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蝴蝶兰dali2003 离线
再次感谢几位回复的老师,片子本身做的质量不高,显微镜采图也有色差,只是部分区域图片使诊断有很大的局限性。
这个病例当时报告了炎症,请科主任看了也没考虑是癌,之后我拿着片子跟蜡块到市医院请主任看了下,重新制了片后也考虑是肉芽组织,让我注上建议患者治疗后复查,当时报告已经发出去了,这次会诊也没走正规程序(市医院主任之前一直帮忙给我们医院诊断有困难的病例免费制片看片,这里表示感谢)。之后一直放心不下,想让患者再次检查或者去会诊,给患者打了两次电话都没人接。这个病例这段时间来成了心中的疙瘩,一直都不踏实。今天又给患者打电话,说正在省肿瘤医院化疗!我说不出来当时的心情,有点松了一口气,患者终于诊断明确正在治疗,不会继续耽误病情了,也有点担心,会不会有医疗纠纷。
庸医猛于虎也!!!
我们这里是基层小医院,病例少,诊断水平差,在我学习回来之前科室有两个人,科主任和一个同事,我学习回来之后科主任当了院办主任,不愿意再管病理的事,另一个同事也改行了,我之前从没干过病理,当时一窍不通直接外出学习,也不知道还要学习病理技术,一年后回来傻眼了,科主任已经去了院办,另一个同事教了我很短时间病理技术就走了!我几次找原科主任说我做的片子不能看,他看过了就说:还行还行。我找院领导,给的说法是病理科效益差,养不起两个人,让我先凑合着干!!!
病理为医学之本,健康所系,生命相托!本来这样一个严谨而神圣的有最强技术性和专业性的科室,在基层医院却只能凑合!却成了医院的火坑,原科主任把我拉下来自己跳了出去,我在这里继续接受煎熬!
虽然这段时间一直在努力学习,看书、看网课、看论坛里老师们的病例讨论(在此要感谢这个平台和曾经指点过帖子的老师们),但限于起步低时间短病例少,进步甚微。这次事情也让我看到了更多不足之处:要加强责任心和法律意识,更要提高诊断水平,既然认识到自己诊断水平低,对镜下有疑问的病例就不可勉强诊断,勉强诊断是对患者和自己的不负责任,是对医生职业的亵渎和对他人生命的践踏,也是对法律的藐视。庸医猛于虎,学医这么多年我要的决不是这种结果!
电话接通后我跟这位患者说一直不放心他的病情,希望他能来院复查,他说正在省肿瘤医院接受治疗,并在挂电话的时候对我说了声谢谢,我无地自容!愿好人一生平安吧!!
回顾自身,目前这种条件下,我在病理路上还能走多远!
蝴蝶兰dali2003 离线
蝴蝶兰dali2003 离线
我曾经诊断过的一例胃印戒细胞癌,患者非常年轻,他的亲人们一时难以接受,其中有一位是学医的,她问我,这个病例的诊断还有没有商量的余地?我说没有了。后来做了根治术,大标本下来,肿瘤刚刚突破粘膜肌,胃窦小弯缘有一枚淋巴结有转移。术后复查了几次,均未见复发,病人恢复得很好,现在已是9年过去了,他每天都和其他人一样正常上下班。我一直后悔,那位问我诊断还有没有商量的余地,我的回答应该是:拿出去会诊一下多请几个人看看更好些。而不应该是一句没得商量了......显得冷冰冰的。诊断没把握的要建议会诊,若遇到同行,上级领导亲属、本院同事亲属等,有把握的也可建议会诊。错了有人修正,对了有人投赞成票,这样才好啊!
