价格管制的重负
——医改系列评论之八

周其仁 
经济观察报 2007年3月12日 星期一

医疗服务开放不足，难以满足日益增加的对医疗服务的强劲需求。这是医疗问题的根本矛盾所在。不幸的是，在供求失调的基础上，医疗服务和医药产品还实行价格管制。价管歪曲行为，结果进一步削弱了医疗资源的动员。

问题是这样的，需求旺盛而供给不足，医疗服务行当的整体收益当然可观。但是，参与医疗供给的要素很多，医生、护士、管理人员、机构的牌子和名声、设备器械、场地、药物和用品等等，缺了哪样也不行。麻烦来了：各要素怎样分享所在必得的行业高收益？理论上，可用行政之手分配，可由市场价格机制决定，也可以行非驴非马的混合之道。不过有一个规律不可违背，只要价格不能准确灵敏反映要素的相对稀缺程度，种种行为的歪曲就接踵而至，“乱象四起”就难以避免了。

这正是当下我国医疗医药业的情况写照。远的不提，近两年为了降低药药费用，“军令十二道，道道有药名”，把国家发改委忙成了什么样？劳而有功也罢，可多少批次的降价行动，实际效果却少有人恭维。无非“药价虚高”变成了“药价虚低”——许多降价药品无人生产，市场上再也买不到——要患者更欢迎哪一样？

细心一点观察，“怪象”早已形成了。我手头有一份北大副校长、医学部领导柯杨教授的讲演提纲，其中有关医疗价格变化的例证，很说明问题。看得出的趋势是这样的：凡传统就有的老医疗技术，目前的收费与15－20年前相比，扣除了物价指数之后，并没有变贵；高收费项目当然也有，不过无一例外，全部是新医疗技术。

以胃癌诊断为例。“上消化道造影”目前收费380元，20年前收80元；“常规活捡病理诊断”收费100元，20年前收30元。怎么看，也就是在同期城市居民消费物价指数变动（略低于三倍）上下的水平。新的胃癌诊断和治疗技术，则是另外一个故事了：核磁共振，1500元；PET，8000－10000元；腹腔镜，10000元；内镜下支架置入，5000元；内镜下光动力治疗，10000元。

畸高畸低的比价之下，医院和医生不可能不感到“推陈出新”的强大推力。这与药厂热衷于层出不穷的“新药”行为一样，属于同一套逻辑。上周本系列评论说我国医疗服务开放不足，指的是机构和个人的合法行医门槛过高，没有充分利用内外医疗服务资源。现在要作一点补充，在引进最新最贵的新医疗技术、设备和仪器方面，医疗开放程度实在是很高的。

不奇怪吗？老技术和老药品超低价、新技术和新药品超高价，居然同时并存于医疗的价格管制体系之中。莫非如斯蒂格勒当年所说，价格管制部门因为不具备信息优势，反倒成了被管制对象的“俘虏”？可能。但为什么不干脆多俘虏几个，把老技术和老药品的价格也一并抬上去，医疗机构的收益岂不是更大？

答案要到现有医疗服务和药品的价格管制体制里去寻找。反复翻看1996年以来的有关政策法规资料，我发现两个要点：（1）价格管制靠“成本加合理收益”的准则来定价，但成本调查费时费力，等到算出来，又常常时过境迁；（2）价格管制不但要管比价的确定，而且对物价总水平的稳定负有责任。把这两点配合起来，怪现象就再也不怪了。

先看第一点。医疗服务的项目之多，实在超乎想象。2001年国家颁布的《全国医疗服务价格项目规范（试行）》，把原先各地三万种医疗项目（！），规范为不到4000种。就以4000种算，按全成本法调查，取数、分摊、归类、加总、平均、定价，怎么衡量也是一个超级庞大的工程。

就是说，价管机关掌握行医成本的“成本”，本身就非常高昂。不需要说“成本调查”名目繁多、误差层出不穷；也不需要说利害所在，人为的信息隐瞒是题中应有之意；甚至不需要说作为一个各地差异很大的大国，得到“平均成本”的麻烦无数。就算上述问题全部零成本解决，价管调查的那个“成本”概念，也是错的。真实世界里约束人行为的成本永远是“机会成本”，即在一个可选的机会集合里当事人所愿意放弃的最高收益。中国有合法行医资格的医生200万，每个人面临自己的机会集合，每个人判断机会的准则不同、“心劲”不同、行动能力不同、边际变化也不同。由一个集中的政府机关来收集全部相关信息，并据此核定“医生成本”，能准确、及时、无误吗？

反正我知道，有的医院接到包含所在地区指导价目的《规范》时，已是2005年了。行内人评说，“十年调了一次价”。此前的收费标准，还是1996年的版本——这是中国经济发生多大变化的十年！翻开这个价格本本，医护人员劳务技术报酬偏低的老问题似乎依旧。看吧，“门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透等，各取1次挂号费”，而“挂号费”的标准，“省市医院1元，县医院8毛”。这比几年前“打针比（自行车）打气还便宜”，到底改善了多少？

再看，“急诊诊查费”，注明“指医护人员提供的24小时急救、急诊的诊疗服务”。指导价是多少呢？省级10元，市级8元，县级5元。实在于心不甘，翻来查去，终于看到“知名专家诊查费”贵了一点：省级30元，市级25元，县级20元。最贵的医师劳务报酬是“远程会诊”，单价每小时200元，不如同级律师、会计师和高校老师的时费。何况那是机构对机构之价，医生能得到多少还有待调查。。

最令人吃惊的是护理指导价：II级护理，每天5元；I级护理，每天8元；要“特殊疾病护理，包括艾滋病等特殊传染病的护理，才达到每天30元。最后举一项“吸痰护理”，注明“含叩背、吸痰；不含雾化吸入；一次性吸痰管除外”，指导价一律每次2元！朋友，这个工钱，多少人愿意做？没人做，医院还不得从高价项目里找钱来补贴加价？

谁也不知道下一次的“收费规范”，将在什么时候下达。期间，无论物价和其他经济参数怎样变化，医院和医生只能按现有规范收费。医院要生存，非从“以药养医”中找出路，非从加快医疗新技术的引进、更新和升级换代中找出路。可见，广遭诟病的“以药养医”和“过度医疗”，有其财务上求生存的现实需要。

问题来了，在同一个价格管制体制之下，为什么畸高畸低、厚此薄彼？既然允许公立医院创收——转型的“招待所”是也——为什么又非要逼医院经销药品或仪器升级来增收呢？直截了当放开医疗服务价格，让人家可以“以医养医”，不好很多吗？

这就涉及价格管制体制的第二个要点。原来，医护人员的“劳务成本”是连续性的信息——去年、前年、甚至10年前医护人员的劳务成本，都有案可查；提价多少，显示多少。但药品、器械、仪器设备，特别是新药、新检查仪器之类，过去从来没有，价格再贵也不影响指数的变化。众所周知，我国价格管制价的任务不但定比价，还包括控制物价总水平。遇到有物价上涨压力的时候，价格犹如高压电，管制当局是不敢批准提价项目的。

上述两大特点的交汇，使医疗服务的人力资源的定价被压低，而层出不穷的新药品、新器械和新装备的定价，又轻而易举地升高了。畸高畸低的医疗医药定价体系，就是这样“炼”成的。它势必系统性地歪曲医疗服务的行为。我们下周再谈吧。