第8章

概述   腺病 硬化性腺病 大汗腺化生性腺病 微腺性腺病 非典型微腺性腺病 微腺性腺病伴癌 放射状瘢痕 复杂性硬化性病变 小管性腺瘤 泌乳腺瘤 大汗腺腺瘤 导管腺瘤 多形性腺瘤

本章讨论起源于乳腺上皮实质及相关结构的良性病变。

发病部位  除少部分病变外，多数乳腺良性病变无特征性好发部位及偏侧。而癌则多起源于终末导管小叶单位。有一个例外，即约90%良性实性导管内乳头状瘤发生于大输乳管内。其余局限于乳头-输乳管复合体的良性病变包括乳头腺瘤及大汗腺腺瘤性肿瘤，这些将于第12章讨论。

临床特征  Haagensen与Mansel详细描述了该类疾病明显的临床症状。此类良性病变的发病率因患者年龄而异。纤维腺瘤最常见于年轻女性，而其他局部良性病变及囊肿则在30-50岁女性中最为多见。与之不同的是，癌的发病年龄几乎不低于40岁。乳腺良性病变的影像学表现各异，但一些常见病变如囊肿，纤维腺瘤常为境界清楚或分叶状肿块。钙化也是囊肿，柱状细胞改变，硬化性腺病的常见特征。其他良性病变如放射状瘢痕，复合型硬化性病变及脂肪坏死可形成境界不清或分枝状肿物，从而与某些类型的乳腺癌难以鉴别。

腺病，硬化性腺病与大汗腺化生性腺病

定义：“腺病”这一名词用以描述一类含正常腺上皮，肌上皮成分的腺体良性增生性病变的总称。腺病以小叶为基础，伴有不同程度腺泡增生。描述几种腺病的组织学类型，其重要性在于他们有时类似浸润性癌。

流行病学：此类病变最常见于30-40岁女性。

临床特征：腺病常于镜下偶然发现，亦可由于微小钙化灶而在乳腺造影时查见。

巨检：腺病肉眼常不明显，少数病例表现为质实灰白橡皮样肿物（结节性腺病或腺病瘤）。更为少见的是，当存在大量微小钙化灶时，切面可有砂砾感。

组织病理学：单纯腺病表现为以小叶为中心，周围见增生小管或腺泡疏松排列。这些增生结构由上皮，肌上皮构成，基底膜环绕。

硬化性腺病由密集的腺泡构成，腺泡保留腔面上皮与外周肌上皮，基底膜完整。腺泡可能会被拉长，局灶可平行排列。正常的小叶内疏松结缔组织被致密纤维组织取代，伴有受压，扭曲的腺泡。尽管正常的小叶结构已扩张，变形，低倍镜下仍可辨认出硬化性腺病以小叶为中心的排列方式。硬化性腺病中常见沙砾体型钙化。（图8.01，结节性硬化性腺病，A注意其清晰的边界；B高倍镜下示同一病变中扭曲与受压的导管，玻璃样变的间质。此类病变可能不易与浸润性小叶癌鉴别。）硬化性腺病中偶见非典型上皮增生，特别是小叶性肿瘤（非典型小叶增生），小叶原位癌，导管原位癌中偶见非典型上皮增生。硬化性腺病中出现这些病变可能类似浸润性癌。辨认硬化性腺病需要对非典型小叶增生进行细致的研究，因为在乳腺活检标本中含有硬化性腺病的几率是任一标本含有非典型小叶增生区域的3倍, 少见情况下，硬化性腺病可累及神经，但这一表现不支持恶性诊断。

大汗腺化生性腺病：硬化性腺病中偶见大汗腺细胞，这类病变已命名为“大汗腺化生性腺病”或“硬化性腺病伴大汗腺细胞学特点。”（图8.02，A 见小腺体内衬含丰富嗜酸性胞浆的细胞，B肌动蛋白染色示肌上皮层，C 一定程度的核增大亦属正常。）

鉴别诊断：最重要的鉴别诊断为浸润性癌，常为小管癌。尽管纤维化可使腺泡明显受压，狭窄，硬化性腺病仍含有小叶为中心的结构。排除小管癌的依据是其不规则的生长方式，不以小叶为中心并扩散至数个小叶单位，浸润正常腺泡。若非典型小叶增生，小叶原位癌，导管原位癌出现在硬化性腺病中，将极为类似浸润性癌。低倍镜下辨认其小叶为中心的排列方式非常有助于识别其非浸润性的本质。免疫组化标记肌上皮细胞（有时较为纤细）有助于诊断。

鉴别微腺性腺病的可靠依据是：硬化性腺病含有双层细胞，轻度受压的腺泡，构成小叶结构。而微腺性腺病生长方式不规则，腺腔开放，内衬单层细胞并含有特征性的粉染“分泌小滴”。

遗传学：此类病变尚无相关的遗传学特征数据。

预后与预测因素：硬化性腺病是乳腺增生性疾病之一。但认为只略微增加了癌变的风险，类似于普通型导管增生。

大汗腺化生腺病被认为是良性病变过程，无临床意义，亦无证据表明其增加癌变风险。

微腺性腺病，非典型微腺性腺病及微腺性腺病伴癌

定义：一种少见的乳腺增生性病变，多数病例表现为惰性，但极少数可癌变。

流行病学：微腺性腺病发病年龄范围较宽（28-82岁），但多数于60岁左右发病。未发现发病危险因素。

临床特征：微腺性腺病常为镜下发现，但也可能为可触及的肿块。

巨检：肉眼可见的微腺性腺病为境界不清的质硬区域。

组织病理学：微腺性腺病生长方式不规则，不以小叶为中心，由内衬扁平到立方上皮的增生性小圆腺体构成，腺体由基底膜包绕，缺乏肌上皮。上皮细胞含嗜双色，透明或略呈颗粒状的胞浆。在一些腺腔内常见PAS阳性的分泌物。亦可见嗜酸细胞分化，软骨化生。在非典型微腺性腺病中仍可见腺体分化，但上皮具有核与结构的非典型性及核分裂相。

