5个病例，供大家提前讨论

第一例;浆液性微乳头型腺癌。

第二例：小叶原位癌

第三例：Sertoli细胞瘤。

第四例：乳腺囊性增生病伴小叶原位癌。

第五例：小细胞癌。

Thank your diagnosis. You can check above final diagnosis from wangy301

  第二例：乳腺中级别导管原位癌伴可疑微小间质浸润，建议免疫组化CK5、p63检测助诊。

 第二例：乳腺中级别导管原位癌伴可疑微小间质浸润，建议免疫组化CK5、p63检测助诊。

 第一例：微乳头型浆液[***]界性乳头状囊腺瘤伴微小间质浸润，建议检查卵巢除外卵巢病变转移后再考虑腹膜原发的。

 Thank 301 Dr. Wang for the analysis, ddx, IHC and  final diagnosis above

 第一例;诊断：微乳头型浆液性肿瘤，考虑交界性，细胞形态温和，无明显间质毁损性浸润，须排除卵巢同类肿瘤的腹膜非浸润性种植，在考虑腹膜第二苗勒氏系统原发肿瘤

第二例：细胞形态一致，细胞边界清楚 ，粘附性不是特别强，虽然可见粉刺样坏死，但细胞形态特征提示小叶原位癌，鉴别导管内癌

第三例：Sertoli-Leydig细胞瘤伴异源性腺体分化

第四例：基本病变是纤维囊性乳腺病/乳腺囊性增生症的背景，其中一块可见小叶原位癌累及

第五例：小圆细胞恶性肿瘤，本例诊断及鉴别诊断较多：思路如下

1、淋巴造血系统恶性肿瘤,，瘤细胞比较幼稚原始，可见部分不成熟的嗜酸性粒细胞，故髓细胞肉瘤/髓系白血病可能性大

2、EWing/PNET

3、横纹肌肉瘤

4、恶黑

5、癌（小细胞神经内分泌癌，差分化癌，转移性乳腺小叶癌等）

 以下是第五例讨论结果：

第五例：女，27岁。左卵巢肿瘤，最大径8.5cm。

临床及镜下特点：年轻女性，单侧卵巢肿瘤。小细胞为主的肿瘤，弥漫浸润；肿瘤细胞卵圆形，胞浆少，细胞核染色质较细腻，部分瘤细胞较大，可见小核仁，部分似有核沟。核分裂象多见。主间质较明显，有巢状排列。

鉴别诊断：1、高血钙型小细胞癌

                       好发于年轻女性，约2/3病例伴有高血钙症状，多累及一侧卵巢。组织学特点：大小两种细胞——小细胞弥漫浸润，部分可见核仁；上皮样大细胞，胞浆嗜酸。核仁明显；核分裂象多见。支持诊断的免疫组化标记物：CK、EMA、NSE、Syn、CD56、CgA、PTH。

                 2、肺型小细胞癌

                      临床特点：年龄大于高血钙型小细胞癌，常为晚期，无高血钙症状。组织学特点：同肺小细胞癌，似裸核，核仁不明显，核分裂象多见，坏死较明显。免疫组化染色与高血钙型小细胞癌相同。

                3、非小细胞型神经内分泌癌

                     临床特征：属于未分化癌范畴，好发于老年女性（平均年龄60岁）。组织学特点：细胞中等偏大，核仁明显，核分裂象多见，常混有恶性上皮性肿瘤成分。免疫组化染色与高血钙型小细胞癌相同。

                4、成年型粒层细胞瘤，鉴别要点见第3例讨论

                5、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤

                     临床特征：常发生于腹腔，局限于盆腔时易认为是卵巢肿瘤。组织学特点：小的上皮样肿瘤细胞呈巢团状分布，有丰富的纤维间质分隔，可见腺样、菊形团及栅栏状结构。胞浆少，细胞界限不清。  支持诊断的免疫组化标记物：显示多种分化，CK、EMA、NES、Vimentin均可有表达，多数还表达Desmin、 WT1。

               6、其他：原始神经外胚层肿瘤（PNET）、淋巴瘤。

免疫组化结果见下图：

Positive: AE1/AE3, cam5.2 (large cells), WT1, vimentin, CD99, synaptophysin, SALL4 (large cells), glypican-3 (large cells), calretinin (focal)。

Negative: CK7, CK20, EMAER, PR, Pax8, LCA, inhibin, HMB45, melan-A, S100, chromogranin, CD30, CD117, AFP, PLAP, HCG, OCT4。

