女，53岁，农民。发现右上臂肿块3年，进行性增大2月。
X线：右肱骨上内侧表面骨性突起，表面骨密度低，提示骨软骨瘤。
术中见：右肱骨上段内侧骨性增生，基底部破坏。
大体：骨组织一块，大小7*4*4cm，表面见一隆起型肿块，大小5*3*2.5cm，表面光滑，切面灰白、灰红，呈分叶状，边界不清。
免疫组化：Ki-67(30%+),FN(-/+),a-AT(+),S-100(-)

考虑去分化软骨肉瘤。

很抱歉，这是外院资料，没有更详细资料。

一村教授的提问很有启发性，谢谢！根据X线描述和术中描述，基本可以推测，肿瘤发生于骨表面，并可能破坏骨皮质。

“首先分出是反应性，还是肿瘤性病变，再确定行为，然后才是分型，无非是成软骨性、成骨性、破骨性、小细胞性和转移性等几大类。”

我的学习体会：肿瘤性，恶性，病变既有少量成骨，又有明显成软骨。

具体分型比较困惑：

1、如果是成骨性：生长于骨表面的成骨性肉瘤，高级别，包括：普通骨肉瘤（成软骨型+成骨型）、皮质旁骨肉瘤。骨表面亦有骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤，但它们不是高级别。

2、如果是成软骨性：高级别软骨肉瘤。继发性（根据X线描述，可能是继发于骨软骨瘤）？去分化？但是见成骨，这两个诊断都不好解释。

女，53岁，农民。发现右上臂肿块3年，进行性增大2月。
X线：右肱骨上内侧表面骨性突起，表面骨密度低，提示骨软骨瘤。
术中见：右肱骨上段内侧骨性增生，基底部破坏。
大体：骨组织一块，大小7*4*4cm，表面见一隆起型肿块，大小5*3*2.5cm，表面光滑，切面灰白、灰红，呈分叶状，边界不清。

首先，这是一例成骨性肿瘤，因为有肿瘤细胞直接沉积骨基质和成骨，不管其中成软骨成分有多少；第二，肿瘤组织异型性足够诊断肉瘤了，因此是一例成骨肉瘤，不过以成软骨成分为主；第三，影像学提示像外生骨疣，但体积大，基地宽，具有局部破坏性，大体上呈分叶状，提示属于表面成骨肉瘤（surface osteosarcoma），中度恶性。尽管没有亲自看影像学数据，还是倾向为骨膜成骨肉瘤（periosteal osteosarcoma）。当然，准确确定类型必须要结合X线表现。

骨表面也有高级别成骨肉瘤。但此例所提供的图像异型性还不够，不够3-4级成骨肉瘤。如果真正有大片的高级别纤维肉瘤或者恶纤组区域，就能够诊断高级别表面成骨肉瘤。这一点上可能会有不同看法，但整体图像很重要。至于低或者中级别成骨肉瘤去分化，也有其诊断标准。

 谢谢一村教授解惑！

这就是本例的诊断了：

表面成骨肉瘤（surface osteosarcoma），中度恶性。在未见影像学数据情况下，倾向为骨膜成骨肉瘤（periosteal osteosarcoma）。

“在这里我感觉有的同仁一见到骨肿瘤中有软骨成分就考虑软骨源性的肿瘤，实际上典型的骨肉瘤就可以有瘤性软骨的分化。”

这例验证了月半老师的见解，谢谢！