20007NCCN子宫颈癌筛查指南解读 

重庆市肿瘤医院肿瘤研究所 周琦 唐郢 

NCCN是美国国家癌症协作网National Comprehensive Cancer Network 的英文缩写，NCCN作为21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。 

由于存在患者特点、医疗水平与体制等方面的差异，在中国直接应用该指南仍存在一定困难。鉴于此，NCCN与中国肿瘤专家进行了密切的合作，已开始着手制订符合中国人群的NCCN指南中国版，目前已有肺癌、乳腺癌、子宫颈癌、大肠癌等肿瘤的中国版。 

本子宫颈癌筛查指南是NCCN2007年发布的，学习本指南，对我们开展子宫颈癌早诊早治有很好的借鉴作用。 一、前言 

    尽管在美国子宫颈癌的发病率、死亡率显著下降，但2007年仍有11150人发病，3670人死亡。自从宫颈细胞学作为当前宫颈癌早期筛查的手段来，NCCN子宫颈癌筛查指南的主要目的是更好的评估、管理、指导早期筛查。 

    指南包括推荐的筛查技术，筛查间隔，异常筛查结果及阴道镜检查结果的下一步处理。宫颈细胞学包括巴氏涂片及TCT，除非特别说明，本稿所指的宫颈细胞学技术均指上述两种。高危型HPVDNA检测可联合用于子宫颈癌的初步筛查及宫颈筛查有异常细胞学结果后的进一步检查。 

    阴道镜及阴道镜下宫颈活检已成为评价患者是否有异常宫颈细胞的主要方法。通过聚光解剖显微镜放大10-16倍观察宫颈。阴道镜检查前应先用4％的醋酸宫颈染色，可以通过宫颈醋酸的染色及阴道镜下宫颈血管的形态进行宫颈活检以排除宫颈浸润癌及判断宫颈癌前病变的范围，如果能够完整看见宫颈鳞柱交界区（即宫颈移行区），则为满意的阴道镜检查，不必行颈管搔刮，否则应该进行颈管刮术。并讨论孕期阴道镜检查。 

 对于宫颈异常的确切处理方法包括LEEP，宫冷刀锥切，激光、冷冻及全子宫切除。 

二、什么时候开始宫颈癌筛查及筛查间隔 

根据美国癌症协会的建议，第一次筛查应开始于第一次性生活后3年或不晚于21岁，初筛后应每年巴氏涂片筛查1次或TCT每2年1次，30岁以后的妇女，也可以选择每3年1次宫颈细胞学联合高危型HPV DNA检测进行宫颈癌筛查。宫颈细胞学联合高危型HPV DNA检测的结果如果都是阴性，则筛查间隔至少为３年。对于HPV阳性妇女的筛查间隔目前不明确，这些妇女应在她们的主治医生的建议下继续筛查，直到有更多的数据明确了适当的筛查间隔为止。 

30岁以上的宫颈癌低风险妇女，如果有连续3次以上的年度筛查正常，可在其主治医生的建议下延长筛查间隔，如2-3年1次。对于子宫次全切除的妇女，应采用相似的方法筛查。如果医生查体及病理检查证实宫颈完全切除的妇女不需要进行宫颈癌筛查。如果患者在子宫切除术前有CINII或III，则术后应行阴道细胞学筛查，直到有10年没有异常阴道细胞学结果为止。 

目前的筛查方案适合于以前未行过筛查的患者或既往筛查不满意或结果不详的妇女，另外，如果妇女有高危因素，如有宫颈癌病史，雌激素暴露，免疫抑制（如HIV感染），应持续筛查。 

当有以下情况时，妇女的宫颈癌筛查可以终止。如70岁以上的患者，10年内没有异常的宫颈细胞学结果当患者合并严重疾病或危及生命的疾病时，可以终止筛查。总之，患者何时终止筛查应该是由患者的主治医生权衡利弊、风险、筛查的局限性等后再做出决定。 

HPV疫苗能够防止HPV16、18型病毒感染，但是只有70％的宫颈癌是由这两种病毒引起，接种HPV疫苗妇女仍然有患其它不常见的HPV病毒亚型引起的宫颈癌风险。因此必须强调HPV疫苗接种并不与常规的宫颈癌筛查相冲突，接种疫苗的妇女也应按照筛查指南持续筛查。

