阴茎骨外骨肉瘤：病例报道
Chuan-zhen Wu*, Cheng-mei Li, Song Han, Shuang Wu
Department of Pathology, the 208th Hospital of PLA, Changchun 130062, China

*Corresponding author.
E-mail: wuchuanzhen208yy@sohu.com

摘要 骨外骨肉瘤（EOS）非常罕见，通常发生在腹膜后、四肢、头颈部。EOS和软组织的其它恶性肿瘤间没有显著差异，局部疼痛和肿胀是最常见的主要临床症状。临床诊断EOS非常困难，影像学检查对于诊断有帮助，必须经组织病理学检查确诊。最常见的EOS组织变异型包括骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤和纤维母细胞瘤，偶尔有报道其它不同寻常的亚型。EOS应该与骨化性肌炎、恶性间叶瘤、骨巨细胞瘤和骨旁骨肉瘤鉴别。作者报道1例起源于阴茎的EOS，发生在阴茎的EOS非常罕见，希望该病例能够提高临床和病理医师对EOS的认识。
关键词 骨外骨肉瘤；阴茎；巨细胞
前言
骨外骨肉瘤（EOS）是一种发生在软组织的恶性间叶源性肿瘤。该肿瘤极其罕见，仅占骨肉瘤的4%，软组织肉瘤的1%[1]。临床诊断EOS非常困难，X线、CT和磁共振（MRI）对于检查肿瘤的原发位点、肿瘤的体积及其与周围组织的关系有一定的帮助[2]，对于手术方式的选择有极其重要的意义。仔细的组织病理学检查对于确诊非常有必要。作者报道1例发生在阴茎的EOS。
病例报告
临床检查：68岁，老年男性，阴茎发现小的皮下结节，局灶疼痛，1年内结节由0.3 cm × 0.3 cm× 0.3 cm 长到1.2 cm × 0.8 cm × 0.5 cm 。

体格检查：1.2 cm × 0.8 cm × 0.5 cm大小的肿块在右侧冠状沟触摸到直径0.8 cm。皮肤未见红肿及异常体温。肿块边界清楚，活动性差，患者阴囊未见异常发现，腹股沟未触及肿大的淋巴结，于2009年5月行手术治疗。

术中所见：患者阴茎根部接受1%利多卡因注射后行外科手术，切开皮肤和皮下组织，分离肿块，肿块与周围组织轻微粘连，未侵犯白膜，最后切除肿块并送病理检查。

随访情况：该患者属于外来流动人口，术后除了给予抗炎治疗，未接受其它任何治疗，随访10个月后失访。
病理学检查
大体检查：肿瘤无包膜，灰白灰粉色，大小1.5 cm×1 cm×1 cm，切面灰白质硬，砂砾感，无编织状。

显微镜检：瘤细胞梭形或卵圆形，弥漫不规则分布，胞浆嗜碱性（Figure 1）。细胞核梭形或多边形，异型性明显（Figure 2）。肿瘤内可见大量的骨样基质和多核巨细胞共同存在，瘤细胞栅栏状排列，通常位于骨样基质周边（Figure 3）。单个多核巨细胞内可见3.5到12个左右的核仁（Figure 4）。

免疫组化：vimentin、CD99、Bcl-2和上皮膜抗原（EMA）(Figure 5)阳性，而CK、S-100、desmin和CD34均阴性。

病理诊断：阴茎原发性EOS，富于巨细胞。
   

讨论
EOS是一种发生在软组织的恶性间叶源性肿瘤，与骨骼系统无直接的依附关系。EOS首先由Wilson在1941年报道[3]，EOS极其罕见，仅占软组织肉瘤的1%。骨肉瘤通常发生在年轻人，而EOS主要发生在50岁以上，16-87岁之间均可发生，平均年龄54.6岁[4,5]。外伤和辐射是其发病的主要诱因[6]。

多数人认为多潜能的间充质细胞发展成异型的骨母细胞后，导致EOS的生长，目前有关其确切的起源仍然未知。EOS最常发生在腹膜后、大腿和肢体肌肉内，罕见发生在肺、前列腺、头皮、乳腺、精索、骨盆和眼眶。而发生在阴茎的EOS极其罕见，英文文献中只有6例证据充分的病例报道[7,8]，中文未见报道。主要的EOS类型包括骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤和纤维母细胞瘤。富于巨细胞的EOS极其少见。EOS和其它软组织肉瘤在临床表现上无显著差别。局部肿胀和疼痛是最常见的临床表现。X线检查显示分散的絮状物或肿块实质内不一致的高密度影，肿块与邻近的骨组织无连接，这是EOS的特征，但是瘤体内的影像学特征无特异性。很难单靠影像学特征与其它恶性肿瘤鉴别，最终诊断主要依靠组织病理学检查。