进展期胃低分化癌的病理诊断相对比较容易,结合病史、内镜检查、黏液染色、IHC标记和/或重复活检都能明确诊断。
早期胃癌的诊断比较困难,原因为1)诊断标准日本和欧美不同;2)病变局限,有时内镜检查无异常发现;3)还有所谓“一点癌”的存在。
本病例的诊断要点为明确固有膜内异常细胞性质(图11-12),是纤维母细胞、组织细胞、还是上皮细胞,如为后者就是低分化癌。肉芽组织由增生的毛细血管和纤维母细胞构成,本质是胃黏膜损伤后的修复反应。因此,组织表面黏膜变性坏死,糜烂和炎性渗出,有比较多的中心粒细胞和其它炎症细胞浸润。周边的黏膜可以增生(再生性增生),有时难以与肿瘤区别。此时请临床抗炎治疗二周后重复胃镜检查,往往能明确病变性质,临床和病人也能够接受。本病不是肉芽组织,而是在正常腺体之间有非常异型的散在分布的不正常细胞。要注意,胃癌的诊断与结直肠癌不同,后者癌组织必须浸润至黏膜肌层下方才能诊断为癌,否则只能诊断为高级别上皮内瘤变。而胃则不同,不典型细胞突破基底膜,浸润固有层就要诊断癌。因此病理医生判断是癌还不是癌,要确定固有膜内的细胞性质,是上皮性则癌无疑。这里要重点强调的是印戒细胞仅仅是黏液细胞癌中的一种亚型,也是最典型、最容易诊断。但是有些病例,其癌细胞的细胞质内黏液的数量并不多到光镜下就能识别的程度,癌细胞的形态可非常类似与吞噬细胞(组织细胞)。这时,病理医生要评判细胞核的异型性、核浆比、核仁、和核分裂像。此时黏液染色、IHC标记 AE1/AE3、CAM5.2、CD68、等可帮助鉴别诊断。黏液细胞癌在青年女性的发生率非常高,我们经常碰到20岁左右的患者。少数病例仅仅显微镜下才能发现。这时的诊断必须非常谨慎,首先要排除标本搞错、其次要有100%的恶性证据。碰到这种情况,请同事看看,或请专家会诊,能为主诊病理医生分担责任,有益于病人和医生。
看到讨论很热闹,觉得有几个问题需要提一下!
1.患者症状已经很明显,但是临床诊断胃炎吗?胃镜下一般应该是大肿物了,但是楼主没有提及胃镜情况。
2.胃镜活检诊断一定要结合胃镜表现,胃镜怀疑癌病理切片未看到应该建议重取,同时仔细观察切片以防遗漏!
3.至少图7中显示巢状异型细胞团,可以看到腺样结构,这个区域应该高度可疑癌了,其他几个图有的地方也很可疑!
4.切片质量包括采图都不错,自己干做成这样的确不容易!加油!
在日常工作中经常遇到这个问题,炎症背景中出现异型的细胞是什么?上皮?成纤维细胞、组织细胞、血管内皮细胞、还是脱落的粘液上皮?一时失足千古恨!一定小心!
分享我的一个病例,个人感觉很好的病例,谈谈你的意见!http://bbs.ipathology.cn/article/511654.html
liuqiliang 离线
Xiaodong1210 离线
今天也报了一个类似的,诊断的是低分化癌,倾向低分化腺癌,可见印戒细胞癌成分。低倍镜下看着确实像肉芽,但还好高倍镜印戒细胞癌很明显。我们有胃镜室工号,胃镜图像直接查,都符合。就像楼上老师说的一样,印戒细胞癌常见于年轻女性,在这里要注意一点,是否有生育史。原先读研时就发现低分化腺癌尤其是印戒细胞癌好发于女性,问过一个临床搞胃肠外科的老师,他说他也统计过,好发于近2年生育女性,但不一定有临床症状,比如强烈孕吐。因此是否与强孕激素相关还不明确。只可惜毕竟年轻女性发病率低,没有足够病例可以整理归纳一下。老师还夸我注意观察总结。可惜毕业在下级医院,病例少,整理不起来。不过比你们好点,我们有专门技术员,质控还可以。我们胃镜室有一个医生比较认真,毕业刚上班两年就把ESD搞起来,基层医院不容易了。每天烦死他了,为了一个诊断可以吵翻天,胃镜下考虑印戒细胞癌(现在胃镜下考虑印戒细胞癌也是有指征了,我看过他们胃镜文献,确实有道理,有依据,毕竟技术都在进步),如果我们报的不是,可以在微信上跟你吵到十二点。双方谁也不服,互相较劲也互相学习。每天都在查资料,使劲说服对方。楼主一个人确实不容易,但是也要抽空跟胃镜室多交流多学习。好的病理科医生尤其要诊断胃镜活检的必须会看胃镜。原来阅片遇到疑难病例只能推给上级医生。但是现在学习胃镜后结合胃镜看,觉得原先想不通的结合胃镜更好判断些。