这个病历是我原来同事的一个病例，在发报告之前，他就给我电话要我帮忙看，我当时真看这些图的时候感觉怎么下一个诊断呢？初看象是一个简单的不成熟细胞的病变，但是下HSIL好象又够不上；就给他说了一个ASC-H；他们也感觉不妥，后来他在他们科室和上级医生的意见综合下了一个SIL的结论发了报告，建议临床**镜及活检；但是由于是体检病例，活检不一定去他们医院做，所以到现在还没有组织学结果回馈；这对不起大家。

       其实病例发到这里来的主要目的是大家探讨和学习用的，至于组织学结果是“金指标”，但是“金指标”也经常忽悠人的；因为影响“金指标”的的方面很多：

        1、比如临床医生取材是否到位，因为一般活检是不可能做“12”位点取材。

        2、取材医生、制片和染色的技师的原因。

        3、最重要的是诊断医生对组织学标准的掌握

        4、其他影响因素

     我说这些的目的就是我们应该重视图片上的信息和自己的知识能推断的结论，至于组织学结果是不是相符真的不是最重要的，因为我们国内很多细胞学医生对宫颈细胞的学的初筛认识不够，外加一些专家没有做过大样本的实验就不负责任的忽悠，导致大家学细胞的时候都以组织学为导向；我们学细胞可以跟组织学对照，但是不要盲目来符合，所谓的符合率。在这里我给大家透露一些数据，以后请大家自己在听一些专家讲课的时候有一个辨别。

     中国目前做得最好的实验室——中科院肿瘤医院细胞室（大样本的细胞初筛和组织学随访，外加多学科专家联合）宫颈细胞学和组织学的符合率（阳性预测值）为67%，我问了一些世界上出名的细胞室做的也就是在70-80%之间；但是有些不负责任的专家说他们实验室可以达到90%以上，你完全可以说他是“忽悠”，也许他就报了10个HSIL，可能有9个跟组织学相符，就出来忽悠人了。我们原来实验室这些年做了10多万例标本之后，细胞跟组织学的符合率还不到60%，也许你们说我们水平不行，是的，我承认；但是我们做的是实事求是的东西，我们会为我们自己发的报告负责。

     今天说了这么多，首先感谢大家对这个病例的重视，其实这个病例不管组织结果是怎么样，说得不好听点，万一检出来是癌的话，我们一个都没有对那又怎么样，我们只能对我们的标本负责；这就够了；我们不懂的可以学；但是我们一定要实事求是，这就是医学，这就是实践科学的态度。

     谢谢大家，请大家接着探讨，再次感谢！

全部图片中有问题的细胞分3种形式，单个散在的，粘连成族的和合体样。以粘连

成族的和合体样的居多。单个散在的（其实细胞之间还是有粘连的）核大，大小

不一，最大的核和最小的之间相差大概在2.5倍以上，染色质粗颗粒，染色质周边

（副染色质）透亮,分界明显。胞浆淡染，花边状，我认为应该看做鳞状细胞。合

体样的组织碎片有两类，一类是平铺的，细胞核平行排列，有方向性，同样核浆

比高，大小比一，染色质粗。另一团状的，细胞核成旋涡状。这些细胞我都认为

是鳞状来源。因此考虑HSIL。

Good case. So many people join in discussion. Multinucleared cells can be reactive endocervical cells or HSV infection. Anywy if you call this case negative in clinical practice I think you should not sign out pap case before you study more. The Pap smear shows some atypical cells with increased N/C ratio and irregular nuclear membrane, dark nuclei. High grade dysplasia is definitely possible even though it may be a reactive change finely. The cytologic features are not 100% consistent with HSIL. Also I agree with some people that some cells with glandular features (HSIL with glandular involvement or endocervical glandular lesion. The residual fluid should have high risk HPV test. I may call this case ASC-H. The bottom line is the women should have colposcopic examination.

The bottom line is that Pap test is screening test. Generally CIN2/3 detection rate is 60-80% for women with HSIL Pap, 10-30% for women with LSIL Pap with positive HR HPV testing, 20-50% for women with ASC-H and positive HR HPV testing5-15% for women with ASC-US and positive HR-HPV testing.

There are several reasons why no CIN2/3 lesion is identified in HSIL Pap. a) Overcall Pap  b) the small high grade lesion disappears due to the regression 3)gynecologists fail to pick the lesion even though CIN2/3 lesion is present.

We cannot evaluate the consistent rate by only comparing Pap tests and histologic follow up results. If 100% HSIL women have CIN2/3 in histology, it means that you may miss many HSIL Pap smears. For above case you can call ASC-H if you fell unconfortable to call HSIL. It is useful if you can test HRHPV from the residual fluid. If it is negative the chance of high grade lesion is low. The women should have colposcopy anyway. ASCCP guidline:For ASC-H if biopsy is negative, Pap follow-up 6-12 month or HRHPV testing in 12 month. For HSIL, if biopsy is negative, diagnostic exsional procedure is suggested. As pathologists we know our limitaion. So we should leave some space for us and do not need to commit ourselve so much. It is very bad call if some one calls this case is negative and even if this women has not cervical lesion.

I heard that technicians release the Pap tests in many hospitals even large hospitals. It is amazing. Hope every one knows that diagnosis of Pap is the most difficult and challenge for all pathologists or cytopathologists.

首先，我觉得这类细胞一旦出问题是没有低级别病变的。

其次，我觉得这类的细胞从单个细胞异型性的角度来看是非常困难的。

第三，如果从整体，从数量、比例这个角度来看，可能是相对容易的。

这类细胞数量越多，比例越大（即使单个细胞异型性不大），高级别的可能性就越大。