最终诊断结果：高血钙型小细胞癌

教训：过多的免疫可能混淆正确诊断。

 以下是第四例讨论结果：

第四例：女，68岁。右乳腺影像学检查有钙化，粗针穿刺活检。

鉴别要点一：小叶原位癌  or  导管原位癌？

小叶原位癌：腺泡膨胀扩大，细胞小圆、一致，核仁不明显，核分裂象少见，部分可见胞质内空泡。肿瘤细胞可延导管上皮蔓延。

低级别导管原位癌：可以呈实性生长，可见粉刺状坏死，细胞核大小一致，核仁不明显，分裂象少见。

免疫组化帮助鉴别：

   导管原位癌：E-cadherin(膜+),p120(膜+),34βE12(-)；

   小叶原位癌：E-cadherin(-),  p120(胞浆+),34βE12(+)。

鉴别要点二：浸润性癌  or  累及硬化性腺病？

免疫组化有助诊断：常用肌上皮标记物：CK5/6、SM-MHC、p63、  SMA、calponin等.

上方病变免疫组化结果见下图：

最终诊断：下方病变为普通型导管上皮增生。

                  上方病变为低级别神经内分泌肿瘤,G1，倾向转移性，建议结合临床及影像明确原发灶。

 以下为第三例讨论结果：

第三例：女，60岁。右卵巢肿瘤，最大径10cm。

临床及镜下特点：老年女性，单侧卵巢肿瘤；结节状分布；空心及实心小管结构，实片状及梁索状结构；胞浆少，核卵圆或“瓜子仁”样，核深染，核仁不明显，核分裂象少，未见坏死；细胞稀疏区的间质内散见胞浆透亮的细胞；部分区域见腺管结构。

鉴别诊断：1、含有性索样结构和黄素化细胞的卵巢低分化宫内膜样癌。

                       老年女性多见，80%血清CA125升高。部分可见性索样结构，小管或实性片巢状，可以找到典型的宫内膜样癌的区域，常见鳞化。支持诊断的免疫组化标记物：CK、EMA 、CK7 、Vimentin阳性；不表达inhibin、calretinin等。

                  2、伴有异源性成分的中分化支持-莱迪细胞瘤（SLCT）

                       本例组织形态学符合。临床有无雄激素增多症状？支持诊断的免疫组化标记物： inhibin、calretinin、CD56、FOXL2、Dicer1、WT1、CD99、Vimentin等，支持细胞常表达inhibin、 Vimentin。分子检测：约60%的SLCT伴有DICER1基因的突变。异源性成分考虑为子宫内膜组织。

                 3、成年型粒层细胞瘤(AGCG)

                       绝经后女性较多见，常出现雌激素分泌增多症状。组织学特点：微滤泡结构为主，也见巨滤泡、梁索状、缎带样及岛状结构。细胞小，部分可见核沟，部分细胞可发生黄素化。核分裂象多少不等，少数可伴有异源性成分。支持诊断的免疫组化标记物与SLCT相同。分子检测：97%的AGCT都存在FOXL2基因突变。

                 4、具有小梁状特点的卵巢类癌

                         临床表现：部分患者出现类癌综合征，血清5-羟色胺水平升高。组织学特点：常见于成熟性畸胎瘤。细胞胞质较丰富，核卵圆，以单层或双层排列呈梁索状或缎带样，核分裂象少。间质内不见Leydig细胞。支持诊断的免疫组化标记物：CK、CD56、Syn、NSE阳性；不表达inhibin、calretinin等。

免疫组化结果见下图：

最终诊断：Sertoli-form低分化宫内膜样癌。

EMA是鉴别卵巢上皮肿瘤和性索间质肿瘤最有用的免疫标记物。

 以下是第二例讨论结果：

第二例：女性，57岁。乳腺影像学检查见有钙化，行粗针穿刺活检。

组织形态学总结：上皮性实性巢状肿瘤，大部分区域巢周肌上皮细胞可见；伴有粉刺样坏死及多个细胞巢中央钙化；瘤细胞核中度异型；瘤细胞铺砖样排列；瘤细胞大小、形态相对一致，染色质均匀，核仁不明显；未见二级管腔；未见菊形团样排列。

面临的诊断问题：1、实性导管原位癌 & 小叶原位癌？2、原位癌 & 伴有微浸润？

免疫组化结果见下图：

E-cadherin和p120可以用来鉴别小叶或导管来源。肌上皮标记完整。

最终诊断：旺炽性小叶原位癌。

LCIS is considered a risk factor-not a precursor-for both invasive lobular and ductal carcinoma，F-LCIS may be a precursor for ILC.