EOS的体积从2.5到20 cm3不等，通常分叶状，20%的肿瘤有假包膜，并且周围可见卫星结节，切面灰白、灰黄或暗红色，这主要与黏液变、出血和坏死的程度有关。有些肿瘤局灶可有囊性变。除了上面提到的亚型，也有一些其它亚型的报道，例如上皮样骨肉瘤、透明细胞变异亚型骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和富于巨细胞的骨肉瘤[9-12]。以上亚型均缺乏独特的双向特征，对治疗和预后意义不大。作者报道的这例巨细胞细胞核的分布模式、体积和数量和巨细胞肿瘤中的多核巨细胞相似，并且破骨细胞样多核巨细胞的数量明显增多。大量的骨小梁和异型的瘤细胞，与巨细胞相比更加密集和统一。根据免疫组化结果，作者诊断为富于巨细胞的EOS。

Lee等人提出了EOS的诊断标准：(1)发生在软组织，和骨和骨膜没有关系；(2)具有和骨肉瘤相似的影像学；(3)产生骨样或软骨样基质。富于巨细胞的EOS在病理学上应该与以下疾病鉴别：(1)骨化性肌炎：患者通常有外伤史，肿块通常由活跃增生的纤维组织、不规则的骨样组织和成熟的骨小梁组成。(2)恶性间叶瘤：除了骨肉瘤的成分外，可以发现其它恶性间叶成分，如横纹肌肉瘤和脂肪肉瘤。(3)巨细胞瘤：通常有丰富的多核巨细胞，但是梭形细胞内不形成肿瘤性骨小梁结构。(4)骨膜骨肉瘤：肿块通常位于皮质骨表面，放射学上与骨紧密连接。

文献报道中EOS预后极其差。通常发生浸润和转移。复发、转移和5年存活率分别是45%、65%、25%-37%。术前准确的临床诊断EOS非常困难，通常在实施局部肿块切除后明确诊断，通常在2-3年内死于肺、肝、淋巴结、骨或软组织的转移。

致谢
作者感谢加拿大曼尼托巴大学的William Orr医生。
声明披露：作者宣称没有利益冲突。
参考文献
1. Lee JS, Fetsch JF, Wasdhal DA, et al. A review of 40 patients with extraskeletal osteosarcoma. Cancer 1995; 76:2253-9.
2. Sordillo PP, Hajdu SI, Magill GB, et al. Extraosseous osteogenic sarcoma. A review of 48 patients. Cancer 1983; 51:727-34.
3. Wilson H. Extraskeletal ossifying tumors. Ann Surg 1941; 113:95-112.
4. Lidang JM, Schumacher B, Myhre JO, et al. Extraskeletal osteosarcoma：A clinicopathologic study of 25 cases．Am J Surg Pathol 1998; 22:588-94．
5. Williamms AH, Schwinn CP, Parker JW. The Ultrastructure of
osteosarcoma: A review of twenty cases. Caner 1976; 37: 1293-301.
6. Bane BL, Evans HL, Ro JY, et al. Extraskeletal Osteosarcoma. A
chicopathologic review of 26 cases. Cancer 1990; 66:2762-70.
7. Frases G, Harnett AN, Reid R, et al. Extraosseous osteosarcoma of the penis. Clin Oncol 2000; 12:238-9.
8. Bastian PJ, Schmidt ME, Vogel J, et al. Primary extraskeletal
osteosarmoma of the glans penis and glanular reconstruction. BJU Int 2003; 92(Suppl 3):e50-1.
9. Ballance WA Jr., Mendelsohn G, Carter JR, et al. Osteogenic sarcoma.Malignant fibrous histiocytoma subtype. Cancer 1988; 62:763-71.
10. Raymond AK, Murphy GF, Rosenthal DI. Case report 425: chondroblastic osteosarcoma clear-cell variant of femur. Skeletal Radiol 1987;16:336-41.
11. Kramer K, Hicks DG, Palis J, et al. Epithelioid osteosarcoma of bone.Immunocytochemical evidence suggesting divergent epithelial and mesenchymal differentiation in a primary osseous neoplasm. Cancer 1993; 71:2977-82.
12. Troup JB, Dahlin DC, Coventry MB, et al. The significance of giant cells in osteosarcoma: Do they indicate a relationship between osteogenic sarcoma and giant cell tumor of bone? Proc Saff Meet Mayo Clin 35:179-86.