关键词 :乳腺肿瘤;原位癌;诊断;治疗

     乳腺原位癌是指发生于乳腺的导管或小叶的最早期癌，分别称为导管原位癌（ductal carcinoma in si-tu，DCIS）和小叶原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）。我们对徐州市第一人民医院1990年—2000年诊治的28例乳腺原位癌患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

    1 资料和方法

    1.1 一般资料  全组28例乳腺原位癌，均为女性。年龄28～78岁（中位年龄46岁）;左乳16例，右乳12例;单纯乳房疼痛4例，乳腺肿块6例，乳腺腺体局部增厚12例，乳头溢液3例，乳头湿疹反复发作1例，无症状和体征2例;临床就诊检查发现26例，健康人群普查发现2例;术前经乳房X线摄片发现11例，术中快速冰冻切片检查发现14例，脱落细胞学检查发现3例。所有病例均经病理检查确诊为乳腺原位癌。

    1.2 病理类型  DCIS22例，LCIS3例，DCIS伴LCIS2例，DCIS伴乳头Paget病1例。

    1.3 治疗方法  全组28例均手术治疗。手术方式:单纯乳房切除术13例，乳房全切除加腋淋巴结（levelⅠ）清扫术5例，保守性手术10例（1.4乳房切除术或切缘距肿瘤处1cm的部分乳房切除术）。术后检测雌激素受体阳性者给予他莫昔芬口服治疗。

    2 结 果

    28例患者全部进行随访，最短者5年，最长10年，5年生存率100%。单纯乳房切除术13例和乳房全切除加腋淋巴结（levelⅠ）清扫术5例，没有复发及转移;而保守性手术10例中有2例术后复发，再次行乳癌根治术，现健在。

    3 讨 论

    3.1 乳腺原位癌的诊断  目前，临床确诊为乳腺癌者有90%以上为浸润性癌，有临床表现的原位癌甚为少见。但临床上也存在与原位癌有关的一些征象，如在本组病例中:乳房近期局部腺体增厚12例;单纯乳房疼痛4例;乳头溢液3例，表现为持续固定单一乳管血性或褐色溢液;乳腺结节状增生，近期局部有突出变硬者6例;乳头湿疹反复发作1例等。如能提高警惕，注意并顺这些蛛丝马迹追踪作进一步检查，相信会有更多的早期癌被发现。本组无症状和体征2例是健康人群普查发现的，随着钼靶X线摄片检查技术的改进与应用的普及，DCIS的检出率大大提高。在美国，自广泛开展乳腺钼靶X线摄片检查以来，DCIS的临床检出率提高了7倍。在1996年，DCIS占新诊断乳腺癌的12%，占钼靶X线摄片检查检出乳腺癌的30%［1］ 。欲提高乳腺原位癌的早期检出率，要从无症状、无肿块的患者中发现。因此，开展大面积普查并应用高分辨率的乳房X线摄片检查是最有效的措施和方法，这应是今后努力发展的方向。当前，仍宜立足于加强临床工作、提高医生的认识和实践能力。

　 3.2 乳腺原位癌的治疗

    3.2.1 手术方式 乳腺原位癌治疗的主要模式为乳房切除术。其理论依据为:30%的DCIS是多中心起源性疾病，单纯肿瘤切除有40%的病例可有肿瘤残余，术后局部复发率为25%～50%，这些复发大多数是浸润性癌，而乳房全切除术后局部复发和远处转移率为1%～2% ［1］ 。本组行单纯乳房切除术13例，乳房全切除加腋淋巴结（levelⅠ）清扫术5 例，均未复发，保守性乳房切除术10例中单纯肿瘤切除的2例出现复发。据文献报道，临床检查发现的DCIS病例单纯肿瘤局部切除术后终生复发率占20%，其中近一半的病例为浸润癌［2］ 。通过对浸润性乳腺癌行保留乳房治疗经验的积累，人们开始对DCIS需要进行乳房切除术这样的治疗方式进行反思。为了验证保留乳房手术是否适用于DCIS患者，National Surgical Adjuvant Breast Project（NSABP）［3］ 研究方案的结果是，保留乳房手术加放射治疗组只有1%的患者死于乳腺癌，与传统的乳房切除术治疗模式的死亡率相近。目前，回顾性研究的结论已经基本取得一致，即对多数DCIS患者行乳腺肿瘤切除加全乳放射治疗与乳房切除术治疗的结果相似，但是尚无乳房全切除术与乳腺肿瘤切除加放疗随机分组的前瞻性研究报告。本组保守性手术后复发（2.10）较高，恐与术后未加放疗有关。

    3.2.2 腋淋巴结的处理 本组病例中，乳房全切除加腋淋巴结（levelⅠ）清扫术5例，未发现1例腋窝淋巴结转移。DCIS的腋窝淋巴结转移率很低，文献报道常规的苏木精-伊红染色光镜下诊断的原位癌腋淋巴转移率为3%以下。Silverstein等［4］ 对100例DCIS患者行腋窝淋巴结清扫术，未发现1例腋淋巴结转移。DCIS常规行全腋淋巴结清扫术是一种过度治疗已为共识［5］ ;对于LCIS，任何范围的腋淋巴结清扫都是过度的治疗方式。

    3.2.3 辅助治疗问题 乳腺原位癌的治疗没有化疗指征是肯定的结论［1］ ，本组所有病例均未化疗。为了确定局部治疗后给予他莫昔芬治疗是否有意义，我们对术后检测雌激素受体阳性者给予他莫昔芬口服治疗，没有出现复发，复习文献的结论也认为他莫昔芬对乳腺增生症、原位癌的预防意义是肯定的［6］ 。然而，这种保护了少数而使多数人接受无益的治疗是否合理涉及到社会伦理学问题，他莫昔芬作为乳腺原位癌的辅助治疗仍限于研究阶段  ［7］ 。

    随着妇女对自身健康意识的提高和乳腺疾病现代检查技术的改进与普及，越来越多的乳腺癌患者将在原位癌的阶段被检出。

　 参考文献 :

    ［1］ Sakorafas GH，Tsiotou AG.Ductal carcinoma in situ（DCIS）of the breast:evolving perspectives［J］.Cancer Treat Rev，2000，26（2）:103-125.

    ［2］ Delaney G，Ung O，Bilous M，et al.Ductal carcinoma in situ.Part  2:treatment［J］.Aust N Z J Surg，1997，67（4）:157-165.

    ［3］ Fisher ER，Costantino J，Fisher B，et al.Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project（NSABP）Protocol B-17.Five-year observations concerning lobular carcinoma in situ［J］.Can-cer，1996，78（7）:1403-1416.

    ［4］ Silverstein MJ，Lagios MD，Groshen S，et al.The influence of marginwidth on local control of ductal carcinoma in situ of the breast［J］.N Engl J Med，1999，340（19）:1455-1461.

    ［5］ Tabar L，Dean PB，Kaufman CS，et al.A new era in the diagnosis of  breast cancer［J］.Surg Oncol Clin N Am，2000，9（2）:233-277.

    ［6］ Fisher B.From Halsted to prevention and beyond:advances in the management of breast cancer during the twentieth century［J］.Eur J Cancer，1999，35（14）:1963-1973.

    ［7］ Fisher ER，Dignam J，Tan-Chiu E，et al.Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project（NSABP）eight-year update of Protocol B-17:intraductal carcinoma［J］.Cancer，1999，86（3）:429-438.

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