Hum Pathol. 2013;44(10):1998-2009.

 感谢赵老师给我们提供了这么精彩有趣的病例，以下是各例的讨论及免疫组化结果：

第一例：女性，84岁，大网膜活检，既往无癌症病史。

组织形态学总结：上皮性乳头状肿瘤（大部分为微乳头型），交界性或恶性，伴有砂砾体形成及灶状坏死，浸润（至少微浸润），中度异型性。

面临的诊断问题：1、来源或分化方向：苗勒管上皮源性浆液性肿瘤？肺乳头状腺癌转移？甲状腺乳头状癌转移？2、如为苗勒管上皮源性浆液性肿瘤，则原发灶？性质？

免疫组化结果：阳性结果：CK7、PAX-8、ER、WT1、p53（散在+），ki67（+15%），P16（灶状+）

                        阴性结果：CK20、HNF-1、Napsin-A（除外透明细胞癌）

最终诊断：高分化（低级别）浆液性乳头状癌。

诊断关键问题：Borderline tumor

                             Borderline tumor with microinvasion

                             Low grade serous carcinoma

                             High grade serous carcinoma

 病例4考虑小叶癌、硬化性腺病、DCIS

 病例3，经过翻书查资料与反复读片对比，考虑右卵巢：高分化Sertoli瘤。

      诊断依据：

        1、患者，女，年龄60岁（单纯性Sertoli瘤高峰年龄20-30岁和60-70岁。）

        2、标本大体，肿瘤直径10cm（单纯性Sertoli瘤大多数直径小于10cm）

        3、镜下：肿瘤表现为分叶状结构，由均匀一致的、弯曲的、实行的或中空的小管构成，个别形成明显的类似子宫内膜的腺体结，其内充满着或内衬附一层或多层良性的立方形、柱状的细胞，细胞核卵圆形，位于基底部，部分细胞可见核仁，未见明显的核分裂象、核沟。间质主要是纤维梭形细胞间质。

        4、鉴别诊断：

                （1）卵巢子宫内膜样肿瘤，支持细胞a-抑制素阳性。

                （2）成年型颗粒细胞瘤，此列镜下未见核沟、Call-Exner小体。

                （3）Sertoli-Leyding细胞瘤，此列镜下未见明显的Leyding细胞。

 病例1、微乳头型浆液性交界性肿瘤，细胞形态温和，有间质浸润，排除卵巢同类肿瘤的腹膜浸润性种植，再考虑腹膜第二苗勒氏系统原发肿瘤，与子宫内膜腺癌相鉴别。

 Thank you all for participating the discussion.

The pathologists from 301 hospital will put here the detailed discussion, differential diagnosis, IHC, and final diagnosis for all cases soon.

例1、考虑浆液[***]界性肿瘤

 Briefly reviewed above diagnosis, differential dx, and analysis. Generally speaking, all comments, analyses are very reasonable.

For the case 4, I have not see the good differential diagnosis yet.

I will put the main stains and final diagnosis here after the 301 meeting. 

Thank you for your participation.

 第一例;诊断：微乳头型浆液性肿瘤，考虑交界性，细胞形态温和，无明显间质毁损性浸润，须排除卵巢同类肿瘤的腹膜非浸润性种植，在考虑腹膜第二苗勒氏系统原发肿瘤

第二例：细胞形态一致，细胞边界清楚 ，粘附性不是特别强，虽然可见粉刺样坏死，但细胞形态特征提示小叶原位癌，鉴别导管内癌

第三例：Sertoli-Leydig细胞瘤伴异源性腺体分化

第四例：基本病变是纤维囊性乳腺病/乳腺囊性增生症的背景，其中一块可见小叶原位癌累及

第五例：小圆细胞恶性肿瘤，本例诊断及鉴别诊断较多：思路如下

1、淋巴造血系统恶性肿瘤,，瘤细胞比较幼稚原始，可见部分不成熟的嗜酸性粒细胞，故髓细胞肉瘤/髓系白血病可能性大

2、EWing/PNET

3、横纹肌肉瘤

4、恶黑

5、癌（小细胞神经内分泌癌，差分化癌，转移性乳腺小叶癌等）