美国病理住院医生培训情况的介绍

     病理医师的成长需要理论和实践相结合，需要多年正规的培训才能胜任主检工作，病理医师的严格培训和考核制度是为了保证病理诊断的高标准。当前我国已经开始了专科医师的培养和准入制度的建立，美国在病理医生的培训方面走的比较早，已经有了一套比较完善的制度，他们的一些管理经验对我国专科医师的培训制度有很好地借鉴作用。我于2005-2007年在美国明尼苏达大学Hormel研究所做博士后研究，回国前用2个月的时间专门到佛蒙特大学Fletcher Allen Healthcare病理科和佛罗里达州奥兰多2家私立医院的病理科进行了考察，专门考察了住院医生培训制度，在这里我把考察的一些情况与同道们一起分享。

        在美国，要成为一名合格的医生，需要经过几个重要的阶段，我在这里重点介绍一下住院医生的培训阶段。

      一、医学生阶段

       美国学生在考医学院前，需要完成4年理工科大学本科的学习，报考医学院志向的学生一般选择倾向于生物、化学、物理、英语之类的专业，当前艺术类大学本科生也可以报考医学院了，这样就拓宽了医学院招生的渠道。他们很早就开始准备医学院入学考试MCAT(Medical College Admission Test)，医学院的录取主要以大学成绩、MCAT考试的成绩和其他一些基本技能为标准。考入医学院后就开始了为期4年的艰苦学习，在美国医学院中，医学生接触病人多而早，大多从三年级开始就到医院学习临床课程，并且有1年的实习时间。美国学生一般在医学生阶段就开始准备参加USMLE（United States Medical Licensing Examination），即美国医师执照考试。该考试包括STEP I、STEP II CK（Clinical Knowledge）、STEP II CS（Clinical Skill）和STEP III。不同的专业都需要通过这些考试，通过STEP II就可以申请住院医生的职位了。

二、住院医生阶段

  医学生申请住院医生的职位时要选择自己将来从事的专业，如果兴趣在病理就可以申请病理的住院医生职位。

         住院医生培训项目（Resident Training Program）水平的高低直接决定了住院医生培养的质量，住院医生培训项目认可制度是保证培训项目基本质量的过程。从20世纪初以来，美国已经建立起一个保持和提高医学教育质量的认可制度。认可制度主要包括对住院医师培养计划和培养机构的认可。对住院医师培养计划和培养机构的认可主要由毕业后医学教育认可委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education， ACGME)实施。ACGME是由5个会员组织组成的自发性协会，即美国医学专科委员会、美国医学会、美国医院联合会、美国医学院协会和美国医学专科学会委员会。每个会员组织挑选4名代表，ACGME指定2名公众代表，同时还有1名住院医师代表、1名住院医师评审委员会主席和1名无表决权的联邦政府代表，他们共同组成一个评审委员会。住院医师培训项目的认可标准或一般要求由ACGME审定，由5个成员组织批准。医院各个专科要制定详细的住院医生培训计划和培训效果评价标准并实施，由ACGME对其每2年进行一次检查，检查合格后才可以招收住院医生，否则就需要整改。认可制度对住院医生培训项目水平的高低起到了决定性的作用。每年由毕业后医学教育联合委员会(Liaison Committee for Graduate Medical Education， LCGME)召集会议，将通过ACGME认可的住院医师培养项目汇编成住院医师培养计划指南( directory of residency training programs)，向全国以及国外医学院毕业生提供培养职位。

  在美国，住院医生职位的寻找要通过国家住院医生相配系统（National Resident Matching Program，NRMP）。NRMP是私立的非营利组织，申请住院医生位置的医学生和住院医生培训项目都要在NRMP网站上注册，申请人在网上选择住院医生培训项目并提交自己的简历和交费，之后经过将近半年的考察，这期间各培训项目要对申请人进行面试，最后申请人要对自己申请的单位根据意愿进行从前到后的排队，以表达自己对单位选择的意向，同时提供单位也对申请人的表现进行排队，如果双方的意向能够相配，申请就成功了，所以这个过程称为“Match”。“Match”成功后，申请人就可以成为该培训计划的住院医生了。

