的过程。组织发生癌变之前常表现为多年持续的癌前病变，一些学者认为从正常胃粘膜经萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生到肠型胃癌，是胃粘膜多步骤的渐进发展过程，前两者属于癌前状态，异型增生则属于癌前病变。我国病理工作者提出隐窝型异型增生、再生型异型增生、球样异型增生和异型腺体囊性扩张具有癌前病变性质。采用聚合酶链反应（PCR）和分子杂交技术发现，C-Haras基因点突变与胃癌的发生有关。C-erbB-2基因的扩增主要见于高分化腺癌，而Sam基因扩增则见于低分化腺癌和硬癌。癌旁肠化生的rasp21、Fesp85癌基因产物含量明显增加。表明肠化生与胃癌发生有密切关系。

　　1.2　食管癌：文献报道1185例食管粘膜〔3H〕dThd标记的材料，平均标记指数依次为正常上皮3.6％，棘细胞增生为3.6％，慢性食管炎为4.6％，不典型增生为4.7％，癌为6.5％。从食管粘膜的核仁组成区嗜银颗粒（AgNORs）特征来看：正常上皮为2.1％，轻度不典型增生为2.4％，中度不典型增生为2.7％，重度异型增生为3.0％，鳞癌为3.5％。这两种现象是一致的，均代表细胞的DNA活性。说明从形态学的正常→不典型增生→癌是一个谱系过程。从细胞生物学的角度也表明慢性食管炎与食管上皮的不典型增生密切相关。在100例进展期食管癌的连续切片中，发现底层细胞癌变与原位癌高达94％，提示食管癌是多中心发生的。通过系统的研究显示，食管癌是来自多潜能的基底细胞。首先发生底层细胞癌变。慢性食管炎是食管粘膜癌变的基础条件之一。在此基础上，通过某些致癌物的作用，导致上皮细胞癌变。有关研究显示，食管粘膜上皮的癌变是一个由量变到质变的过程是一个谱系过程。重度不典型增生，其DNA合成非常旺盛，标记指数接近原位癌，已具备早期癌的某些生物学特征，在临床上应作为早期癌处理。

　　1.3　大肠癌：用免疫组织化学技术，发现大肠正常组织含有短链Lewisx抗原，而大肠癌及大肠腺瘤型息肉除有短链Lewisx外还含有长链Lewisx及涎腺化Lewisx抗原，并在大肠腺癌中的出现随癌前病变的加重而增多。

　　1.4　鼻咽癌：根据鼻咽癌癌旁病变的观察说明，至少一部分鼻咽癌的发生是多中心的。但发生癌变的几个中心灶之间十分靠近，常位于一个相对限定的小范围内，故表现为单发性。又发现癌旁常可见上皮的异型增生和异型化生，并往往在此基础上发生癌变。因此认为异型增生和异型化生，特别是中、重度者是一种癌前病变。

　　1.5　乳腺癌：相当例数的乳腺浸润性导管癌、导管内癌有C-erbB-2的过度表达，其基因产物主要位于细胞膜。

　　上述例子已经证明，人体成癌过程是多阶段、渐进的过程。现有资料表明，大多数肿瘤细胞有多种染色体的异常；癌基因存在于一切正常细胞的瘤性细胞中，如果能证实某一癌基因的过度表达是导致肿瘤发生的原因，那么癌基因的检测对癌前病变、组织发生的研究是十分有意义的。

　　近年来，已发现多种抑癌基因，如P53、Rb等。这些表明肿瘤的发生不仅仅和癌基因的激活有关，也受抑癌基因的缺失或失活的影响。这些发现为肿瘤的发生学展示了更广阔的研究前景。

　　2癌的诊断、分类及有关预后因素

　　2.1　癌的诊断：①细胞学诊断：沈琼等通过食管拉网的细胞学检查，发现大量的早期食管癌，因而使术后5年存活率大大提高。阚秀等报道8123例乳腺针吸活检，发现细胞学诊断正常率达76.3％。这些资料均说明，细胞学诊断在肿瘤病理诊断中占有很重要的地位。②病理学诊断：随着内窥镜的广泛应用，常见癌瘤的早期发现日趋增多。中国医科大学1997年对73例胃癌手术标本进行检查，早期癌为7例（9.6％），1998年的84例手术标本中，早期癌为13例（15.4％）。北京市肿瘤防治所在食管癌高发区，35岁以上成人内窥镜检查878例中发现，食管癌47例，其中36例为早期食管癌（83％）。在病理诊断中，特别值得注意的是癌的异质性。在这一问题上，对胃癌、肺癌、软组织肿瘤已有较多的研究。文献报道，对胎儿胃、十二指肠溃疡、胃慢性溃疡病以及胃癌的胃标本做了比较研究，发现胃癌异质性表现在同一病例，可出现多种类型的粘液、不同类型的分泌颗粒，以及不同类型的组织学类型等。可通过多种手段，如运用组织化学、免疫组织化学、电镜等技术或提取不同区域肿瘤细胞的DNA进行分析比较，以研究肿瘤的异质性，对肿瘤发生学的研究以及临床治疗具有重要意义。

