加强病理科建设 提高病理质量管理

摘要：病理诊断做为疾病诊断的终未诊断，最具有权威性诊断在医疗活动中占有重要地位。“人无远虑，必有近忧”，然而国内医院病理科的建设发展现状不容乐观，本文就病理科现状进行分析，提出解决问题的对策及提高病理质量管理办法，旨在引起卫生行政部门及医院管理者的高度关注，把加强病理科建设及提高病理质量管理提到计事日程，以促进临床医学事业持续、协调、全面发展。

关键词：病理科     科室建设     质量管理

中图分类号  197.32     文献标识码    A

病理诊断是通过对活检组织，尸体剖验和脱落细胞等形态学观察，直接用于临床疾病的诊断，它对许多疾病的确诊、治疗方案的选择和预后判断具有重要的有时甚至决定性意义，被誉为疾病诊断中的“金标准（gold    standard)”。同时病理诊断作为疾病诊治的终未诊断并负有法律责任，病理医师被称为诊断疾病的“法官”。然而，目前国内病理科的发展与其他学科相比明确处于滞后状态，病理医师属于弱势群体，在医院中的地位与学科应有的地位极不相称，其发展道路如履薄冰，任重而道远，因此加强病理科建设和培养病理专业人员是刻不容缓、势在必行的使命，只有提高病理诊断水平，加强病理质量管理，才能提高医院医疗质量和效益。现将目前国内，特别是中、小型医院病理科存在的问题，解决问题的对策及如何提高病理质量管理浅淡个人看法，以引起卫生部门决策者及医院领导的足够重视，应把加强病理科建设提到重要议事日程，确保诊断病理工作的质量及医疗水平的提高。

1    存在的主要问题

1.1   认识不到位

国人对医院设置病理科知者甚少，特别在基层医院从医人员，甚至是从事医疗管理的领导，有相当比例人员不了解病理科的工作性质，没有认识到病理科作为关键性诊断科室是主要的基础性科室在医院医疗工作中发挥着核心的作用。广大农村人员视其为化验室（更有甚者认为是管病历的科室）。由于认识不到位，致病理科建设明显落后其他临床学科，其带来一系列负面效应，送检率低下；病理医师得不到应有的尊重；病理科的经济效益和社会效益大打折扣；病理工作人员积极性不高等。这种被忽视的地位，致病理科发展停滞不前。

1.2   重视不够，缺乏投入

其原因是多方面的，由于市场经济的新形势下，病理科难以给医院带来经济效益，领导又不能认识和了解病理医生的劳动价值和它间接带给医院的经济效益以及其更大的社会效益，目前大多数医院病理科工作环境简陋，硬件配套不完善，基本设备陈旧老化，工作处于空气污染，甲醛、二甲苯及腐败霉变的臭气混杂弥散的环境，科室用房严重不足，是从事病理工作人员在压抑的职业环境中工作，严重挫伤工作人员的积极性。从SARS（严重呼吸综合症）危机来看，国家很少有符合条件的尸检室，广州第一军医大学南方医院尸检室是目前国内相当先进的尸检室，但仍未达到BSL-3条件。病理科的状态仍然停留在上世纪七八十年代，作坊式的病理科不可能担负起临床诊疗活动的重任，严重阻碍和影响了医院医疗质量及整体医疗水平的提高。

1.3   病理科在医院地位低下

1994年9月2日卫生部颁布《医疗机构基本标准》（试行）〈1〉是医疗机构执业必须达到最低标准，二级综合医院，三级专科医院等均要求有病理科，但结果虽然每个医院建立了病理科（室），但有些领导仍然将病理科室视为可有可无的辅助科室，其报酬低下，致使病理医师得不到应有的尊重，使他们在医院中的地位并没有如承担工作那样重视，与其他条件相比属于弱势群体，其产生的负面效应主要有两方面，一是医院管理层忽视对病理科在人、财、物三方面的投入和政策扶持；二是从事病理工作人员在压抑的职业意识中工作，积极性不高，事业性不强，造成病理队伍不稳定。对病理科发展来说犹如雪上加霜。

1.4   病理诊断收费低廉

现行的病理诊断收费已不能充分体现病理医师的技术与劳务价值，与高技术、高风险、高强度的病理学职业特征相差甚远，病理检查收费不如一个血常规，其难易程度可想而知，而且在耗时操作又有天壤之别，低收费标准反映了知识不尊受重，技术劳务价值被忽视，严重漠视了病理医师专业技术，实践经验因素的价值。长期以来，由于病理诊断收费低廉，严重影响了病理科设备的更新及新项目无法开展。而医院以科室完成工作数量和经济指标作为人员的激励手段和科室业绩考评〈2〉。严重挫伤病理工作人员的积极性，以至于各基层病理科普遍缺乏合格后备人才的困境。