 三、筛查流程与异常结果的处理 

（一）初步筛查： 

NCCN建议宫颈细胞学筛查的报告应采用Bethesda System 2001版，包括以下8种： 

１ 肉眼可疑

2 巴氏细胞学阴性 

3 巴氏细胞学检查不满意   4 巴氏细胞学检查提示浸润型宫颈癌 

5 不典型鳞状上皮细胞：无明确意义鳞状上皮细胞（ASC-US）、可疑高度鳞状上皮内不典型增生（ASC-H）

6  低级别鳞状上皮内病变（LISL）   

7 高级别鳞状上皮内病变（HISL）   

8 不典型腺上皮细胞(AGC) 

（二）筛查第二步 

  １ 肉眼病变——宫颈活检 

 2  涂片阴性——更据筛查指南决定筛查频率 

 3  涂片不满意——立即复查，如果有感染则治疗感染 

 4  涂片提示宫颈癌——宫颈活检，如果没有可视病变可诊断性锥切或活检 

如果宫颈肉眼病变明显或可疑，应进行宫颈活检，因为宫颈浸润癌存在时，宫颈细胞学也可能为阴性。当宫颈细胞学提示宫颈浸润癌时，应在肉眼可见病变区域行宫颈活检，如无肉眼病变区域，可以行诊断性宫颈锥切。如果宫颈细胞学报告采样不满意，应在３月内重复，如果有感染，则在第二次采样前应抗感染。

 （三）青春期及21岁以下妇女的筛查

 鳞状上皮细胞异常 

由于青春期及21岁以下妇女的HPV阳性发生率高且LISL病变经常退变，所以对她们的异常鳞状上皮细胞的处理需特殊处理。有一项多因素研究报道年轻女性在初次性生活后几年内有一个高的HPV阳性率，这些统计资料提示对于这一人群，HPV不应作为鳞状上皮异常的下一步处理方法，因此NCCN指南特别提示HPV检测不应推荐给青春期及21岁以下妇女。另外一些研究表明了在年轻妇女中，LSIL有典型的退变复原现象。有少部分青春期及21岁以下妇女可能只有很少的CINIII进展到宫颈癌，大部分患者在随后的筛查中CINIII有退变。因此，对于21岁以上的有LSIL的妇女，常规推荐阴道镜，而对于21岁以下的妇女则应首先建议重新细胞学检查。

 ASC-US及LSIL的处理

年轻妇女查出ASC-US或LSIL应12月内重新筛查。如果结果为阳性或ASC-US或LSIL均应在12个月内重新筛查。如果在2年内细胞学结果都是阴性，患者可以进行常规筛查；如果再次细胞学提示ASC-US或LSIL或HSIL，均应推荐阴道镜检查。

 ASC-H的处理 

由于ASC-H存在更高的CINII及以上病变的风险，对于初筛为ASC-H的妇女应推荐阴道镜检查，并根据阴道镜的结果进行下一步处理。如果满意阴道镜检查的结果为CINII及其以下，推荐重新宫颈细胞学检查及阴道镜检查，如果为单纯CINII，没有其它特别发现，也可选择切除手术，如激光、冷冻、LEEP及冷刀宫颈锥切。如果阴道镜不满意，则应行颈管搔刮及宫颈活检，下一步处理类似于满意阴道镜的患者。 

（四）成人鳞状上皮细胞异常 

ASC-US及LSIL的处理 

对于ASC-US，指南提供了三种选择,与青春期妇女不同，由于HPV感染率低，高危型HPV DNA的检测在这一人群有重要价值。将HPV检测作为一种选择是基于ALTS的研究，该研究证实对于CINIII的判断，HPV检测同直接阴道镜检查同样敏感。另一种选择就是重新细胞学检查。如果连续两个6个月的细胞学检查阴性，则可每年进行1次筛查。如果重新细胞学检查显示ASC-US或更高级别的病变，则推荐阴道镜检查。第三种选择是直接阴道镜检查。

