女，73岁，体检发现左乳2cm肿块。

名称：图1
描述：HE4a

名称：图2
描述：HE4b

名称：图3
描述：HE10a

名称：图4
描述：HE10b

名称：图5
描述：HE10FAT

名称：图6
描述：HE20a

名称：图7
描述：HE20b

名称：图8
描述：HE20c

名称：图9
描述：HE20d

名称：图10
描述：HE40

 tubular carcinoma

小管癌 

 友情提醒，发在这里的病例绝不是一眼就能明确诊断的

获奖条件：

1 描述形态学特点

2 列出鉴别诊断

3 选一个最可能的诊断

4 进一步工作证实你的诊断并排除其他鉴别诊断

1、患者，女，73岁，体检发现左乳2cm肿块；

2、左乳2cm肿块，灰红色，质硬，边界不清；

3、镜下特征：

（1）低倍镜示肿物的两个不同的区域，其一为管周型纤维腺瘤样区域，间质呈淡蓝色、黏液样，其间散在一些上皮细胞深染的小管状结构或实性细胞巢（图1）；另一区域显示纤维化玻璃样变性区域中散在上皮细胞深染的小管状结构或实性细胞巢（图2），局部可见部分散在的炎细胞浸润；两图可见散在的脂肪空泡，均无小叶状结构，均无显示肿瘤的具体边界。

（2）图3、图4进一步放大显示小管状结构或实性细胞巢的特征，小管排列杂乱无章，部分小管管腔开放且管腔内可见絮状的嗜酸或嗜碱性分泌物，部分呈微囊性扩张，部分呈实性细胞巢（考虑为切面原因）；间质依然为黏液样或纤维化玻璃样变性；图5示小管状结构累及到脂肪组织。

（3）高倍镜示小管型上皮细胞的具体特征，通观图6-图10，并没有十分典型的双层上皮结构，但图10中可以看到一些胞质内空泡的上皮细胞，提示可能为肌上皮。再看整体的上皮细胞的特点，细胞的大小形态较一致，为圆形、卵圆形、立方状，胞质弱嗜酸性；细胞核整体形态较温和，圆形或卵圆形，染色质较细腻，部分细胞可见明显核仁；未见明确的核分裂象。

通过患者的临床病史、大体观察及镜下观察，本例的诊断方向个人主要考虑为乳腺的小管性疾病，主要考虑为小管型腺病或小管癌。本例双层上皮特征不是很明显，但是图10的提示不可忽视，再者小管状结构周围的间质为纤维性硬化性间质而不是促纤维组织增生性间质，单就组织学个人还是倾向于小管型腺病的诊断。当然这样的病例免疫组化不可缺少，肌上皮标记（p63、SMA等）固然很重要，另外ER、PR、Her-2等有助于诊断。

以上纯属己见，恳请各位老师、同行批评指正！！

可能有点难，提供一些免疫组化，请重新讨论。

ER-， PR- ，HER2阴性（1+）， EGFR-

肌上皮标记，肿瘤细胞表达情况：SMA-， p63少数+ ， calponin少数+， CK5/6部分+

S100部分+，EMA+ ，CK18+

以下两图为p63

名称：图1
描述：p63少数阳性

名称：图2

描述：p63少数阳性

 诊断：化生性癌，低级别腺鳞癌亚型。

镜下特征：1 浸润性生长，类似乳头浸润性汗管腺瘤，由具有鳞状上皮特点的腺管和实性上皮细胞巢组成，在小叶间和小叶内杂乱无章地分布排列。腺管分化好，不规则，可见外周的肌上皮细胞，可见逗号样和蝌蚪状形态，一般无成角的小管癌样腺管，有不同程度的鳞状上皮化生，鳞状上皮化生可以为实性巢、形成角化珠、角囊肿；2 背景为“纤维瘤病”样间质，富于温和的梭形细胞，或为胶原玻璃样变。

鉴别诊断：1 乳头浸润性汗管瘤性腺瘤，此瘤发生在乳头乳晕区，不浸润乳腺深部组织，而低级别腺鳞癌发生在乳腺实质，主要在乳腺小叶间和小叶内浸润；2 腺病，一般无腺管拉长，逗号样和蝌蚪状改变。

