赵澄泉UPMC 02-23 08:16

今天的病例还没有最后诊断，请教什么最可䏻呢？30岁女一侧卵巢肿物，近20厘米，肠壁大网膜也有一肿瘤7厘米，肿瘤呈实性生长，许多坏死，镜下细胞形态基本相似，如下图

赵澄泉UPMC 02-23 08:16

赵澄泉UPMC 02-23 08:16

赵澄泉UPMC 02-23 08:16

赵澄泉UPMC 02-23 08:17

赵澄泉UPMC 02-23 08:17

赵澄泉UPMC 02-23 08:17

End

福建肿瘤阿丹 02-23 08:19

这么凶，高钙小

张雷 河南省人民医院 02-23 08:19

小细胞癌，高血钙型

张杰--聊城群管 02-23 08:21

高钙小，排除一下幼年粒层细胞瘤

杨鹏 淄博市妇幼保健院 02-23 17:30

加鉴别恶性间皮瘤，HGSC

从从容容 02-23 17:59

弥漫大B要除外

胡余昌-宜昌市中心人民医院-群管 02-23 18:20

看图像有可能，但年轻了些！有免疫缺陷？

张询（医科院肿瘤医院） 02-23 18:23

瘤细胞很幼稚，免疫组化可能要逐步分批往下做

赵澄泉UPMC 02-23 20:33

现免疫如下

赵澄泉UPMC 02-23 20:34

赵澄泉UPMC 02-23 20:34

Ck7

赵澄泉UPMC 02-23 20:35

赵澄泉UPMC 02-23 20:36

赵澄泉UPMC 02-23 20:37

Ae1/3, cam5.2

赵澄泉UPMC 02-23 20:37

赵澄泉UPMC 02-23 20:38

CD99

赵澄泉UPMC 02-23 20:39

赵澄泉UPMC 02-23 20:39

赵澄泉UPMC 02-23 20:40

赵澄泉UPMC 02-23 20:40

S100, SOX10, WT1

赵澄泉UPMC 02-23 20:41

其它免疫阴性：Inhibin, calretinin, ck20, OCT3/4, CD117, CD30, SALL4, Pax8, ER, PR, HMB45, Melan A, TTF, LCA, chromogranin, synaptophysin.

赵澄泉UPMC 02-23 20:42

Ki67 95%, EMA也局灶阳，免疫支持癌，虽S100, Sox10 阳，黑色素瘤不大可能，现在诊断什么呢？

赵澄泉UPMC 02-23 20:42

End

深圳市人民医院病理科郭晓静群管 02-23 20:49

sccoht。

从从容容 02-23 20:50

最好能加做一下SMARCA4, 如果没有此抗体，伴有高钙血症的小细胞癌也成立

从从容容 02-23 20:56

您展示的图片核仁突出，胞浆丰富，不知道是否有rhabdoid 细胞，如果有，可以考虑归入大细胞亚型，提示预后更差

赵澄泉UPMC 02-23 21:02

BRG1 晚些时间出来。和大家一样, 免疫之前和现在sccoht 是主要考虑。此病例无所谓滤泡结构，另外上皮标记中度广泛阳性与常见sccoht不太符合

从从容容 02-23 21:11

嗯嗯，滤泡样结构多见于常规的sccoht，而大细胞亚型sccoht往往不常见。至于上皮标记表达多些并不违和，因为毕竟，sccoht被认为是一种“癌”，此外，上皮标记表达更强也符合大细胞亚型的sccoht。再者，弥漫的WT1核阳性也支持。

从从容容 02-23 21:12

此时加染SMARCA4就更有意义

从从容容 02-23 21:13

SMARCA4是一组具有rhabdoid样形态特点肿瘤共享的遗传异常，大细胞亚型往往能见到rhabdoid样改变

从从容容 02-23 21:15

我们遇到过一例，大部分区域都是普通型sccoht，局灶伴有大细胞亚型的分化，强烈表达ck，与周围明显不同

深圳市人民医院病理科郭晓静群管 02-23 21:17

@北医病理 刘从容 刘老师好!我有个问题“大细胞亚型”中的“大细胞”有没有比例的界定？谢谢您!

深圳市人民医院病理科郭晓静群管 02-23 21:18

也就是“大细胞”超过百分之几？才称之为“大细胞亚型”呢？

从从容容 02-23 21:36

@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 ：其实，SCCOHT中常常见到灶状的大细胞分化，但如果predominant or exclusively（WHO原文）都是大细胞，可称为大细胞亚型

