感谢水若寒（魏建国）老师为有奖读片专栏提供第二例经典病例！

 类癌？

 类癌

 淋巴上皮样癌

 患者，女，42岁，体检发现肝脏占位3天入院；B超示肝脏大小正常，形态规则，包膜光整，肝左叶见一大小为47*33*36mm低回声团块。

大体检查示肝脏面见一大小约4-5cm肿瘤略膨出，切面淡黄灰红，质地中等。

低倍镜示肿瘤细胞呈结节状排列，境界相对清楚，结节间隔以红染的组织结构（纤维结缔组织？）（图1）。进一步放大示结节内肿瘤细胞呈巢团状弥漫分布，肿瘤细胞巢团之间以及结节周围可见淋巴细胞浸润（图2），部分区域显示肿瘤细胞粘附性差，可见明显细胞间间隙（图3、4、5）。高倍镜示（图6）肿瘤由两种细胞组成，中间似乎夹杂有淋巴细胞，其中小细胞成分中细胞较小，大部分呈条索状排列，细胞间粘附性较差，胞浆弱嗜伊红、稀少，细胞核偏位、深染（浆细胞样，具体细胞核细节看不太清楚）；大细胞成分也可以见细胞间间隙，胞浆稀少、弱嗜伊红，但是细胞核的异型性非常明显，大小不一、核膜不规则、核膜增厚、染色质空泡状以及明显的核仁，未见到明确的核分裂相；同时也可以看见小管样结构。

综合分析以上特征，个人考虑为肝原发性恶性肿瘤，具体的诊断方向主要有：

（1）       未分化癌；

（2）       淋巴瘤；

确诊还需要进一步的免疫组化证实，CK19、LCA、CD20、CD45RO等，分析不当的地方敬请各位老师、同行批评指正！

考虑淋巴上皮样肝细胞癌（lymphoepithelioma-like hepatocellular carcinoma）属于肝未分化癌的一种。鉴别 :肝内胆管淋巴上皮样癌（ Intrahepatic cholangiocarcinoma with lymphoepithelioma-like component）、其它未分化癌和胚胎性肉瘤及淋巴瘤等。

1 ，树突细胞肿瘤？

2，转移性梭形细胞肿瘤？梭形细胞间皮瘤，胃肠间质瘤、子宫内膜间质瘤,

3，肝母细胞瘤，淋巴上皮样肝细胞肝癌。

大小不等的纤纤性结节+炎性背景（淋巴、浆细胞、嗜酸性粒细胞）+结节内似可见大红核仁的大细胞（霍奇金细胞吗？）=霍奇金吗？？

上皮样细胞巢+示分化的间叶样细胞，符合恶性胚胎性肿瘤的特点，首先考虑为肝母细胞瘤，鉴别诊断：1、肝细胞癌，2、转移性胚胎性肿瘤，3、大细胞间质性淋巴瘤。

1、淋巴瘤

2、未分化癌。

恶性肿瘤，不排除淋巴瘤！

 炎性假瘤样FDCS

肝分化差的癌，考虑类癌，淋巴瘤，询问病史排除转移可能。

免疫组化进一步鉴别：AFP CgA CK8/18 S-100 Syn CD21/35 CD56 TIA-1 ki-67 hepatocyte

恶性肿瘤，倾向淋巴瘤，待免疫组化除外  未分化癌。

CK-CK-P、LCA、CD20、CD79α等

 此瘤突出特点就是炎症非常明显，首先让人有炎性假瘤的感觉，但里面有一些大的有核仁的细胞。如果发生在肝脏的话我首先考虑炎性假瘤样FDC，因为肝和脾是此瘤的特征性好发部位，CD21、CD35应该阳性，同时此瘤应EBER阳性。

当然，应与以下的病变鉴别

1、炎性肌纤维母细胞瘤/炎性假瘤。

2、霍奇金淋巴瘤。

3、淋巴上皮样癌。

复旦大学附属肿瘤医院李小秋教授今年的美国外科病理学发表的文章对此病有深入探讨

Inflammatory Pseudotumor-like Follicular Dendritic Cell Tumor of Liver and Spleen Granulomatous and Eosinophil-rich Variants Mimicking Inflammatory or Infective Lesions

Am J Surg Pathol2014 May;38(5):646-53.

大家看看像不像这例

 PECOMA

 PECOMA

 PECOMA