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子宫刮出物

曹大夫离线: 帖子：331; 粉蓝豆：510; 经验：429; 注册时间：2006-09-28; 加关注 | 发消息

楼主发表于 2008-03-14 07:19|举报|关注(0)
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姓名：	×××	性别：	女	年龄：	22
标本名称：	子宫刮出物
简要病史：	上次月经12月中,刮宫前血HCG水平是800 (8百)mIU/mL,尿HCG阴性
肉眼检查：	大量绒毛,有些水肿样

你的诊断是? 跟临床的血和尿HCG水平是否相符合?

补充: 图的倍数:

图１：物镜 2倍

图 2: 物镜 2倍

图 3: 物镜 4倍

图 4: 物镜 4倍

图 5: 物镜 4倍

图 6: 物镜 4倍

图 7: 物镜 20倍

图 8: 物镜 20倍

图 9: 物镜 20倍

图 10: 物镜倍

图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图10

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本帖最后由于 2008-03-24 21:09:00 编辑

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×参考诊断

完全性葡萄胎(低HCG是由于HOOK EFFECT 引起测量错误引起的)

曹大夫离线: 帖子：331; 粉蓝豆：510; 经验：429; 注册时间：2006-09-28; 加关注 | 发消息

1 楼发表于2008-03-21 13:25:00举报|引用
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本帖最后由于 2008-03-21 13:28:00 编辑

为何这个病人的尿HCG检查是阴性: 正常的HCG由ALPHA 和BETA链构成, 而在滋养叶细胞病变时不是每个分泌的HCG都是正常的, 有些只有ALPHA链, 有些可能只有BETA链, 有些可能是BETA链的变种, 有些虽然含ALPHA和BETA链但是有结构上的缺口(NICKED)等等.

绝大多数尿HCG定性检查用的是酶的免疫反应, 需要ALPHA和BETA都存在即完整的HCG(用的是两个抗体, 一个抗ALPHA, 一个抗BETA), 并且需要2个抗体都反应才能起颜色反应(阳性).需要先ALPHA链与抗体形成复合体, 复合体再滑动到抗BETA链抗体所在的地方让BETA链与抗BETA抗体形成AB-AG复合体,才能完成最后的颜色反应.

这个病人的HCG绝大部分是只有BETA链即游离的ＢＥＴＡ链,并且BETA链的浓度非常高, 所以测尿的时候(开始没有稀细),游离的BETA链一上去就结合到了抗BETA抗体上了, 所以当少量的完整的HCG(含ALPHA和ＢＥＴＡ)开始跟抗ALPHA抗体反应后,所有的抗BETA抗体已经被占了, 所以不能完成最后的颜色反应à 结果为假阴性.

后来我打电话告诉临床化学的人情况后, 这个病人的尿也定量测了（开始没稀细），定量测用的方法是包括游离的ＢＥＴＡ链和完整的ＨＣＧ，结果是７００多．当然很快知道700是不对的, 为何700多也不对呢? (血开始800多也不对),

原因是Hook effect.用抗体来测血液中的抗原时需要抗体过量时反应曲线(dose response curve)才能准确反应抗原的浓度，当抗原过量时反应曲线就会出现平台，抗原再过量然后反应曲线下降．叫做high dose Hook effect.

解决Hook effect的一个方法是稀细（dilute sample）样品, 所以这个病人的血和尿后来(在我诊断了完全性葡萄胎后)都稀细重测,最后血稀细2000倍, 尿稀细10000倍, 最后的HCG浓度是: 血180万mIU/ml, 尿340万mIU/ml.

所以一个测量方法要知道它究竟测的是何东西(比如是intact HCG, 还是游离链, 还是游离链的变种等等),测量的准确范围等等.上面有网友说 “你们的实验室是怎么操作的? 这么准确的方法如果产生如此严重的误差是绝对不允许的.那你们的核医学科真的要找找原因了”. 首先不是所有的方都用核医学来测, 我想我们这儿的大学医院的人也不笨的, Washington University医学院好呆也是美国的前4名啊, 只是我在这儿讲的这种情况不多见,只有个别的文献报道. 而且所有的测量方法都有局限性的,所以人不要迷信机器.国内的很多医院往往认为买点好仪器就解决问题了,错也!.人"才是第一位的".

为何这个病人的尿HCG检查是阴性: 正常的HCG由ALPHA 和BETA链构成, 而在滋养叶细胞病变时不是每个分泌的HCG都是正常的, 有些只有ALPHA链, 有些可能只有BETA链, 有些可能是BETA链的变种, 有些虽然含ALPHA和BETA链但是有结构上的缺口(NICKED)等等.