从从容容 02-23 21:36

给大家推荐一篇文献

从从容容 02-23 21:37

其中，讨论中的这段非常精彩，能够带领我们深刻认识SCCOHT的发病机制，同时，让我们跨越系统和器官，从分子病理的层面重新认识疾病的某些形态：

从从容容 02-23 21:38

The role of the SWI/SNF complex in regulating differentiation as a potential mechanism of SCCOHT pathogenesis is also suggested by the uterine tumours with combined loss of both SMARCA4 and SMARCA2 – dedifferentiated carcinoma and high-grade ESS. These tumours are conceptually similar in that they both have low- and high-grade areas separated by an abrupt transition indicating a dedifferentiation event and, like SCCOHT, they both can showsmall cell or rhabdoid features in the high-grade areas [16,40]. We propose that dual deficiency in core members of the SWI/SNF complex (eg SMARCA4 and SMARCA2 or SMARCB1 and SMARCA2) induces dedifferentiation from a normal cell or a low-grade tumour into an aggressive high-grade tumour with small cell and/or rhabdoid features. Similar to our findings in SCCOHT, malignant rhabdoid tumours also show dual deficiency for core SWI/SNF members: SMARCB1 by mutation and SMARCA2 by non-mutational silencing [41–43]. The shared clinicopathological features of SCCOHT and rhabdoid tumours of the brain and kidney – lethal behaviour, diploid cytogenetics, small cell/rhabdoid histology, and dual loss of core SWI/SNF components (one by mutation, one by silencing) – support the proposal that SCCOHT is a malignant rhabdoid tumour of the ovary, as proposed by Foulkes et al [44]. More importantly, the shared genetics of rhabdoid tumours will hopefully predict their response to drugs that target epigenetic modifications. Our preliminary studies on HDAC inhibitors support this notion.

从从容容 02-23 21:44

概括起来，上面这段强调了3个观点：1）就深刻认识SCCOHT而言，SMARCA4 and SMARCA2是一个家族成员，它们往往主管细胞的终末分化，因此，一旦失活，常常会体现出缺乏明确分化和高度的增殖能力（例如SCCOHT中所见）；2）就女性生殖系统肿瘤而言，凡是具有SMARCA4失活的肿瘤类型（如去分化癌和高级别子宫内膜间质肉瘤），均具有低级别区域进一步失去分化，变成高级别区域的特点。由此进一步验证了SMARCA4维持终末分化的功能；3）就全身肿瘤而言，很多具有rhabdoid样特点的肿瘤（包括肾等）往往分化低、预后差，因为它们都同时具有SMARCA4的失活，由此，进一步在更多系统肿瘤中验证了SMARCA4维持终末分化的功能。

赵澄泉UPMC 02-23 21:46

@邢德印 (JHH妇科病理) what is u opinion

从从容容 02-23 21:46

这篇文章作者体现出了深厚的形态学功底和分子生物学造诣，完美演示了二者结合后对疾病深刻理解的层次。我读后频频点赞

从从容容 02-23 21:48

@赵澄泉UPMC ：您先忙，我也赶紧去忙了，很好的病例，感谢您的分享，期待您的最后结果

张仁亚 济医附院 02-23 22:45

SMARCB1缺失性癌也有浆细胞样/横纹肌样细胞

赵澄泉UPMC 02-23 23:55

Good paper to read

邢德印 (JHH妇科病理) 02-23 23:57

@赵澄泉UPMC 赵老师，看到了;我今天的service刚结束，case 还没release.

邢德印 (JHH妇科病理) 02-24 00:01

@赵澄泉UPMC 同意赵老师和各位专家. 高钙小首先考虑. 看BRG吧. 如果retained，就可能不好说了. 我对恶黑不了解，为什么s100和sox10都real 也可排除恶黑？

邢德印 (JHH妇科病理) 02-24 00:02

@赵澄泉UPMC 这么强的cd99可不可以考虑一下pnet ；

邢德印 (JHH妇科病理) 02-24 00:04

heme

邢德印 (JHH妇科病理) 02-24 00:05

marker做了吗？主要等brg 吧

赵澄泉UPMC 02-24 00:48

CD45 negative

赵澄泉UPMC 02-24 00:51

Diffuse positivity for epithelial markers make the Dx of pnet, melanoma unlikely

赵澄泉UPMC 02-24 03:15

赵澄泉UPMC 02-24 03:17

After the validation, SMARCA4(BRG1) was first time to be used in our lab. Strongly and diffusely positive for this case.

赵澄泉UPMC 02-24 03:25

这个病例比我开始想的复杂了。细查病史二年前在加州做过乳腺切除术，只知道三阴IDC. 现在问题原发还是转移（20CM单侧卵巢肿瘤及肠壁7公分肿瘤）。如原发，什么类型癌？未分化癌？这么年轻。

赵澄泉UPMC 02-24 03:27

sccoht上文指12例都BRG1 阴性。

赵澄泉UPMC 02-24 03:28

赵澄泉UPMC 02-24 03:29

赵澄泉UPMC 02-24 03:31

重新细读片，局部间质软骨样变化？

赵澄泉UPMC 02-24 03:32

Need to think about more

邢德印 (JHH妇科病理) 02-24 03:38

@赵澄泉UPMC 赵老师，brg retained. INI1 没做吧？still think could it be PNET. EWS1 fish?

