我听了曾老师分析，虽说考虑皮脂腺瘤的话，没见到很典型皮脂腺分化细胞，但总体要是用毛鞘瘤或增生性外毛根鞘瘤都解释不了那么多的导管分化结构。要我选皮脂腺瘤还是毛源性肿瘤，我更愿意倾向于皮脂腺瘤，只是皮脂腺分化不典型。这个病例要是深切一下，不知是否能切到更多的信息，或者可以做做免疫组化。

有争议的病例，大家继续踊跃发言。

 理越辨越明。通过反复的讨论，反复的阅片，似乎“增生性外毛根鞘肿瘤”更能反映本病例的病理改变的本质和特性。个人倾向于“增生性外毛根鞘肿瘤”这一诊断。

本例主要成分为未成熟的基底细胞样细胞组成，其间杂乱散布少数皮脂腺细胞，故考虑为：皮脂瘤（伴皮脂腺分化的基底细胞上皮瘤）。

 皮脂腺瘤

 学习了

 这一例个人认为“增生性外毛根鞘肿瘤”【也称增生性外毛根鞘囊肿】应该是没有问题的，图5中央的是骤然角化+钙化，这张图片和图9就可以诊断，再加上后面高倍图片，棘细胞样鳞状细胞是有异型的，同时伴有很多外毛根鞘囊肿。图6可以看出肿瘤与其上方的表皮是相连的。这一例与皮脂腺肿瘤没有任何关系。

增生性外毛根鞘肿瘤【注意: 不是外毛根鞘瘤，这是良性的】生物学行为本身就不是良性的，组织学上存在从良性改变到恶性改变这样一个形态学谱系，我们曾经见过组织学完全良性和组织学完全恶性的增生性外毛根鞘肿瘤。组织学完全恶性的增生性外毛根鞘肿瘤酷似鳞癌。

参见：增生性外毛根鞘肿瘤的临床病理特征 诊断病理学杂志 2009年04期

【摘要】探讨增生性外毛根鞘肿瘤(PTT)的临床病理特征、诊断及鉴别诊断要点、组织发生。方法对3例PTT进行临床病理学 目的观察、免疫组化研究, 其中2例做人乳头状瘤病毒(HPV)原位杂交。结果1例组织学良性, 肿瘤位于真皮内, 不与表皮相连, 伴有外毛根鞘囊肿,肿瘤小叶及囊壁上见散在挖空细胞, HPV原位杂交挖空细胞核阳性; 2例组织学恶性, 头皮蕈样肿块, 均在多处与其上覆盖的表皮相连, 其中1例伴有外毛根鞘囊肿及外毛根鞘分化。镜下PTT最重要病理特征为棘细胞样鳞状细胞形成多小叶结构及其中央的外毛根鞘型角化【病史长的可以像上面讨论的病例同时伴钙化】, 常伴有1个至数个外毛根鞘囊肿。免疫组化: 肿瘤细胞CD34(-), AE14弥漫(+)。结论PTT为真皮及皮下结节或皮肤表面外生性肿块, 其病理形态存在从良性到恶性的一个连续的形态学谱系, 生物学行为与其组织学表现不完全一致。HPV感染与肿瘤发生有关。鉴别诊断主要包括皮肤分化好的鳞状细胞癌(SCC)和外毛根鞘癌等, AE14 免疫组化检测有助于鉴别PTT和SCC。 

 皮脂腺的良性肿瘤中，其病理改变呈现一种谱状表现，不同的表现给了不同的诊断，主要表现是分化的皮脂腺细胞和未分化的基底样细胞，只是所见皮脂腺细胞分化多少不同，从基底细胞瘤向皮脂腺分化、皮脂腺上皮瘤、皮脂腺瘤、皮脂腺腺瘤、皮脂腺增生或痣。当发现基底样细胞向皮脂腺分化时，诊断归类于皮脂腺分化肿瘤。没有明显毛囊分化的依据，则不考虑毛鞘瘤，毛鞘瘤与此分化模式不同。皮肤（眼外）皮脂腺癌常是低级别癌，在良性病变区域内，如果可见部分细胞增生活跃和异性，往往也不做出癌变诊断，临床类似基底细胞瘤，我们常常用基底细胞瘤诊断而不用基底细胞癌。

皮脂腺瘤要考虑，图1、5、12有皮脂腺细胞分化，可是仅仅是局部区域，可能小于肿瘤1/5的区域，超过3/4的肿瘤区域像毛鞘细胞分化，没有任何皮脂细胞分化的迹象，这样是不是归在毛鞘瘤更恰当；另外，细胞增生活跃，核分裂像容易见，部分区域甚至大于10个/5HP，是不是有癌变的可能？

倾向皮脂腺瘤。

考虑增生性外毛根鞘肿瘤，没有看到明显皮脂腺分化细胞。把图5上半部分用高倍看看是不是突然角化还是渐进式角化，如果是突然角化就可以明确。

 诊断考虑皮脂腺瘤。1、肿瘤团块呈腺样，边缘细胞排列呈栅栏状。2、部分团块中央可见不规则的角化，并见钙化，（图5）是皮脂腺开口角化现象，呈现不规则的腔隙。3、图1、图12 可见散在小的腺腔样结构。常见皮脂腺瘤，毛囊肿瘤少见。4、需要找到皮脂腺细胞分化的细胞。5、此患者需要除外M-T综合征。

这个病例很有意思，粗看考虑增生性外毛根鞘瘤，细看图1、5、12那些导管结构有点像皮脂腺导管，但我却没看到很明显的皮脂腺分化细胞，有点迷糊，请专家看看。

增生性毛根鞘瘤

 我不会看，我看是恶性

也猜一下，觉着尽管核分裂象易见，但还是良性附属器肿瘤，因为肿瘤与周围组织边界很清楚，推挤性生长，肿瘤细胞主要是基底样细胞，散在可见皮脂腺样细胞，所以觉着是皮脂腺瘤。

 皮肤附属器良性肿瘤，倾向为毛鞘瘤，核分裂像较多，可以加上生长活跃。