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- 2014年第14期（总第93期）——肺穿刺活检（已点评）
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| 性别 | 女 | 年龄 | 49 | 临床诊断 | |
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| 一般病史 | 体检发现肺部占位1周。胸部及上腹部CT：双肺多发结节，考虑转移；纵隔内、双肺门、腹腔内、腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移；脾大。 | ||||
| 标本名称 | 肺穿刺 | ||||
| 大体所见 | 肺穿刺活检。 | ||||
点评专家：薛德彬（45楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：www810910（8楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：肺 穿刺 活检
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×参考诊断
转移性上皮样血管肉瘤
依据： 1.女性49；
2.可见乳头状及假乳头状结构、出血区，乳头表面立方状细胞。细胞异型性明显，可见明显红核仁和核内包涵体，浆丰富红染，核分裂可见。
3.CT提示多发病灶，考虑转移性可能性大。
诊断：1.转移性卵巢浆液性乳头状癌。需检查盆腔脏是否有异常。做免疫组化P53、CA125等
2.转移性消化道腺癌，需做CK20等。
3.转移性胰腺癌。
4.恶性间皮瘤。
5.黑色素瘤。
6.上皮样血管内皮细胞瘤。
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本帖最后由 www810910 于 2014-04-26 08:31:15 编辑
患者，女，49岁，体检发现肺部占位1周。胸部及上腹部CT示双肺多发结节，考虑转移；纵隔内、双肺门、腹腔内、腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移；脾大。
肺穿刺活检，低倍镜示肿瘤细胞呈实性片状、条索状或散在性分布，局部区域可见乳头状结构、腺样结构，其中腺样结构内可见“鞋钉”样细胞，个别腺腔内可见红细胞，部分区域可见出血、炎细胞浸润，肿瘤细胞间可见嗜酸性玻璃样变样物质；高倍镜示肿瘤细胞之间的界限不清，胞浆嗜伊红，散在的肿瘤细胞显示胞浆并不是很丰富；部分细胞似乎形成了胞质内管腔，内含红细胞；细胞核圆形或卵圆形，大小不一，部分细胞核深染，核膜不规则；部分细胞核呈泡状，染色质粗颗粒状，核膜增厚、不规则，可见明显的、较大的红核仁；偶见核内包涵体，未见明确的核分裂像。
结合临床资料及镜下特征，本例考虑为转移性肿瘤，诊断方向主要为：
（肺穿刺活检） 1、上皮样血管肉瘤；
2、无色素性黑色素瘤；
3、低分化癌。
明确诊断还需要进一步的免疫组化检查，包括CD31、CD34、8因子、S-100、HMB-45、Melan A、Ki-67、CK等。期待各位老师、同行的进一步详解！！！
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一只椰子
- 做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足！
分化差的转移性恶性肿瘤 。实际工作中我会这样做：首先详细询问现病史和既往史，与临床和影像医师讨论一番，看看血液肿瘤指标情况，这样往往有重要发现；然后结合HE图像用免疫标记初步筛选一下（腺癌？恶黑？血管肉瘤？淋巴造血？NE肿瘤？间皮？），最后再有针对性的做免疫标记。如果一开始就一头钻进显微镜看形态改变，考虑的肿瘤就会很多，免疫标记没有几十项都不行。穿刺标本本来提供的形态信息就少、诊断困难，这时借助临床、影像和检验等方面的信息显得特别重要。
- 世界上怕就怕认真二字，病理人最讲认真。
Tough case. Need more history/imaging studies and IHC markers. Need to rule out carcinoma (include neuroendocrine carcinoma), malignant melanoma and mesothelioma (less likely). Possible primary sites include breast, lungs, ovaries, upper GI tract, etc., and skin (melanoma). Need to think about malignant neuroendocrine carcinomas from thyroid, parathyroid gland, pancreas and adrenal glands. Do not favor lymphoma or soft tissue sarcoma (although some epithelioid sarcomas like to metastasize to lymph nodes). Very grim and bad prognosis.
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zengfansheng: 谁翻一下2014-04-28 00:59 -
草原: 试翻译：很难的病例。需要更多的病史，影像学资料和IHC标记。需要排除癌(包括神经内分泌癌),恶性黑色素瘤和间皮瘤(不太可能)。可能的原发部位包括乳腺、肺、卵巢、胃肠道等和皮肤(黑色素瘤)。需要考虑来源2014-04-28 09:23 -
草原: 需要考虑来源于甲状腺、甲状旁腺、胰腺、肾上腺的恶性神经内分泌癌。不倾向淋巴瘤或软组织肉瘤(尽管一些上皮样肉瘤易转移到淋巴结)。非常残忍，不良预后。2014-04-28 09:25
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引用 7 楼 mnd168 在 2014-04-26 01:34:08 的发言:
Tough case. Need more history/imaging studies and IHC markers. Need to rule out carcinoma (include neuroendocrine carcinoma), malignant melanoma and mesothelioma (less likely). Possible primary sites include breast, lungs, ovaries, upper GI tract, etc., and skin (melanoma). Need to think about malignant neuroendocrine carcinomas from thyroid, parathyroid gland, pancreas and adrenal glands. Do not favor lymphoma or soft tissue sarcoma (although some epithelioid sarcomas like to metastasize to lymph nodes). Very grim and bad prognosis.
本例有多种形态改变，如细胞异型性大、有明显核仁、有的印戒样、有巨核细胞及上皮样细胞，鞋钉细胞可能是出血坏死后的残留，如腺泡状横纹肌肉瘤样等。非常同意大家的意见，要做各种免疫组化，排除各种癌和肉瘤。目前有点四不像，所以个人感觉，最大的可能是转移性恶性黑色素瘤，即使HMB-45有时不阳性。
简单分析和点评：
1、临床资料分析，本病可能是个多处转移的恶性肿瘤，原发部位不明。
2、形态学分析：上皮样软组织肉瘤，首选血管肉瘤。鉴别诊断包括腺癌、恶黑、间皮瘤等。
3、诊断过程和诊断依据：第一批免疫组化CK个别+，Vimentin+, S100-，第二批CD31+, CD34-, D2-40+, CR-, CK7-, CK20-, Villin-, Ki67+40%。
4、诊断：（肺穿刺）上皮样血管肉瘤。
5、临床病理分析：可能为转移性，特别是脾原发的上皮样血管肉瘤广泛转移至肺等部位。注意“脾大”的临床病史。脾原发的上皮样血管肉瘤的病程凶险，迅速广泛转移，可以解释所有临床现象。
6、点评：大部分讨论都同意转移性上皮样血管肉瘤，但没有人注意到“脾大”。其他部位的上皮样血管肉瘤可能没有这么厉害。
7、获奖：www810910，理由：考虑全面，形态学描述很正规，诊断和鉴别诊断都合理，免疫组化可行。
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草原: 感谢abin的精彩点评，恭喜获奖专业户www810910再次获奖！2014-06-07 21:12
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xinzhu1492: 谢谢，学习2014-09-01 14:26
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