1.5   教育条件的局限性病理专业水平难以提高

目前国内还没有一家专门培养病理诊断医师的医学院校，在教学上仍处在“无本之木，无源之水”状态。在国外，病理工作人员必须是本科以上学历的人担任病理工作，一般需要5年住院医师培训，完成规定培训项目才能有从业病理医师资格，而国内在人才投入方面起点低，缺少规范的病理培训和职业准入制度，病理医师大多靠进修上岗，勉强上阵，这与病理诊断职业特征是相悖的。而病理医师在职教育权靠自字，尤其在中、小型医院规模小，每年病例数有限，谈不上积累实践经验，唯有的方法是外出学习，参加学术交流及读片会，但这方面医院以各种理由加以限制，这对病理医师成长十分不利。

1.6   临床与病理配合不够

病理医师虽然不直接面对病 人，但他们所作出的病理诊断，直接关系到病人的治疗和预后，因此临床医生和病理医师的合作是紧密的。但这方面尤其基层医院表现令人心酸，最令病理医师难以容忍的是临床手术科室不与病理医师沟通，不向病理医师提供有关病例的详细病史，随意丢弃标本，擅自决定不做病理检查，致病理送检率低下。

2    解决问题的对策

2.1    推动国内病理事业的建设和发展首要解决的是全面认识病理诊断在临床的重要地位

从政府到医院的各级决策层、临床医师乃至患者，通过多种途径广泛宣传，普及病理知识，积极地推动认识病理诊断和病理科的重要临床地位，对其在医院事业发展中的作用予以重视，既使非常现代化的医院，病理科也是不可缺少的重要组成部分。有些医院领导认为病理科在医院中作用微不足道，特别是单纯从直接经济效益上看，这是非常错误的，因为病理科诊断水平的高低直接影响医院的医疗质量。

2.2    增加投入，努力改变病理科的工作条件

建立一个好的病理科，与医院领导的重视和支持是分不开的。这包括设备的更新和工作环境的改善，在国外发达国家，病理科作为医院关键性诊断科室和重要基础学样的作用和功能得认充分体现，病理科被置于高度重视优先发展的位置。这方面医院的睿智和与时俱进的精神起着重要作用。医院领导要认识到病理科在医疗活动中的重要地位，在硬件建设上舍得投入，坚持先进、高效、环保的原则，使病理医师有一个宽松的工作环境，只有这样才能确保诊断病工作的质量和效益。

2.3   加强临床医师与病理医师的合作

病理医师的标本来源于临床，又是对临床诊断的监测和补充，是评估预后，指导治疗的关键，临床医师要求病理医师为他们提供满意的病理服务，同时临床医师更有责任给病理医师提供有关病例详细的病史，实验检查及手术所见，病理申请单的各项内容对病理诊断都有重要的参考价值，因为缺少这些资料，就可能不能做出诊断或导致错误诊断。同样，病理医师应随时与临床医师保持联系，向临床医师介绍病理工作特点，病理诊断原则，不断与临床科室沟通，提高临床科室对病理工作性质的认识，以提高病理科的地位。

2.4   加强病理医师继续教育，提高病理诊断水平

病理医师的自我提高是长期而艰巨的工作，病理医师承担的病理诊断工作是一种高知识含量，高临床价值的劳务操作，不但需要有扎实的基础医学知识，而且有丰富的临床经验并要求在诊断病理过程中积累实践经验。这就要求医院加强人才培养，一个合格病理医师需要医院长期培养，包括不断进修学习，参加全国、省、市学术交流会，专题培训班及疑难病理读片会等。杨光华教授指出〈3〉：“病理医师的成长不是一朝一夕的事，一般需要经历5-10年专业实践，在实践中不断掌握和总结经验，努力学习诊断病理学知识才能提高病理诊断水平”。医院在人才培养上要坚持信任、支持的观念，以提高病理医师的病理诊断水平。