赵澄泉UPMC 02-24 03:59

@邢德印 (JHH妇科病理) INI1 no

掌心0164@汪俊 02-24 07:31

@赵澄泉UPMC 现在仔细看需要鉴别的小圆细胞恶性肿瘤有促小圆DSRCT(需要看WT1是不是C-wt1,背景中需要更多纤维反应，尤其看看肠壁那个肿物);Ewing和小圆形细胞滑膜肉瘤(fish检测);MPNST(考虑有软骨样基质，用异源性分化可以解释，但一般CK这么强阳性少见);未分化癌转移或者乳腺癌转移(病史)也不能完美解释;反正需要做进一步的工作;等您最后结果。

福建肿瘤阿丹 02-24 07:49

需要分子检测证实分化的方向

福建肿瘤阿丹 02-24 07:50

可没可能肠壁原发，卵巢继发

从从容容 02-24 08:08

@赵澄泉UPMC ：根据您提供的最新图片，检测和病史，我首选乳腺癌转移，尤其下面这张：

从从容容 02-24 08:08

从从容容 02-24 08:09

条索和巢团结构明显，胞浆宽

从从容容 02-24 08:10

更像低分化的癌，加染乳癌指标了吗？

从从容容 02-24 08:11

不知道她是否有家族史，BRAC的情况？

掌心0164@汪俊 02-24 08:14

有病史乳腺癌肯定要考虑，但是CK7阴性很少见;神经源性标记这么阳性不是很好解释?但是CD99可以解释;需要加做GATA3,mammaglobin和GCDFP15吗？@北医病理 刘从容

福建肿瘤阿丹 02-24 08:18

是的，sox10和S100不好解释

掌心0164@汪俊 02-24 08:21

如果真的是乳癌转移，乳腺癌就太牛了，尤其还是IDC;如果是ILC还容易接受点

江庆萍 02-24 08:21

也许Undifferentiated carcinoma能最好解释所有

掌心0164@汪俊 02-24 08:25

@福建肿瘤阿丹 不过SOX10在乳腺基底样癌和未分化的三阴性癌可以核阳性;也许正如刘老师说的正是乳腺癌转移;不过要复核原单位切片是不是这类型。

从从容容 02-24 08:25

当然，从理论上讲，即使SMARCA4阳性，也不能完全除外SCCOHT的可能，因为也有可能是SMARCA2的失活，尤其二者的失活是排他性

从从容容 02-24 08:26

我们一般首选遵循一元论：无论如何，需要首先除外乳癌转移

掌心0164@汪俊 02-24 08:27

@北医病理 刘从容 佩服刘老师，首选乳腺癌转移，再考虑其他吧

从从容容 02-24 08:28

此外，根据最新肿瘤转移的并行模式（肿瘤细胞入血发生在非常早期，甚至可能是癌前病变），乳癌转移完全可能！即使原发病灶当初切除时仍旧是原位。

从从容容 02-24 08:29

而且，乳癌细胞对卵巢有homing现象，放在首位是必要的

赵澄泉UPMC 02-24 08:47

赵澄泉UPMC 02-24 08:47

GaTA3

赵澄泉UPMC 02-24 08:48

赵澄泉UPMC 02-24 08:48

赵澄泉UPMC 02-24 08:49

赵澄泉UPMC 02-24 08:49

Ck5, EGFR, AR

掌心0164@汪俊 02-24 08:51

基底样乳腺癌转移

赵澄泉UPMC 02-24 08:53

今天下午更多免疫结果，现在觉得应该是三阴化生性或基㡳样乳腺癌转移. 局部软骨样基质及化生细胞可能引起S100 阳

赵澄泉UPMC 02-24 08:56

我今天己与临床医生沟通，让她马上要外院乳腺切除病例阅片比较，如二者有相似，然后就可发乳腺转移最终报告。

赵澄泉UPMC 02-24 08:56

这个新病例和大家一起学习，重点是如何思考一个复杂的病例，如果条件允许，怎样用逐步排除或证实你的鉴别诊断，不要想当然就下肯定诊断，另外了解具体病史也很重要。

从从容容 02-24 09:05

@赵澄泉UPMC ：有一点很好奇，当初乳腺肿物切除是几年前？

赵澄泉UPMC 02-24 09:31

@北医病理 刘从容 今天认真看了病历。乳腺切除2017年三月在加州某医院，仅说三阴 IDC， 无任何具体。所以在最后发报告之前，我一定要阅一下乳腺癌片子和弄清大小，形态，等。 另外即使二肿瘤相似，虽GATA3 广弱阳，Pax8 阴, 但此例WT广强䧃（乳腺极少见），我也见过太多乳癌转卵巢病例, 但这么大的转移肿瘤还真没见过，这种形态的乳癌也极少见。有否可能卵巢未或低分化癌至乳腺呢？周末forget the case , 好好过周末吧。think about it next week。 good weekend