晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:24

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晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:28

42岁女性，术前B超见宫腔突起，考虑子宫内膜息肉，刮宫标本见间质增生占优势，于是做了增长指数，热点区域约5%，病理结果：考虑子宫内膜间质肿瘤，不能除外子宫内膜间质肉瘤

晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:31

后来患者因为有腺肌症临床表现做了全子宫切除，宫体腺肌症，于子宫颈切面见不规则灰白色结节，取材结果如图一

晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:32

粘膜面糜烂，似乎是术前刮宫痕迹？

晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:33

请教各位大咖：是肿瘤吗？是间质肿瘤么？是良性还是恶性肿瘤？

晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:33

急盼回复

301病理 刘爱军 11-28 17:38

看生长方式及细胞形态，首先考虑低级别子宫内膜间质肉瘤。排除一下“静脉内平滑肌瘤病”。

301病理 刘爱军 11-28 17:39

@晋城市人民医院病理张勇

晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:44

老师我再汇报一下我们的免疫组化结果：CD10-SMA-Desmin-CD31显示肿瘤脉管内，Ki67脉管内的3%+，近粘膜处5-8%+

晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:48

我考虑子宫内膜间质肉瘤，低级别，但是翻了一下参考书，发现有一种腺体稀少的子宫腺肌病也可以长入脉管内，形态也很像，刚好这个病例有腺肌症，所以就纠结了！但是她宫体的腺肌症都能看到子宫内膜腺体！求老师的进一步解释

301病理 刘爱军 11-28 17:49

CD10-SMA-Desmin-，三阴？估计染色有问题啊

从从容容 11-28 17:50

@晋城市人民医院病理张勇 ：你这是典型的低级别ESS，在肌层内舌状浸润，并入侵脉管

从从容容 11-28 17:50

至于腺肌症，可以是腺肌症基础上发生的子宫内膜间质肉里

从从容容 11-28 17:50

但你提供的这些图片肯定不是腺肌症

晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:52

@301病理 刘爱军 内对照都阳

晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:54

@【北医病理 刘从容】刘老师， 图一粘膜糜烂那儿可以认为是肿块原来生长的地方么？

晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:54

还有就是增长指数对鉴别有没有意义

301病理 刘爱军 11-28 17:55

虽然染色跟这个诊断关系不大，主要看肿瘤的生长方式。但是3阴还是感觉有点问题。可以传免疫图片看看。无论是低级别间质肉瘤还是静脉内平滑肌瘤病，都可以呈蠕虫样脉管内生长。

晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:57

晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:58

晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:58

同一张片子CD10

301病理 刘爱军 11-28 17:59

SMA?

301病理 刘爱军 11-28 17:59

DES?

晋城市人民医院病理张勇 11-28 17:59

晋城市人民医院病理张勇 11-28 18:00

这是SMA

晋城市人民医院病理张勇 11-28 18:01

晋城市人民医院病理张勇 11-28 18:01

desmin

晋城市人民医院病理张勇 11-28 18:02

@【北医病理 刘从容】 刘老师请回复一下为什么肯定不是腺肌症

从从容容 11-28 18:12

1、你提供图片的大部分病灶周围都有裂隙，提示是浸润而非沿着肌层爬过去、彼此兼容很好的良性腺肌症病灶。2、很多病灶轮廓不圆整，而是具有锐角，提示是浸润而非与周围肌层和平相处、轮廓圆滑的腺肌症。3、如果是腺肌症，即使个别腺体稀少，但总会能见到，你提供的多量图片没有见到任何一个腺体，而旁边真正的腺肌症却能见到多量明确腺体，提示病灶具有间质的克隆性增生；4、病灶内多量螺旋动脉，这是ESS的特点，而少见于腺肌症；5、腺肌症周围的平滑肌常常会有围绕腺肌症的反应性增生（所谓腺肌瘤），但你图片里的平滑肌都是正常平静的肌层，是被肿瘤浸润的正产肌层；6、腺肌症是结合带被功能异常后内膜腺体入侵肌层的结果，极少出现外生性生长，而ESS是起源于内膜间质的低度恶性肉瘤，故有相当一部分呈息肉样生长于宫腔

301病理 刘爱军 11-28 18:12

同意从容教授意见。LG-ESS@【北医病理 刘从容】 @晋城市人民医院病理张勇 不是说腺肌症可以长到脉管里，如果长到脉管里的内膜间质肿瘤可以有灶状腺体成分或者腺样分化

