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名称: | |
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性别 | 女 | 年龄 | 50岁 | 临床诊断 | 1、胰腺尾部包块性质待查:囊腺瘤?2、胆囊结石并慢性胆囊炎;3.子宫肌瘤。4.中度贫血。 |
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一般病史 | 发现胆囊结石2月。肿瘤标志物:CA125 162.50U/ml CA199 38.87U/ml | ||||
标本名称 | 脾脏+胰腺体尾部肿瘤 | ||||
大体所见 | 脾脏带部分胰腺切除标本,脾脏大小:12x8x3cm,切面灰红,质软。部分胰腺组织大小:5x4x1.5cm,切面灰黄,质软,胰尾见3.5x3x2cm囊腔,临床已剖开,切面多房囊性,囊内见清亮液体。胰周围脂肪组织内检出结节9枚,直径0.2-0.4cm。 |
WHO有关的组织病理学是这样叙述的:
1. 伴有轻度异型增生的MCN:结构和细胞有轻微的异型性。细胞核位于上皮基底部,稍增大,无核分裂相。
2. 伴有中度异型增生的MCN:结构和细胞有轻-中度异型性。可见腺体有内折或乳头状突起,并可见细胞拥挤排列成假复层,使细胞核稍变长,偶见分裂相。
3.伴有重度异型增生的MCN:结构和细胞显示明显的异型性。腺上皮形成不规则的分支乳头,可见出芽,细胞核排列成复层,极性消失。显示多形性,有明显的核仁。易见异常核分裂相。
4. MCN 伴有相关的浸润性癌:有1/3的MCN 病例可见浸润性癌。浸润性成分可能是局灶性的。因此,要充分取材,全面仔细地阅片。还要看腺体周围有无促纤维增生反应,这是在鉴别浸润性癌和陷入间质的非肿瘤性腺体重要的形态学指征。
我们再来看本例的图片。
图8,可见黏液性上皮衬覆囊壁,上皮下方可见卵巢型间质呈围堤状排列。这提示是MCN。
图2、4、23,可见黏液性上皮呈乳头状突起和上皮折叠成皱褶状,局灶细胞核变长并拥挤排列成复层。这提示局灶有中度异型增生。
图7,间质中的腺体有异型性,失去了黏液性上皮分化特征,扩张的腺体旁间质中可见个别腺体达到中-重度,并且疑浸润性生长。
图24.显示腺体僵硬,细胞显著异型性。
图22,在一个陷入的非肿瘤性腺体旁,我们可以见到一灶重度异型性的管状腺体呈浸润性生长,异型腺体周围显示促纤维增生反应。这提示局灶有癌。
胰腺粘液性囊性肿瘤(Mucinous cystic neoplasms,MCN)伴有相关的局灶浸润性癌。 免疫组化标记选择的标志物如下:
(一)MCN:
上皮:表达CK7、8、18、19;EMA;胃型黏蛋白MUC5AC;胰腺型粘蛋白DUPAN-2;CA19-9; 散在神经内分泌标记细胞诸如CgA、gastrin;SMAD4(DPC4);P53;不表达MUC1;
卵巢型间质:表达SMA、ER、PR、a-inhibin、calretinin;
(二)MCN伴有相关的浸润性癌:癌成分表达MUC1,但不表达SMAD4(DPC4).
等等。
只要仔细阅读了我在6楼关于MCN的定义,研读了5楼和9楼以及本例楼主图片的分级和形态学特征,其鉴别诊断并不困难。
与胰腺浆液性囊性肿瘤(含囊腺瘤和囊腺癌)以及腺泡型腺癌易于鉴别。
MCN主要是与胰腺导管内黏液性肿瘤鉴别:(1)MCN常不与胰腺导管想通,而导管内黏液性肿瘤常常发生在胰腺内较大的导管内,一般不向周围导管分支生长;(2)MCN由黏液性上皮和上皮下卵巢型间质两种成分构成,依据粘液性上皮的异性程度以及有无囊壁外间质浸润,将MCN进一步分级诊断(见以上5楼)。黏液性上皮下方,卵巢样间质的存在,是组织病理鉴别诊断的关键指征。
本例诊断粘液性囊性肿瘤没问题,关键在于打到什么程度,海上明月老师把MCN的诊断标准也清晰罗列出来了。但是仅凭上述图片本例最多打低级别上皮内瘤变(轻度异型,局部中度异型)。诊断浸润性癌值得商榷。从疾病的演变规律和事物的发展规律来说往往是高级别的病变出现相关浸润性癌的可能性大。本例主要是呈大囊的生长方式,囊内上皮未呈乳头,微乳头实性,筛状,细胞也无明显异型性。抛开部位,假如在卵巢您诊断什么?我想没有任何一个专家敢诊断癌吧!其二胰腺癌往往是高分化癌诊断困难。可参照这几点;1、腺体呈角不圆、细胞异型性大,间质反应,神经侵犯,以及失去小叶状结构。至于22这张图,你仔细看它保留小叶状结构,提示他是良性,细胞温和,腺体圆而规则,再仔细看,腺上皮的胞浆就不难发现它是萎缩的胰腺腺泡细胞,而不是浸润性癌。
个人愚见;粘液性肿瘤伴低级别上皮内瘤变。楼主觉得不放心,建议上级医院会诊不失为良策!!!