增加乳腺癌风险的相关病变的最新治疗

Man，薛德彬 译

(原文：Morrow, M. et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 12, 227–238 (2015))

摘要：

增加乳腺癌风险的病变包括多种良性病变和原位癌（小叶原位癌和导管原位癌）。这些病变在临床、形态和生物学方面都具有异质性，发生浸润性乳腺癌的风险增加，但患癌风险大小不一。认识这些病变并采取前瞻性治疗可能有助于阻止其进展为浸润癌，从而可能降低乳腺癌发病率、病残率和死亡率。不过也可能带来过度诊断和过度治疗，不得不接受基于风险的干预。值的注意的是，尽管与癌发生相关的分子学改变取得不少进展，但如何甄别将要进展为浸润癌的高风险病变的个体，仍然有待明确。因此，在发现能够预测个体患癌风险的可重复性临床病理特征或分子学特征之前，必须依据群体水平的风险（如盖尔或IBIS模型进行评估）以及患者对治疗利弊的态度，选择治疗方案。本文总结了目前高风险乳腺病变的诊断和治疗方法。进一步明确的癌发生过程中的关键驱动因素，从而增强个体化风险的预测能力，才能取得这一领域的重大进展。

重点：

l 非典型导管增生（ADH），非典型小叶增生（ALH），小叶原位癌（LCIS）和导管原位癌（DCIS）为高风险乳腺病变；平坦上皮非典型增生（FEA）的风险程度未知

l ADH或ALH和LCIS的双侧乳腺的相对患癌风险分别约为4和10

l ADH或ALH和LCIS的风险程度足以为健康妇女讨论化学预防，特别是绝经前妇女

l DCIS视为前驱病变，按常规采取手术治疗，有时必需切除乳房；通常加用放疗和/或内分泌治疗，但这两种辅助治疗不降低乳腺癌特异性死亡率

l 对于将要进展为浸润性乳腺癌的高风险乳腺病变，其临床病理特征和分子学改变仍然未知

l 在发现浸润癌的预测因素之前，必需根据人群水平的风险程度来制定治疗策略，而不是根据个体水平；后者会导致过度治疗或治疗不足。

图1：ADH组织学表现。导管的部分区域呈上皮细胞增殖，形成窗孔或筛孔（见方框）。细胞核小而一致，形态单一。尽管细胞学和结构特征都像低级别导管原位癌，但它仅累及一部分导管，或累及整个导管但面积较小（<2mm）。因此，这种增殖性病变应诊断为ADH。

图2：ALH组织学表现。这个小叶的腺泡含有一群小而粘附性差的上皮细胞，核形态一致。许多细胞含有胞质内空泡（箭号）。受累的腺泡腔不膨胀、不扭曲。

图3：FEA组织学表现。小叶腺泡扩张，内衬单层至数层立方至柱状上皮细胞，核形态一致。

图4：LCIS组织学表现。a.经典型LCIS，这个小叶的腺泡膨胀并扭曲，上皮细胞增殖，细胞小，核形态一致。粘附性差，特征表现为细胞之间界限不清，许多上皮细胞之间存在空隙。b.多形性LCIS ，这类LCIS腺泡扩张，增生细胞粘附性差，核大小和形状的差异较经典型LCIS更加明显。星号示中央区（粉刺样）坏死。

图5：DCIS组织学表现。a.低核级别DCIS，导管腔内充满筛孔状增殖的上皮细胞，细胞小，核形态一致。b.高级别DCIS，导管腔内以大的上皮细胞增殖为主，核具有多形性（核大小和形状不一）。星号示中央区（粉刺样）坏死。

致谢：赵澄泉教授提供文献

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