        在获得住院医生资格后，就要开始正规的培训，每个医院各学科的培训计划制定得非常详细，因此培训非常正规，病理住院医生培训项目大致有如下特点：（1）住院医生在不同的病理专业中要有轮转，有利于培养基础知识全面的病理医生。表1所列是奥兰多地区医院住院医生轮转计划。众所周知，美国的检验和病理是合并在一起的，检验部分称为临床病理学（Clinical Pathology，CP），病理部分称为解剖病理（Anatomic Pathology，AP），所以，病理科的住院医生训练同时也包括了临床检验的训练，时间为3+1年。对于解剖病理训练来说，包括了尸检、细胞学、电镜、法医病理和外科病理，保证了训练科目的全面性。当然工作量也有一定的要求，例如：住院医生训练期间需要作为主检或第一助手完成50例尸检才能通过将来的病理专科医师考试。住院医生在培训的第四年还会有培训管理经验的要求，叫做“Elective”，翻译过来应该与“住院总医生”相对应，主要训练住院医生的管理能力。（2）培训的每一个科目都有详细的目的和要求。例如：对轮转外科病理学的住院医生在每个阶段应该达到的组织学诊断能力（Histologic Diagnostic Skills）都有具体要求（见表2），外科病理学轮转中对大体标本取材、冰冻切片、组织管理、病理学知识学习、参加和组织讨论会、与他人交流等等各方面应该达到的能力都有一定的要求。同样对电镜、细胞学等等科目轮转后都有详细地具体要求。（3）每半年时间上级医生要对住院医生有评价，评价他们在医学知识的掌握、具体工作能力、对职业的态度、以实践为基础的学习能力和与他人交流能力等等各方面的表现，评价表格设计非常详细。在住院医生毕业或转到其它医院时也有一个总体评价。反过来住院医生每年都对上级医生也进行一次评价，评价他们的教学和诊断工作。（4）每个培训项目都有丰富的学术活动，有利于住院医生扩展眼界。我把Fletcher Allen Healthcare病理科一周的学术活动列在了表3，从表中可以看出每周一至周四中午都是给住院医生讲课的时间，形式有讲课、读书报告、病例讨论和读片等等，他们一般都是边吃午饭边听课。周五早晨是皮肤病理的教学，另外还有其他临床和基础研究的学术讲座以及临床病例讨论会等等。平时还有每周一次的大体标本讨论会，主要由高年资的住院医生讲解大体标本取材，还有神经病理的讨论会、尸检讨论会等等活动。丰富的教学活动使住院医生水平提高很快。

      与国内不同的是，住院医生并不算医院的员工（Faculty Staff），他仅仅是在这个医院完成他的住院医生培训。当然，他也可以拿到一定薪水，一般在４万美元/年，所以，住院医生培训结束后，他还要再选择就业医院，成为某医院的正式雇员，名牌医院培训的住院医生有良好的就业机会和个人发展前景。在住院医生训练期间，住院医生要完成USMLE STEP III的考试，这部分考试着重测试临床上解决实际问题的能力，即病人处理能力。完成了住院医生培训并通过USMLE，即可以有资格成为正式医师-主治医生（Attending），独立从事临床工作。但是从事正式的病理诊断工作还需要通过American Board of Pathology（ABP）考试，即病理专业医师认证资格考试，通过这个考试才能真正成为Attending Pathologist，即病理主治医生。ABP包括了AP和CP两种专业考试，既可以单独得到AP或CP的证书，也可以同时得到两种证书。ABP还可以给与更细分的专业资格认证，如：皮肤病理、儿科病理、神经病理、血液病理、分子遗传病理、细胞病理等等。

  三、进修提高阶段

       部分医生在获得ABP资格认证后，就可以找到医院开始工作了，但是当前还是有大部分医生将选择继续进修学习，这种学习经历叫Fellowship，大概是进修学习的意思，时间一般为2-3年，但这个时期的学习就与住院医生有了很大的不同，一般都是选取某个亚专业，并追随这方面的知名专家进行学习，选取的专业如：消化道病理、神经病理、血液病理、皮肤病理等等。因此美国大部分的病理医生都在一些专科上有特长。当然，我们现在所处的时代是知识大爆炸的时代，每个病理亚专业都有非常深入细致的大量知识需要学习，要求一个病理医生在每个亚专业都精通是不现实的，因此病理专业化是我们必须走的道路，让每个医生在自己的专业内深入钻研。美国在这方面已经摸索出了一些很好的经验，我们应当学习他们的经验并结合我国的实际，在我国逐渐推行具有我国特色的专业化病理制度。

四、主治医生阶段

     完成Fellowship阶段后，医生就可以到各医院的病理科工作了，各医院招聘主治医生时，都是根据自己的需要来招聘，例如：某病理科缺少皮肤病理方面的医生，就会招收做过皮肤病理Fellowship的医生，大概是由于发病率的关系，在美国最热门的专业是皮肤病理和消化道病理。有些比较热门的病理科招聘的门槛更高，只招聘在医院已经有过几年主治医生工作经历的医生。

     从美国病理医生所经历的上述四个阶段来看，他们的训练还是非常正规的。我认为其中有几个特点比较重要，值得我们学习。（1）住院医生培训项目的认可制度，可以保证住院医生培训项目的质量。（2）病理医生培训的专科化，有助于病理医生在自己的专业内深入钻研，提高水平。（3）医生在各个训练阶段的流动性，完成上一阶段的训练后，大部分医生都会换到新的医院进行下一步学习，这样避免了近亲繁殖。目前我国正在进行专科医师的培养和准入制度的建立，并且已经在一些地区建立了住院医生培训试点基地，借鉴欧美发达国家的一些经验，对于建立我国特色的住院医生培训制度是非常重要的。

表1：美国佛罗里达州奥兰多地区医院病理科住院医生轮转计划(月)

表2 住院医生培训不同时期组织学诊断能力的要求（来自奥兰多地区医院）

表3  Fletcher Allen Healthcare病理科2008年3月3日-3月7日一周的学术活动计划（*代表住院医生必须参加的讨论会，最右边一栏为地点）