 LSIL、ASC-H、HGIL的处理： 

在青春期妇女，LSIL常自然消退，因此重复细胞学检查是一种有效的方法。成人则相反，ALTS的研究证实由于没有确定一种最有效的方法，所以对于LSIL的处理最好采用阴道镜。对于所有超过ASC-US的病变，都推荐阴道镜进行下一步检查。 

（五）成人满意阴道镜 

    评价阴道镜是否满意及阴道镜的价值主要看它是否看见完整的宫颈移行区。妇女如果在满意阴道镜检查后宫颈活检结果为阴性或CINI，则可6月后复查宫颈细胞学或12个月后复查HPV DNA。对于这些患者不建议作切除手术以避免过度治疗。如果 在6个月及12个月时宫颈细胞学都是阴性，则病变区域大都会恢复正常，可以进行常规的筛查。如果发现1次ASC-US或更高的病变，则建议阴道镜检查。如果患者在12个月检查HPV为阳性时,则建议阴道镜检查，如为阴性，则建议进行正常筛查。ALTS的研究建议当初次阴道镜诊断病变为CINI以内时，确定患者是否有CINII或III,最好的办法是12个月后进行HPV检测。     如果宫颈活检结果为CINII或III，则建议行LEEP、冷冻、激光及冷刀宫颈锥切。如果为了其他原因或加强生活质量，对于CINIII的患者也可行全子宫切除。CKC用于怀疑有宫颈微小浸润癌的方法是值得推荐的。 宫颈微小浸润癌的诊断及宫颈浸润癌的处理按照NCCN宫颈癌指南处理。

 （六）成人不满意阴道镜 

     如果阴道镜检查不满意，则除宫颈活检外还应行颈管搔刮。如果宫颈活检为阴性，颈管搔刮为阴性或CINI，则应在第6个月及12个月行宫颈细胞学检查或第12个月行HPV DNA检查。以上同样适用于满意阴道镜。如果颈管搔刮为CINII或III，则要求行LEEP或冷刀宫颈锥切。 

     如果宫颈活检为CINII，则应行LEEP活CKC宫颈锥切以明确诊断，如果确诊为CINIII，则可选择LEEP，CKC或全子宫切除，但在全子宫切除前需LEEP或CKC以明确诊断。宫颈活检为微小浸润癌，可行CKC.如果确定为上皮内病变，可选择LEEP或CKC。如果宫颈活检为微小浸润癌或浸润癌，LEEP或CKC的使用可参见NCCN宫颈癌治疗指南。 

 （七）HSIL的处理 

     所有细胞学为HSIL的妇女都应行阴道镜检查，根据阴道镜是否满意进行下一步处理。LEEP或CKC推荐给那些阴道镜不满意的患者，下一步处理见第十章。对于满意阴道镜的处理根据病变是否可见来处理，对于没有病变区域或宫颈活检的患者应行宫颈管搔刮。如果颈管搔刮阴性，可6个月时重复细胞学及阴道镜（包括阴道及外阴）。 

         宫颈病变确定，可有两种选择。如果不需保留生育功能，患者可选择LEEP。

宫颈活检是第二种选择。如果宫颈活检为阴性或CIN1，可选择LEEP或CKC或选择6个月后复查宫颈细胞学、阴道镜（包括阴道及外阴）。如果诊断为CINII或III，则可选择LEEP，冷冻，CKC或激光锥切，如果为CINIII,患者又合并有其它切除子宫指征，则可考虑全子宫切除。如果活检宫颈活检为微小浸润癌或浸润癌，CKC的使用可参见NCCN宫颈癌治疗指南。

 （八）CIN进行LEEP、CKC、激光、冷冻宫颈锥切术后的处理 

    冷冻和激光锥切术后的外科切缘不能被评估。这些患者的下一步处理可根据6个月后复查的宫颈细胞学结果或12个月后HPV DNA结果。对于LEEP或CKC术后结果的处理，需根据标本切缘的情况。CINII或III切缘阴性的患者或任何CINI的患者可选择12个月后复查宫颈细胞学或HPVDNA, CINII或III切缘阳性的患者可选择6个月间隔复查宫颈细胞学，宫颈管搔刮或重新切除也是选择之一。 