绝大多数尿HCG定性检查用的是酶的免疫反应, 需要ALPHA和BETA都存在即完整的HCG(用的是两个抗体, 一个抗ALPHA, 一个抗BETA), 并且需要2个抗体都反应才能起颜色反应(阳性).需要先ALPHA链与抗体形成复合体, 复合体再滑动到抗BETA链抗体所在的地方让BETA链与抗BETA抗体形成AB-AG复合体,才能完成最后的颜色反应.

这个病人的HCG绝大部分是只有BETA链即游离的ＢＥＴＡ链,并且BETA链的浓度非常高, 所以测尿的时候(开始没有稀细),游离的BETA链一上去就结合到了抗BETA抗体上了, 所以当少量的完整的HCG(含ALPHA和ＢＥＴＡ)开始跟抗ALPHA抗体反应后,所有的抗BETA抗体已经被占了, 所以不能完成最后的颜色反应à 结果为假阴性.

后来我打电话告诉临床化学的人情况后, 这个病人的尿也定量测了（开始没稀细），定量测用的方法是包括游离的ＢＥＴＡ链和完整的ＨＣＧ，结果是７００多．当然很快知道700是不对的, 为何700多也不对呢? (血开始800多也不对),

原因是Hook effect.用抗体来测血液中的抗原时需要抗体过量时反应曲线(dose response curve)才能准确反应抗原的浓度，当抗原过量时反应曲线就会出现平台，抗原再过量然后反应曲线下降．叫做high dose Hook effect.

解决Hook effect的一个方法是稀细（dilute sample）样品, 所以这个病人的血和尿后来(在我诊断了完全性葡萄胎后)都稀细重测,最后血稀细2000倍, 尿稀细10000倍, 最后的HCG浓度是: 血180万mIU/ml, 尿340万mIU/ml.

所以一个测量方法要知道它究竟测的是何东西(比如是intact HCG, 还是游离链, 还是游离链的变种等等),测量的准确范围等等.上面有网友说 “你们的实验室是怎么操作的? 这么准确的方法如果产生如此严重的误差是绝对不允许的.那你们的核医学科真的要找找原因了”. 首先不是所有的方都用核医学来测, 我想我们这儿的大学医院的人也不笨的, Washington University医学院好呆也是美国的前4名啊, 只是我在这儿讲的这种情况不多见,只有个别的文献报道. 而且所有的测量方法都有局限性的,所以人不要迷信机器.国内的很多医院往往认为买点好仪器就解决问题了,错也!.人"才是第一位的".

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2 楼发表于2008-03-21 12:26:00举报|引用
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诊断：完全性葡萄胎

理由如下：　

（１）绒毛水肿非常明显, 看看他们的大小(大的有3-4毫米), 中央有池(CISTERN)

(2) 绒毛形状很不规则

(3) 滋养叶细胞增生, 并且是围绕周围的（so called circumferential trophoblastic hyperplasia) (图1和4-7)

(4) 增生的滋养叶细胞：核有异型性（图9-10)

关于P57: P57 是一个基因印迹基因(gene imprinting), 来自母体的会表达, 而来自父亲的则不表达, 既然完全性葡萄胎的染色体来自父亲,所以绒毛的间质细胞和细胞滋养细胞完全(或接近完全)不表达--> 免疫染色是阴性的. 而蜕膜细胞和绒毛外的滋养细胞会表达.

我再发个贴子谈一谈为何这个病人的血和尿HCG检查有问题.

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3 楼发表于2008-03-20 08:37:00举报|引用
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p57 stain for this case.

图1

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4 楼发表于2008-03-19 21:24:00举报|引用
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以下是引用lfl001200546在2008-3-19 17:58:00的发言：

我曾经在核医学科呆过一个月的时间,知道他们的操作过程,每天每一种肿瘤标志物都会有阳阴对照及质控品,而且都是灵敏度及准确度很高的放射免疫法和化学发光法.其灵敏度都到了ng的水平.因此其结果是不用质疑的.至少我们这里的医生基本没有人对其准确度表示怀疑.我在临床也碰到很多这样的例子.有时候其结果与临床严重不符,最后也证明其结果是正确的.我不知道你们的实验室是怎么操作的?这么准确的方法如果产生如此严重的误差是绝对不允许的.那你们的核医学科真的要找找原因了.！

其实任何方法都有个测量范围, 过了这个范围就不一定对了.

另外HCG不是核医学科测的, 是临床化学.