　　2.2　癌的组织学分类：常见肿瘤中，根据对一些肿瘤所作的较大规模的病例分析，提出一些具有我国特点的组织学分类。①早期食管癌：根据150例手术切除的标本，文献将早期食管癌分为上皮内癌（原位癌）、粘膜内癌（仅累及固有膜）及粘膜下癌（累及粘膜下层，未累及肌层）。它们的转移率有所不同。总的术后5年存活率达85.5％。②早期胃癌：全国胃癌协作组将291例早期胃癌分为隆起型31例（10.7％）、平坦局限型90例（31.0％）。平坦弥漫型29例（10.0％）、凹陷型140例（48.3％）。各型均有不同的组织学特点、浸润范围和淋巴结转移率。

　　2.3　影响预后的病理学因素：已知癌瘤的浸润深度、淋巴结转移及组织学分化和预后有密切关系。有作者针对一些常见肿瘤做了随访分析，有重要参考价值。我国大肠癌病理协作组对3122例手术切除的大肠癌进行分析，结果发现肿瘤从粘膜面向外浸润至浆膜，其5年存活率分别为96.7％及33.5％。北京协和医院分析4396例乳腺癌病例，淋巴结阴性者5年存活率为85.5％，10年存活率为68.0％。而淋巴结转移的病例，其5年与10年存活率分别为45.9％及28.06％。姚宏等对180例术后乳腺癌进行组织未分级，其Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的5年存活率分别为78.4％、51.2％及44.7％；10年存活率分别为56.5％、35.2％及29％。

　　3新技术在癌瘤诊断中的应用

　　3.1　大量研究和随诊证明，应用粘液组化法鉴别粘蛋白的性质对胃肠道癌的鉴别诊断有很大帮助；观察核仁组成区嗜银蛋白颗粒（AgNORs）的数量、大小、形态及分布，对癌前病变的诊断和肿瘤的恶性程度估计，有一些参考价值。

　　3.2　免疫组织化学技术目前已广泛的应用于病理鉴别诊断。例如应用5种中间丝抗体鉴别癌与肉瘤；小细胞性肉瘤或多形细胞肉瘤等的组织发生，以及其组织学类型、抗甲状腺球蛋白抗体应用于转移性甲状腺癌的诊断。抗层粘蛋白和Ⅳ型胶原用于确定原位癌是否破坏基底膜。

　　3.3　一些单位已将电镜技术应用于病理诊断，应用较多的是辅助无色素黑色素瘤、肥大细胞肿瘤、嗜酸细胞瘤、肌原性肿瘤以及神经内分泌性肿瘤的鉴别诊断等。

　　3.4　DNA分析及形态计量：许多病理单位的流式细胞仪已用于检测癌细胞多位体数。显微分光光度仪以及自动图像分析系统利用灰度原理除测定细胞内DNA或某类物质的含量外，还可获得若干形态因子的参数，客观地从定量角度反映细胞的多型性和间变程度，对诊断是癌还是癌前病变有一定帮助。

　　3.5　原位杂交技术：DNA－DNA或DNA－RNA原位杂交技术已应用于肿瘤的病理诊断，探求恶性细胞的来源；研究基因表达、突变、丢失、插入对瘤细胞分化、分裂、受体特性的影响以及和恶性变及转移机制的关系。例如应用生物素或地高辛标记的X的乳头状瘤病毒（HPV）探针。比较深入地研究人宫颈癌的病因和发病机制以及诊断。应用地高辛或荧光素标记EB病毒探针原位杂交技术，研究它对鼻咽癌、头颈部癌发生、发展关系。有一些单位应用PCR和原位杂交技术探讨癌前病变与癌的关系。

　　近年来我国临床病理研究诊断工作取得了很大进展。特别是对食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌、淋巴瘤和大肠癌等发病机制方面已做了比较深入的研究。对于其大体和组织学、提出我国的分类。这有利于临床诊断和治疗。随着病理学技术和丰富多样有关专科技术的结合，将会开创我国肿瘤病理诊断技术更广阔的前景。