肝脏肿物大小约4x3cm。

慢性乙型肝炎G2S3。未见癌组织。如临床怀疑从新活检

 此例诊断肝细胞癌要特别慎重！

我们一起来复习一下肝癌的相关资料：

肝细胞癌( HCC)

【概述】①国人高发恶性肿瘤；②原发性肝癌的最主要类型(占原发性肝癌的80%～90%)；③发病因素：遗传背景、黄曲霉素、乙型和丙型肝炎病毒、蓝绿藻类等。

【临床要点】①多为中老年男性（男：女=2～4：1；高发区为4～8：1）；②常合并肝硬化（80%～85%病例，半数为大结节型）；③常见病征：肝区痛、腹内肿物、纳差、腹胀、腹泻、消瘦、乏力、发热、出血倾向等；④基本体征：肝大、腹水、黄疸等；⑤副肿瘤综合征（低血糖、高血糖、红细胞增多、高血钙、高血压、高胆固醇血症等）；⑥肿瘤血道、淋巴道转移引发的病征（经血道肝内、外播散，累及肝门、胰周、肠系膜根部淋巴结等）；⑦并发症：肿瘤破裂、出血，上消化道出血，血性胸腹水，肝性昏迷等；⑧血清甲胎蛋白( AFP)升高；⑨影像学检查有助于诊断；⑩预后多较差；小肝癌(直径<3cm)、某些组织学亚型、单结节、有包膜、癌周无肝硬化等的预后好些。

【病理变化】

1．肉眼病变

(1)基本病变：①癌结节大小、数目不等，边界不规则，可有“卫星结节”；②切面，灰白色、黄色（脂肪变或坏死）、绿色（淤胆）、红褐色（出血），均质、较软或颗粒状，有或无包膜；③多伴发大结节性或混合结节性肝硬化。④门静脉、肝静脉内可有瘤栓。

(2)肉眼分型：①巨块型：直径>10cm；②块状型：直径5～10cm，包括单块型、融合块型和多块型；③结节型：直径3～5cm，包括：单结节型、融合结节型和多结节型；④小癌型（小肝癌）：直径≤3cm；⑤弥漫型：大量小结节密布全肝。

2．光镜病变

(1)细胞学类型

1)肝细胞型：最常见。癌细胞：①多角形，形似肝细胞；②胞质丰富，细颗粒状，嗜酸或轻嗜碱性，可含胆汁小滴；③胞核大，核膜厚，染色质多集中于核膜周围，核仁大；④癌细胞梁索状排列。

2)透明细胞型：癌细胞： ①半数以上为透明细胞； ②胞质透明（因含大量糖原或脂滴），PAS染色阳性；③需与来自肾等的转移性透明细胞癌鉴别。

3)梭形细胞型（肉瘤样细胞型）：①编织样排列，形似肉瘤，但呈肝细胞癌免疫组化表型；②常与肝细胞型者同在。

4)巨细胞型：癌细胞①半数以上为瘤巨细胞；②多形，显著核异型，较多大怪异核细胞（可呈破骨细胞样），易见核分裂象；③呈肝细胞癌免疫组化表型。

5)其他：鳞状细胞型、泡沫细胞型、富脂型、类癌样型、小细胞型等。

(2)组织学类型

1)梁索型：①细梁型可见1～2层癌细胞，粗梁型可见20～30层癌细胞；②梁索间隔以血窦；③纤维间质少；④毛细胆管可腔隙样扩张，充以胆栓。

2)假腺管型：癌细胞小梁内坏死或毛细胆管高度扩张形成腺管样结构，内衬单层立方上皮样癌细胞，腔中含胆栓或蛋白性物（无黏液）。

3)实体型（致密型）：癌细胞片状或弥漫性实性排列，血窦受挤压。

4)硬化型：①癌组织被富于纤维的间质分隔成梁索或巢团状。②于肿瘤切面，肉眼可

见瘢痕。需与肝内胆管癌和肝局灶性结节性增生鉴别。

(3)组织学分级

I级：癌细胞形似正常肝细胞。①胞质明显红染，可含胆汁小滴，核、浆比值近于正常；②核圆、规则，核仁明显，几乎无核分裂象；③癌细胞细梁型排列，梁索间血窦清晰。

Ⅱ级：癌细胞轻度异型。①胞质颗粒明显，轻度嗜碱性，胆汁小滴多；②胞核较大，核、浆比值大，着色深浅不一，核仁明显，少量核分裂象；③癌细胞细梁索型排列为主。

Ⅲ级：癌细胞异型明显。①胞质嗜碱性，胆汁小滴少；②胞核大、不规则，核、浆比值明显增大，染色质粗、不均匀，核仁多而明显，核分裂象多；③瘤巨细胞；④癌细胞粗梁型或假腺管型排列为主。