IHC:低级别腺鳞癌表达HCK及p63（一般为外周的肌上皮阳性），ER、PR、HER2、P53通常阴性，Ki67指数低。

形态学结合免疫组化，此例符合：化生性癌，低级别腺鳞癌亚型

乳腺腺样囊性癌

肿瘤腺体看上去像涎腺的ACC，管状结构为主，一些提示周围玻变/粘液变，管腔有东东，还有一些腺体接近筛状。

鉴别：小管癌、低度恶性汗腺癌等。IHC除了已提供的，CD117也常用。

诊断：低级别腺鳞癌，肿瘤细胞呈温和管状结构，但为三阴性病例，且部分细胞P63+。

鉴别：1 汗管瘤样腺瘤。乳头乳晕部，与此例不符。

           2 腺样囊性癌：看不到真假腺腔，且没有肌上皮细胞堆积的现象。免疫组化上两者是重叠的。还要加做CK7，CK19，CD117等，证实一下。

          3 matrix-producing cacinoma：腺腔形成没有这么规律，S-100弥漫强阳。

 诊断：腺样囊性癌，小管型。

鉴别：1、小管癌

          2、低级别腺鳞癌

此例为三阴性病例，而小管癌是luminal A型，所以不符合小管癌；

看到的小管始终是单层结构，也不符合管状型腺样囊性癌的双层结构。

 1、患者，女，73岁，体检发现左乳2cm肿块；

2、左乳2cm肿块，灰红色，质硬，边界不清；

3、镜下特征：

（1）4x镜示，图1大部分小管状结构，个别实性巢结构在间质呈淡蓝色、黏液样背景中。图2小管状结构纤维化玻璃样背景中，图5.小管状结构在间质呈淡蓝色、黏液样背景中，并浸润在脂肪中（提示浸润，恶性征）。未见乳腺小叶结构，未见肿瘤的具体边界。

（2）10倍显示小管状结构开放。腔同时具有分泌嗜酸或嗜碱性分泌物。（乳腺肿瘤中同时分泌两种的物质少见，可见于腺样囊性癌和汗腺）。

（3）20倍镜示小管型双层上皮结构，但图7中可以看到一些胞质内空泡的上皮细胞，提示为肌上皮。图6 图7见明确的核分裂象（少）。图7见一小管胞质红染明显。

 淡蓝的粘液样背景应为癌性背景。

小管结构在乳腺的疾病包括乳腺原发（乳腺浸润癌导管癌，乳腺小管癌，乳腺微腺腺病，乳头浸润性汗管瘤性腺瘤，管状腺瘤，腺样囊性癌），汗腺来源（汗腺癌）。

浸润性导管癌，无分泌，癌性间质纤维化，无双向分泌。ER PR 阳性 ，p63-

小管癌，小管为单层，间质纤维化，开放小管，无肌上皮，泪滴样结构。无分泌，无细胞异型性。ER PR 阳性 ，p63-

微腺腺病，开放的小管加胶样分泌物，单层的上皮，而不是复层，无肌上皮。无细胞异型性。致密的胶原背景。

管状腺瘤，无细胞异型性，无癌性纤维背景。

乳头浸润性汗管瘤样腺瘤,位置没有提供。

腺样囊性癌，小管状结构，缺乏筛孔状结构的典型，但依然具有，高倍下，有双层结构（腺样和基底），提示腺样囊性癌，IHC：ER PR阳性，CK7阳性，P63基底细胞阳性，CD117 阳性，IHC支持腺样囊性癌。只是这例小管结构确实迷惑人。

 假血管瘤样间质增生

 建个楼层，赶紧跑，   

拙见：恶性没问题，考虑 高分化浸润性导管癌----老年人，做E-cad+K-i67看看。

 汗管瘤样腺瘤

诊断： 汗管瘤样腺瘤。

大小较一致的汗腺样小管呈浸润性生长，小腺管排列杂乱，呈逗点状，有单层或多层细胞，缺乏肌上皮。间质富于细胞，间质硬化及粘液样变。无明显核分裂。

鉴别：乳头腺瘤，小管癌，低度恶性腺鳞癌，微腺性腺病