微腺性腺病因缺乏肌上皮，故难以鉴别来源于微腺性腺病的原位或浸润性癌，除伴有化生性或腺样囊性癌。然而，在出现融合，扩张的腺体伴有实性上皮巢及高级别核时，更支持浸润性癌的诊断。

鉴别诊断：微腺性腺病最常被误认为小管癌。与微腺性腺病圆形的腺体相比，小管癌的腺体常为成角。小管癌细胞ER,PR阳性而微腺性腺病常为阴性。微腺性腺病腺体S-100强阳性表达，层粘连蛋白，Ⅳ型胶原蛋白示基底膜包绕腺体。

遗传学：微腺性腺病显示5q反复缺失，8q延长。这些遗传学改变与非典型微腺性腺病，原位及浸润癌一致。存在上述改变时，提示二者为前体-产物关系。

预后与预测因素：不确定微腺性腺病是否为良性增生或为一惰性前体病变。尽管非典型微腺性腺病或癌可能来源于微腺性腺病的背景，尚未有已知因素表明上述情况可能以这种方式转为恶性。其次，微腺性腺病患者的预后是不确定的，彻底切除病变存在争议。若于针吸活检中发现此病，建议行切除活检。（图8.03，微腺性腺病，见小圆形腺体杂乱生长，腺腔开放，内衬单层扁平至立方上皮，腔内常见嗜酸性分泌物。图8.04，非典型微腺性腺病示更为复杂的结构，上皮细胞伴核异型性。）

放射状瘢痕及复杂性硬化性病变

定义：为一种良性病变，由于小叶结构在硬化伴弹性纤维增生过程中被扭曲，造影，肉眼及低倍镜下可能类似浸润性癌。“放射状瘢痕”这一名词已被用于描述一些常有星状轮廓的小病灶。而“复杂性硬化性病变”则用于更大的，结构更复杂的病变。

同义词：放射状瘢痕；硬化性乳头状病变；放射状硬化性病变；硬化性弹性纤维增生性瘢痕；良性硬化性导管增生；无包膜硬化性病变；浸润性上皮增生症。

流行病学：已报道病例因检测模式不同而各异。在当前，此类病变最常通过乳腺造影查见，在乳腺造影上可见不规则星状轮廓，可能类似浸润性癌。亦有罕见病例体积大至可触及。放射状瘢痕/复杂性硬化性病变可以多发并常为双侧。

巨检：此类病变可能肉眼不可见，或体积较大时可见一不规则质实区域伴有弹性纤维间质形成的黄色条纹。其肉眼观与浸润性癌可能无法区分。

组织病理学：放射状瘢痕是一种以小叶为中心的，可能含有囊肿，普通型导管增生及硬化性腺病的良性病变。放射状瘢痕/复杂性硬化性病变边界呈星状，中央为致密的玻变胶原。增生的弹性纤维间质有时可非常明显。可见小而不规则的良性小管陷入中央纤维组织内。小管仍具有双层结构，尽管在HE染色切片中并不能都看到，肌上皮层有时较纤细。在病变周围有不同程度的导管扩张，普通型增生，大汗腺化生及增生。在更大而复杂的CSL中可见数种成分，并可与硬化性腺病，小而常见的硬化，微乳头状瘤及不同类型的上皮增生混杂出现。

鉴别诊断：RS/CSL与浸润性癌的鉴别取决于前者以小叶为中心的结构特征，小管周围有肌上皮层（多数病例）及基底膜围绕。玻变的致密间质伴有弹性纤维增生，缺乏反应性纤维母细胞性间质。免疫组化显示肌上皮细胞（如P63，Calponin,肌球蛋白重链）可有助于诊断。

遗传学：RS/CSL发生的分子遗传学机制尚未阐明，在此类病变中可见各种上皮增生的分子特征，与之相关的恶性病变则在本书中相应章节描述。

预后与预测因素：尽管有作者提议（尤其从影像学上）此类病变可能为癌前病变，但未有证据支持这一观点。两项长期跟踪调查提示，任何恶变的明显危险因素都与相关的导管增生有关。对于这些研究之一的最近分析表明，RS从组织学分类上虽已被认为系良性乳腺疾病，仍与乳腺癌发病风险升高有关（危险系数1.74）。然而内部分析（未发表）提示发病风险略小（危险系数1.45）。已有报道，乳腺造影可查见非典型增生与癌（含原位癌与浸润性癌），尤其在50岁以上，病变范围大于0.6cm的患者中。虽然乳腺造影用于检查RS/CSL仍有争议，但现已表明，通过针吸活检发现的（RS/CSL）相关上皮非典型病变有恶变的风险并应切除。亦有作者描述了CSL与化生性癌间的罕见相关性，尤其是与低级别腺鳞癌。

 希望各位老师多多挑错，因为在下还只是大三学生，水平实在太低，只是试着翻译，理解不当，错译曲解之处肯定很多。谢谢各位老师指点啊