    复查宫颈细胞学或HPVDNA阴性，则可按指南常规筛查。如复查宫颈细胞学ASC-US及以上病变或HPVDNA阳性，推荐阴道镜检查。

 （九）不典型腺细胞（AGC）的处理 

宫颈细胞学发现不典型腺细胞，在45%的患者有临床显著的病变，包括CIN，宫颈原位腺癌，子宫内膜癌。因此，对于所有35岁以内没有子宫内膜癌高危因素的患者，宫颈细胞学发现不典型腺细胞，都应行阴道镜及宫颈管刮术。高危因素包括肥胖，雌激素替代治疗，多囊卵巢综合征，他莫西芬治疗等。35岁以上有子宫内膜不典型细胞的患者有异常出血或子宫内膜癌高危因素，阴道镜、子宫内膜活检、颈管搔刮都应是其初步评价的一部分。根据它们的结果进行下一步处理。 

宫颈活检及颈管刮术阴性，则应重新对第一次宫颈细胞学刮片进行复核。如果为无明确意义的不典型腺细胞，则可每6个月复查宫颈细胞学，直到3次阴性。如果复核结果为不典型腺细胞倾向于瘤样变或原位腺癌，则应在内膜活检后行CKC。 

    如果宫颈活检及颈管搔刮都为CIN（I，II或III）或原位腺癌，进一步诊断应采用CKC。然而当一个有良好阴道镜检查的患者宫颈活检为CINI，颈管搔刮为阴性时，适当的处理是每6个月复查宫颈细胞学，直到3次正常。当宫颈活检为CINII或III，颈管搔刮为阴性时，应行CKC。 

    指南认为，大多数查见AGC的患者合并异常宫颈活检或颈管搔刮结果时都应行CKC以明确诊断及治疗。宫颈原位腺癌的患者使用LEEP的标本切缘阳性率增高。因此当怀疑患者有宫颈原位腺癌或微小浸润癌时首选CKC进行诊断。当报告为AGC倾向于瘤样变或内膜癌时，CKC之后应行宫内膜活检。 

（十） 宫内膜活检后的下一步处理 

如果内膜活检为阴性，又没有其它理由可以解释AGC，则应行阴道超声来检查子宫内膜的厚度，纹理。如果宫颈活检为增生，则应行子宫扩刮术或激素治疗。如果宫颈活检为不典型增生，则应行子宫扩刮术或到妇科肿瘤医师处就诊。绝经期妇女，如果内膜活检不满意，又没有其它理由可以解释AGC，可行子宫扩刮术或行阴道超声来检查子宫内膜的厚度，纹理。内膜癌的诊断应按照NCCN子宫癌指南处理。 

（十一）宫颈原位腺癌CKC后的下一步处理 

     指南强烈建议所有宫颈原位腺癌的患者都应按照妇科肿瘤医生的意见进行处理。治疗方案的选择根据患者是否有生育要求来定。宫颈原位腺癌最确定的方法是全子宫切除。如果患者要求保留生育功能，CKC切除的标本切缘阴性，可以连续每6个月复查宫颈细胞学及（或不及）颈管搔刮，直到全子宫切除术后。完成生育功能后强烈建议患者切除全子宫。 

    然而CKC切缘阴性并不能排除宫颈原位腺癌的仍然存在，30％的患者在后来全子宫切除的标本中仍然发现宫颈原位腺癌的存在。如果CKC切缘有异常腺细胞，强烈建议患者切除全子宫，如果患者要求保留生育功能，也可3月后重新CKC。如果患者推迟全子宫切除至完成生育功能以后，则需在全子宫切除前行CKC以排除宫颈浸润癌。 

    最后，如果宫颈活检为浸润性腺癌，颈管搔刮，CKC，子宫内膜活检等的处理应参照NCCN宫颈癌及内膜癌指南。 

（十二） 妊娠期阴道镜 

在妊娠期，对于患者的阴道镜检查即随后的处理同前文所述。妊娠期宫颈活检及宫颈刷片检查是安全的，然而为了避免可能中断妊娠，不应进行颈管刮术。对于CIN的治疗应推迟至生育以后。由于阴道镜在妊娠期妇女的价值收到置疑，因此在妊娠期应推荐有经验的阴道镜医生检查。诊断性局部切除仅适用于怀疑有宫颈浸润癌患者。