皮肤病理病例6（伍列老师提供）

中英文病史:

40岁，男性，左大腿见一生长多年的无痛性肿物。

40 yr-old man with a longstanding painless lump in his left thigh.

截图：

1、如果诊断多形性汗腺腺癌，此肿瘤是具有淋巴结和远处转移（肺和骨）风险的高级别肿瘤。病理改变中伴有显著的细胞不典型性、坏死和大量核分裂象的高级别癌的形态学改变。

2、诊断要考虑低级别的肿瘤，伴有轻度异型性的汗腺肿瘤，类似汗腺腺瘤，1)、非典型性汗腺瘤？2)、汗腺瘤恶变（低级别）。

3、如果肿瘤切除后再次病理，病理检查没有明确的前驱病变，具有汗腺腺瘤的特征，同时具有间质浸润性生长方式和/或异型，根据异型程度需要区分低级别和高级别亚型，低级别亚型其临床病史可以较长，浸润缓慢。也可诊断汗腺腺癌

4、因此对于此病理的诊断有许多问题没有解决。我们必须回答最基本的问题：临床表现？病理改变？免疫组化？手术后的病理改变？临床随访情况？等等。

此病理改变如果考虑汗腺来源的肿瘤，同时出现非典型改变，需要分析：

1、是腺瘤来源的还是新发的肿瘤，从临床病史看，患者病变时间较长，要考虑原有良性病变，可能出现非典型增生或恶变。

2、病理改变中需要仔细寻找良性病变，如果病理标本够大，通常可以发现分化较好的良性病变，能较好的判断肿瘤的来源和分化情况，即使癌变，有相关的前驱病变常常能诊断，因此，诊断高分化肿瘤很简单，但对较低分化癌的诊断可能很困难或不可能。此病理改变中典型分化的肿瘤病变不明显，可能与取材病变较小有关。有时与转移癌也无法区别。

3、判断良性或恶性，常常从病理模式分析，此病理改变部分区域存在侵袭性改变，要考虑存在恶变可能，再看肿瘤细胞的形态，非典型改变程度如何，细胞的非典型性改变不十分明显。提示早期的恶变和非典型性增生。

多形性汗腺癌？要和不典型汗腺瘤、透明细胞汗腺癌、恶性小汗腺螺旋腺瘤鉴别。

低度恶性小汗腺腺癌

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考虑：低度恶性小汗腺腺癌

本来一开始考虑了螺旋腺瘤，但有些细胞太单一了，背景小林巴细胞不明显，上皮细胞不像是2种细胞，也许也符合螺旋腺癌

汗腺癌

皮肤汗腺源性肿瘤，考虑为小汗腺腺癌，要和不典型汗腺瘤、透明细胞汗腺癌、恶性小汗腺螺旋腺瘤鉴别

考虑小汗腺腺癌，鉴别非典型小汗腺汗腺瘤，小汗腺螺旋腺癌？

本例最后诊断：皮肤低级别肌上皮癌；S-100阳性

       鉴别诊断：恶性外周神经鞘瘤；神经内分泌癌；淋巴瘤；转移性癌；皮肤附属器肿瘤；黑色素瘤。

皮肤汗腺源性肿瘤，考虑为小汗腺腺癌

考虑汗腺来源肿瘤

皮肤汗腺源性肿瘤，考虑为小汗腺腺癌