2.5    提高病理科在医院的地位及病理检查收费标准

病理诊断做为唯一的定性诊断是最可靠，具有权威性的最后诊断，同时赋予医疗举证作用。因此，要求改变目前现状，病理科应是由医院院长直接领导的一级业务科室，不应该单纯从病理科的经济效益去衡量其在临床诊疗中的作用，卫生事业作为一种“国家实行一定福利政策的社会公益事业”都必须将社会效益摆在第一位。提高病理检查收费标准，以体现病理诊断高风险、高技术的职业特征，由于现行病理诊断收费低，经济效益差，在一定程度上影响病理科建设和发展，解决病理收费价格，会促进医院对病理科财力，物力的投入科学全理解决经济效益与社会效益关系。

2.6  重视尸体解剖工作，减少和杜绝医疗法律纠纷

尸检做为病理工作常规工作之一，但实际上国内在尸检方面由于各种原因尸检率非常低下，这种局势阻碍了医疗技术的发展，系统的尸检可以明确诊断确定死因，解释临床表现，分析诊治得失，同时病理诊断作为疾病诊治的终未诊断。并负有法律责任，“举证费任倒置”的实施赋予病理诊断在举证中的作用（证实器官、证实疾病、证实方案）。强化病理医师法律意识严防工作失误。

3    病理质量控制措施

3.1   树立正确的质量管理观念

病理科质量高低最终是反映在病理诊断报告的准确性上，病理医师无疑是决定诊断质量的关键因素，但病理质量管理是从接收标本之前直至作出病理诊断的全过程，从接收标本，查对姓名、取材、固定、脱水、透明、浸蜡、包埋、制片、染色，到做出病理诊断，签发诊断报告，等整个工作流程中，任何一个环节违反规范都可以影响最终病理质量，因此，病理医师及技术人员必须按《临床技术操作规范，病理学分册》〈4〉各项操作规范严格执行。

3.2    实行诊断病理的质量控制和质量保证〈5〉

实行质量控制（qualify    control,QC）和质量保证（qualify    assurance,   QA）的目的是保证病理报告的正确性、及时性和完整性（accuracy、timeliness   &   completeness   of   renort    content）。其称为病理报告质量三要素，它们又受多种因素和多层环节的影响，试想如果临床医生未提供病人的全面信息和资料，或手术医生未取到典型的病变，或标本有这送环节发生混淆及临床医生不理解病理报告的内容，都会影响病理质量报告。实行质量呆证和质量控制就要求我们病理工作人员和技术人员密切配合，保证切片质量主诊断为病人得到正确的诊断和治疗，也是降低误诊率及病理医生自我保护的需要。

3.3    建立和完善病理会诊制度

病理会诊是为了明确病理诊断而向有关病理专家进行咨询的一种形式，是医院病理科确保病理诊断质量、解决疑难病例诊断和提高病理医师诊断水平的一项重要措施〈6〉。从病理质量管理解度看，实行病理会诊不但可以确保诊断的准确性，而且还可以帮助学习，纠正错误的好方法，借签别人的经验丰富自己的知识，同时为减少和防止医患纠纷具有十分重要的意义。

3.4   制定诊断病理考核标准，完善内部审核制度

病理诊断必须由确有执业资格的病理学专业医师做出。病理诊断的严重性和局限性，使病理医师有重大的职业责任和风险。病理诊断准确率要求高（99-100%），应避免病理诊断的主观众性与片面性。规范自我加强病理科内部管理，实行分级管理责任到人。只有一如既往地确保“病理报告”的高质量和能赢得临床医师和乃至医院领导的信赖与赞誉，才能使他们逐渐品味到病得科的重要性。

3.5    建立一定局域病理诊断中心

吴秉铨教授指出〈7〉：“应考虑在不定地区建立形成规模和水平都合格的病理中心”。这代表广大中、小型医院病理工作者的呼声。由于中、小型医院规模小，每年病例数有限，大多数小医院病理工作者往往是“孤军作战”，潜伏着极大的职业风险，建立局域病理诊断中心，更可以使病理医师能够有条件阅读大量切片，得到更多学习和锻炼的机会。

总之，诊断病理工作是严肃，很光荣的工作，它的权威性缘自病理本身所具有的微观性和直观性两大特征〈8〉。这就要求我们病理工作者，不但要有强烈的责任感、使命感，而且具有严谨求实的工作作风和情堪广博的专业技能。“雄关漫道真如铁，而今迈步从头越”，同时相信在各级卫生主管部门及医院领导的支持下，在全国从事病理工作人员的共同努力下，使新世纪病理事业取得突飞猛进的发展，以体现病理诊断在医院的重要特殊地位及医疗治活动中的重要作用。