Ⅳ级：癌细胞显著异型，较多梭形细胞。①胞质少；②胞核大，核、浆比值显著增大，易见巨核或怪状核；③癌细胞排列紊乱、松散，无一定结构。

I、Ⅱ级为高分化，Ⅲ、Ⅳ级为低分化。

图像分析仪或流式细胞仪核型分析有助于分级：①二倍体癌细胞分化程度好（低级别）；②多倍体、异倍体癌细胞分化差（高级别）。

高分化肝细胞癌的特征包括：包膜不受侵犯，同以腺瘤性增生病变，微腺泡形成，可见门脉区结构，肿瘤细胞胞质含脂肪，核染色质密集等。

肝细胞癌的组织学分化与细胞学分化不完全一致。同一肿瘤内，不同部位的分化程度可不同，应以较低分化者进行组织学分级。肿瘤的分化程度可有变化（通常由较高分化发展为较低分化）。

3．肝细胞癌的特殊类型

(1)小肝癌：①单个癌结节直径≤3cm，或两个相邻癌结节直径之和≤3cm；②80%病例无病征； ③手术切除率>80%，术后5年生存率70%～80%；④膨胀性生长为主，60%有包膜；⑤分化程度高[I级或Ⅰ～Ⅱ级，细梁型为主，二倍体癌细胞(2C)占2/3）]；⑥少数（约30%）可呈浸润性生长，侵犯血管，无包膜，异倍体(AN)癌细胞为主。

(2)纤维板层型肝细胞癌(fibrolamellar hepatocellular carcinoma，FL-HCC)：

1)临床要点  ①罕见，多发于青年人（半数以上<40岁）．无性别差异；②多不伴发肝硬化（>3/4病例）；③无肝病背景，无明显诱因；④很少HBV感染，血清HBsAg、 AFP阴性；⑤可肝大、腹胀、腹痛、乏力等；⑥肿瘤生长缓慢，切除后预后较好（5年生存率50%）。

2)肉眼病变  肿瘤①多位于肝左叶（2/3病例），常为单个结节，分界清楚；②切面淡棕色，中央呈现瘢痕样纤维并放射状伸向外周、分隔肿瘤，可伴血窦扩张，继发出血、坏死和钙化。

3)光镜病变   ①癌巢特征性地被板层状平行排列的大量致密纤维组织间质围绕。②癌细胞呈大多角形，胞质细颗粒性深红染，常见胞质内包涵体：嗜酸性小体（大小不等，位于核旁胞质，常围以亮晕，抗淀粉酶消化PAS阳性）、 苍白小体或毛玻璃样小体[含纤维蛋白原和a1一抗胰蛋白酶(AAT)]；胞核清楚，染色质集中于核周，核仁明显，核分裂象少。

4)特殊染色：Masson三色染色法可显示肿瘤间质的纤维板层。

5)免疫组化染色：  ①纤维蛋白原、AAT和C反应蛋白阳性；  ②可同时表达CK8和 CK7。③HBsAg多为阴性。

(3)儿童肝细胞癌：①在儿童肝恶性肿瘤中，肝细胞癌的发生率仅次于肝母细胞瘤；

②与乙型肝炎病毒感染，胆道闭锁，家族性胆汁淤积症， I型糖原沉积症等有关；③血清 AFP多高浓度阳性；  ④肿瘤体积较大，  多为巨块型和块状型； ⑤ 较少并发肝硬化(<25%)；⑥肿瘤生长快，恶性程度高。

(4)带蒂肝细胞癌：肿瘤主体有蒂与肝脏相连。可能来自肝副叶或异位肝组织。

(5)胆管内肝细胞癌：伴持续或间歇性黄疸，偶有胆道出血，预后差。

(6)色素性肝细胞癌：罕见，肿瘤切面灰黑色，癌细胞胞质含棕色色素。

【特殊检查】

 1.网状纤维染色：①肝细胞癌常缺乏见于正常肝组织和肝硬化肝组织的网状结构；②确定癌细胞浸润；③鉴别癌与肉瘤。

2．免疫组织化学染色

(1)肝细胞癌特异性抗体：①肝细胞(Hepatocyte/Hep Parl)阳性；②多克隆性 CEA (PCEA)显示癌细胞之间的毛细胆管阳性；③CK8/CK18阳性。④部分(40%～80%)病例AFP阳性（相对特异性标记物）；⑤CD34显示弥漫性微血管（相对特异性标记物）。

慢性肝炎重度，G3S3，不过肝脏占位还是谨慎点，穿刺未达病变区，还是？

高分化肝细胞肝癌 

慢性肝炎，肝细胞大小不一，见核内包涵体，汇管区及界板见多量淋巴细胞浸润。

慢性肝炎，未见肿瘤。

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