从从容容 11-28 18:13

@301病理 刘爱军 ：

301病理 刘爱军 11-28 18:14

LG-ESS无论在脉管内还是在脉管外，都可以有多种多样的分化。

从从容容 11-28 18:14

@晋城市人民医院病理张勇 ：你对此例的思路太偏，拘泥于教科书上某一条，不结合上下文，不结合你整个标本的所有特征，出现了断章取义式的理解，总之，钻牛角尖了

从从容容 11-28 18:18

@晋城市人民医院病理张勇 ：病理诊断是一个临床印象，是一个综合分析后的拿捏，切忌单独拿一个或两个孤立的特点较劲，这样容易走进死胡同，是初学者的大忌。

从从容容 11-28 18:26

@晋城市人民医院病理张勇 ：至于你一直纠结的“表面糜烂”，息肉样生长的肿物常常在宫腔内随着体位的变化发生机械性摩擦，表面糜烂很常见。子宫内膜息肉表面、粘膜下肌瘤表面不也常常如此吗？

从从容容 11-28 18:27

我们需要把视野扩大、视角拉开，从整个人体、器官和肿瘤整体的高度看待病变，而不是仅仅局限于镜下视野

晋城市人民医院病理张勇 11-28 18:44

还有免疫组化，可能真的是我们有问题

从从容容 11-28 18:44

@晋城市人民医院病理张勇 ：嗯，这的确是你的问题症结所在。窥一斑、见全豹，通过你对这个病例的纠结，能看出你的思维习惯

从从容容 11-28 18:45

@晋城市人民医院病理张勇 ：我倒是觉得你的组化问题不大，SMA和des阴性是对的，ESS就应该阴性呀

晋城市人民医院病理张勇 11-28 18:45

cd10

从从容容 11-28 18:46

至于CD10，你其实是有灶阳的，虽然很弱，此外，部分ESS就是CD10阴性。问题的关键在于，你周围腺肌症内CD10是否阳性，如果阳性，证明你的染色没有问题，肿瘤就表达CD10欠佳，如果阴性，你就要考虑组化质控的问题了

晋城市人民医院病理张勇 11-28 18:46

@【北医病理 刘从容】 老师您还没回答我增长指数有鉴别意义么

从从容容 11-28 18:47

ESS是低度恶性肉瘤，本来ki67指数就不高，而腺肌症是受雌激素刺激的良性增生性病变，有点ki67表达很正常，你说ki67有意义吗？

从从容容 11-28 18:48

问题的关键还是，你明白病变的本质吗？

晋城市人民医院病理张勇 11-28 18:49

嗯，懂了

从从容容 11-28 18:50

子宫是一个性器官，受激素的周期性和脉冲性调节，生理性的很多情况下，都存在弥漫广泛的ki67表达，尤其是育龄女性。所以ki67的意义无论是腺上皮、还是间质和平滑肌，意义都没有其它系统和器官大。这是通则，个别疾病个别病变除外。

从从容容 11-28 18:51

子宫内膜癌几乎从来不关心ki67指数，对吗？因为增殖期内膜本来就很高

从从容容 11-28 18:52

而同样的肿瘤发生在男性的腹膜后，则对分裂象要求超级严格，因为男人没有激素刺激的问题

从从容容 11-28 18:53

反过来，女性阔韧带的平滑肌性肿瘤对分裂象的要求同子宫，因为它们同样沐浴在激素刺激的微环境下

从从容容 11-28 18:58

而女性腹膜后腹腔平滑性肿瘤则对分裂象的要求会收紧些，但依然比男性宽松，因为女性的这些解剖学部位依然有激素的作用

从从容容 11-28 18:59

而对于皮肤的平滑剂性肿瘤，分裂象的要求男女一样，因为基本都与激素无关

湘潭市一龙晓兰 11-28 19:00

每次听刘老师讲解都感觉茅塞顿开，从思路到知识都是完美的盛宴。谢谢刘老师!

从从容容 11-28 19:01

当你能够这样认识和分析问题的时候，所有诊断指标和分裂象的数字，就会带着它们背后的机制和深层次的原因，鲜活地记忆于你的脑海，不再是干瘪枯燥的条目

从从容容 11-28 19:01

诊断指标就变成了你认识生命规律的台阶，而不是为了考试而被动记忆的紧箍咒

从从容容 11-28 19:02

这就是我常常说的：享受生活、享受工作

从从容容 11-28 19:02

工作是生活的一部分，都是在自我认知和认知世界的过程中，很多道理都是common sense，一通百通

从从容容 11-28 19:03

祝大家：享受生活、享受工作

德清人医病理毛建英 11-28 19:04

享受生活、享受工作

北京大学人民医院 孙亦雯 11-28 19:10

很好的病例启发！谢谢爱军老师！谢谢从容老师！