abin老师，您发的子宫内膜教学病例1（子宫内膜增生分类）看了，但于工作中遇到的子宫内膜，感到越学越有些混乱，abin老师能发一些 紊乱的”增殖期子宫内膜 与 子宫内膜增生不伴非典型性（子宫内膜简单性增生）的图片吗？对照一下，让基层工作者更好的学习区分二者的诊断。

本例未见非典型性，这是重点，至于具体怎么报告？那是仁者见仁智者见智了.

个人意见：子宫内膜增生不伴有非典型性，部分腺体示分泌。“出血2个月”，显然不是个正常分泌期，而只是部分区域呈现“分泌期样”改变；腺体密度、极向都已超出了正常增生期宫内膜的概念，增生是存在的

 此例可能是卵巢排卵后，黄体萎缩不全，有持续、低剂量孕激素分泌，致使子宫内膜出现不规则脱落所致。临床诊断“功血”，内膜出现这种改变的并不少见。

 单纯性增生的诊断标准是什么？

 本例情况时有遇到，从切片看是一个分泌期内膜，但分泌不足，如果只报分泌期，给人的感觉是正常生理过程，但本例属功血，是在单纯性增生的基础进入分泌期，这类病变报告各不相同，到底怎样报告更确切？请大家指导！

 以上介绍了一些基本概念。回到本例，腺体呈分泌期改变，但是大部分腺体小、圆、形状简单，这是分泌不足的表现。间质没有前蜕膜变，这也是分泌不足的表现。但有明显的螺旋动脉（图15/18），符合分泌期改变。

如果是我发报告，可以补充一些内容：子宫内膜腺体和间质都符合分泌期改变，符合“功血”（分泌不足）。

欢迎继续深入讨论。

 7.5.1.2 孕激素相关的功能失调性子宫出血——黄体期缺陷

黄体期缺陷（也被称为黄体期不足、分泌不足或分泌期不足）是DUB的较常见的原因，也是排卵性不孕的常见原因。尽管有排卵发生，但黄体的孕激素分泌呈相对或绝对不足状态，这可能由于黄体过早退化或不能产生足够量的孕激素所致。结果是，黄体期（分泌期）不能充分形成，子宫内膜分泌特征不明显。其潜在原因不明，可能由于下丘脑或垂体功能失调，导致卵泡刺激素（FSH）分泌不足，以及异常的促黄体生成素（LH） 分泌。因为孕激素分泌不足，根据组织学推算的月经周期的天数至少要比实际排卵日期滞后2天。有些病例中出现其他形态特征，包括腺体和间质的发育不协调，以及子宫内膜不同区域出现显著发育不一致；例如：一些区域呈早泌期改变，而另外其他区域呈前蜕膜变；或者，腺体呈高分泌反应特征而间质缺乏前蜕膜变。虽然子宫内膜会显示分泌期特征，但常不能据此推定正常周期的具体日期。除了以上特征外，还可出现子宫内膜表面崩解。需要结合多个月经周期内的反复活检以及激素的连续检测才能诊断。另一些病例由于黄体的持续存在，孕激素分泌时间延长，导致子宫内膜不规则脱落，这是目前知之甚少的一种DUB类型，因此，组织学特征不太明确。

 7.5.1.1 雌激素相关的功能失调性子宫出血，包括无排卵周期的子宫内膜

最常见于围绝经期，通常继发于无排卵周期，有时称为无排卵子宫内膜，由于无黄体形成、孕激素分泌减少所致。也有人称为持续增殖期子宫内膜（persistent proliferative endometrium）。其潜在病因复杂，许多病例可能是因为下丘脑功能失调所致。发育中的卵泡在闭锁前会持续一段时间并产生雌二醇，一旦闭锁会发生雌激素撤退性出血（estrogen withdrawal bleeding）。另一些病例，持续存在的卵泡产生雌二醇导致子宫内膜不断增生、越来越厚，超出血液供应极限时，就会发生雌激素突破性出血（estrogen breakthrough bleeding）。

组织学上，整个子宫内膜都会受累，呈增殖期子宫内膜形态，但又有崩解改变（如上文所述）。崩解程度变化极大，可以是轻微的局灶性改变，也可以是很广泛的现象，累及大部分标本。常有局灶性的纤毛（输卵管）化生或其他类型的上皮化生，随机散在分布。

慢性无排卵周期具有大量增殖期子宫内膜，并且组织结构可以轻度不规则伴腺体扩张。这种组织图像既不是正常增殖期子宫内膜，也不是子宫内膜增生，此时称为“紊乱的”增殖期子宫内膜（disordered proliferative endometrium），也译作紊乱增生性子宫内膜、子宫内膜不规则增生以及轻度子宫内膜增生过长等。（图7.44）。在其他方面正常的增殖期子宫内膜内偶尔出现扩张腺体时，不宜诊断为紊乱增殖期子宫内膜，换言之，需要见到大量扩张腺体，并且分布广泛但又夹杂正常增殖期腺体才能诊断。

 DUB是一个临床术语，而不是一个病理学诊断。DUB患者活检标本中出现的一个共同的特征是腺体和间质的崩解，但这并非恒定特征。这一特征也不是DUB所独有，在月经期子宫内膜及各种器质性疾病导致的出血中都可能见到。

表7.1　子宫内膜崩解的特征

腺体改变

腺细胞基底部细胞质出现核碎屑（凋亡性）

乳头状合体细胞化生

腺体拥挤

间质改变

间质塌陷

间质细胞聚集

间质内出现核碎屑（凋亡性）

纤维素性血栓

含铁血黄素沉积

泡沫细胞聚集

纤维化和玻璃样变

 7.5.1 功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血（DUB）是绝经前妇女发生的一种异常的子宫出血，因子宫内膜的正常周期发生改变所致，并且没有引起子宫出血的其他潜在性病理学因素，如子宫内膜炎、息肉、外源性激素、子宫内膜增生或癌。多数DUB患者是由内源性激素失调所致。DUB的子宫内膜有一些特征性形态学改变，最常见于无排卵的月经失调或黄体功能不全，两者分别与雌激素和孕激素相关。

 新WHO分类已经没有单纯性和复杂性增生的名字，统称子宫内膜增生不伴有非典型增生，或者就称为子宫内膜增生也行，与之对应的是子宫内膜增生伴非典型增生，新WHO将以前的四个命名简化成目前的两个，旧命名不再使用。本例第一图和最后两张图都显示了增生表现，其他图片显示分泌表现，所以即有增生又有分泌，应该解释为分泌期子宫内膜，看似合理。我们考虑一下，临床的宫血能解释吗？我认为比较牵强。还是有子宫内膜增生的因素在里面起作用，至于是单纯性还是复杂性已无意义。另外我不否认分泌的子宫内膜的存在，是分泌期内膜吗？看月经周期是否在分泌期，如果不在或根本不知道使用分泌性更为合理。本例我诊断为：子宫内膜增生不伴非典型增生，部分区域分泌性子宫内膜。个人意见，仅供参考。

 子宫内膜腺体和间质都符合分泌期改变。既然是分泌期，一般不诊断子宫内膜增生。

 子宫内膜灶性复杂性增生。

 单纯性增生伴分泌反应