整理：慧馨

听课过程笔记，如有错漏请大家指出以便修改。

绿线上方为肾窦脂肪，下面是肾门脂肪。

肉眼可见肾静脉癌栓，黄色肿瘤部分是透明细胞癌

注意：如果肿瘤大于3公分，没有看到静脉癌栓，要重新取肾窦处、全取，看看有没有癌栓。大于3公分的肾癌，往往有肾窦脂肪浸润及癌栓。

正常肾静脉，壁厚薄不一，有些地方很厚而有些地方很薄。

中间裂隙是肾静脉分支

显示厚薄不一的肾静脉

正常肾静脉的长相。

平滑肌不完整，有间断

正常肾静脉可缺乏平滑肌，血管和肾小管紧密联系一起，癌细胞易进入静脉。

血管壁没有平滑肌。

整个肿瘤在肾静脉里。

瘤栓，见裂隙

肾窦脂肪的浸润、还是癌栓？

低倍视野，可以追踪，看到一个肾静脉

一个癌栓，看不到内皮细胞

肾癌的取材要沿着长轴切开。窍门：用两根探针从肾门向皮质方向穿透，依着探针沿着长轴方向切开，获得两侧对称的效果。

长轴切开，可以看肿瘤大小，与被膜，肾窦的关系。

三公分以上的如果没有取肾窦，要重新取。

肉眼可见肾静脉，肾窦脂肪的浸润。20年前的分期关注肾被膜，其实很多肿瘤没有穿透肾被膜就已经转移，现在关注肾静脉和肾窦的浸润。

肿瘤在肾窦里，没有出到外面。这个测量与影像学差别，影像看不到肾窦，肿瘤大小不影响分期，而肾窦浸润影响分期。

上图，肿瘤没有侵犯肾窦脂肪；下图肿瘤主体在肾实质里，脂肪中有肿瘤，肾门及肾窦脂肪窦有。

上图左上方看到肾被膜进入，下图，横划线。

这是肾被膜外，已经浸润出去了。

肾窦、肾门与肿瘤的关系，肿瘤与肾窦有密切关系，但没有浸润。

左上方肿瘤与脂肪混合，直接浸润肾脂肪，右上方，也是T3A。

左边图，肾静脉癌栓，右图看到癌栓与静脉壁粘连，肾静脉癌栓，要看到肿瘤与静脉壁的接触，尤其是切縁阳性的时候。

肾静脉切縁，固定后平滑肌缩，肿瘤比外科切縁高，判读阴性。

肾静脉缩，肿瘤比静脉高，肿瘤与肾静脉无法分离，判为阳性。

肾静脉浸润，肿瘤到图右边的（左）侧肾脏，沿着下腔静脉生长。

外科送下腔静脉癌栓，是不是癌栓？癌栓与静脉是不是粘连？

肾上腺 被侵犯

 

以上是两个研究，结果显示只有肉眼可见的淋巴结是阳性的，即 0.4公分以上的淋巴结可能有转移癌，镜下检查肾门脂肪意义不大。

换一个视线，此处风景独好，也是高科技产业所在地。这神奇的山只长草，不长树。

让我们继续跟随老师探寻肾癌的快乐之旅。

A有大量的晶体。D这个图漂亮，两个肿瘤成分都有，中间有小细胞，假管状的，与周边细胞混杂存在，是典型的形态表现。

图E 显示： 核仁明显，核比较大，核仁分级三级，预后与这种形态的核不相关。

肿瘤大约4公分，但是已经有肾窦脂肪的浸润，墨汁是外科切縁，现在美国部分性切除越来越多。肉眼，黄色，有出血，透明细胞癌的大体，这是典型的透明细胞癌，胞浆嗜酸性，高度提示高分级。透明的原因是胞浆里有大量的糖原和脂类物质，被二甲苯溶解，颗粒是粗面内质网。

肿瘤分级按高分级报告，在40X倍数下整个视野是最高级别的细胞，就按此级别报告

左上图，多囊性，囊壁薄；右上方图，囊壁薄，透明细胞被覆；下面的图看到透明细胞到囊内。 右下方图与囊性肾瘤鉴别诊断，被覆细胞不是透明细胞乳头状肾细胞癌

大体标本特点：大量泡沫细胞，像豆腐渣一样，但不是坏死， 乳头见出血， 豆腐渣样的物质镜下是泡沫细胞也即组织细胞。右下方图，TYPE2这个名称可能会被取消 。

有乳头结构不一定是乳头状肾细胞癌 ， 左上方是透明细胞癌，局部有乳头状结构 ，下图是乳头状肾细胞癌，胞浆透明 ；因此 形态是基础，但要综合考虑 。 好多肿瘤都有乳头状结构，但不是乳头状肾细胞癌。各个类型的肾细胞癌都可以有乳头状结构。

嫌色细胞癌

左上方图，中间有疤痕， 肿瘤颜色粉色，镜下肿瘤细胞片状分布，周围细胞有些透亮，左下方图核周空晕。

嫌色细胞癌的特征 ：胞浆嗜酸性，细胞膜类似植物细胞

两种肿瘤细胞成分 ，低度恶性，之前划归透明细胞癌，近年发现与透明细胞癌不同，预后要好。肿瘤 体积较小，＜5CM，惰性肿瘤。 

鉴别诊断：透明细胞癌，乳头状肾细胞癌，traslocation-associated RCC。

囊实性，细胞核位置往腔面走 

肾细胞癌的遗传学

讲课已经进行接近两个小时，今晚END于此，剩下的部分有待下次继续...。

这是老师讲课过程中SHOW的两张照片，美国两个很近的美丽风景，大家去美国时候别忘了去游玩哦。

几乎每天在群里听孔老师讲解，今晚孔老师在他早上不到六点的时间就准备授课，给我们带来知识的盛宴，感谢孔祥田老师！