相对价格至关紧要

——医改系列评论之十二

周其仁 
经济观察报 2007年4月16日 星期一

几千家药厂药商互相竞争，不但没给患者带来物美价廉的实惠，反而弄出一个药价持续虚高的局面。进入医药世界，人们看到手法多样、数额巨大的“回扣”行为几乎已经成为该行的行规。如此的“市场化”令人失望，反其道行之的取向重新抬头，似乎是题中应有之意。

其实，除了经济学的黑板，天下本没有纯粹的“市场”。作为完成交易的一种制度或机制，真实世界的市场从来依赖于资源利用的权利界定。简单地说，权利界定是什么样的，市场就是什么样的。由此，本系列评论才集中研究我国医疗服务和药品产供销领域里，种种权利的实际界定状况。

很明显，没有高度集权、又不受有效监督的国家药监局的药品审批权，我国药厂竞相付给药监管制当局巨额“批件回扣”的行为，就是无法理解的。同样，没有医院医生的处方权，药商付给付巨额“处方回扣”的行为，也就无法得到解释。这说明，人们对某种“市场”状况的不满意，总可以到实际的权利界定状况中去找到问题的成因。

不过，要进一步改变那令人不满意的市场现状即权利现状，我们还要注意更为复杂的费用约束。举一个例子，国家药监局的集中审批权当然是所有“批件回扣”行为的根源。但是要解决问题，却面临多种多样的选择。是用集中的监督权对付集中的药监权？还是由多个中央行政部门“分享”药监权？或者更多依赖于地方分权的、而不是中央集权的药监体系？或者无论中央审批还是地方审批，一概大幅度缩小药品审批的范围？还是横下一条心，干脆把药品作为普通商品看待，除了以普通商法和刑法节制，完全取消药监权的设置？

诸如此类，涉及的不单单是“怎样做更理想、更合乎潮流和理想模式”，而且是在种种现实条件的实际制约下，怎样选一个体制运行成本较低的医改方案。其实，医疗问题和其他民生问题一样，非从顾准先生当年反省过的理想主义天上落回到经验主义的地上，才有可能探索实际可行的改善之道。

医院医生的权利状况何尝又不是如此？我的分析，不过把在“医”方手中的大权作一分为二的处理。一方面，由于知识方面的分工，医院和医生拥有医学专业知识和判断的垄断权；另一方面，由于合法行医的准入门槛过高，医疗服务的供不应求又授予医院医生一种供方的垄断权。两种垄断权的叠加，决定了当下我国的医院和医生、尤其是好医院和好医生，在整个医疗服务和药品供应方面的“权高位重”，具有极高的相对稀缺性。

但是现行医疗服务的价格管制体制，偏偏又不承认医院和医生极高的相对价格。当然可以不承认，但实际上拥有垄断地位的医院和医生很容易就“矫正”相对价格的出错。讲过了，反正对疾病的诊断、治疗方案、以及药品和设备的利用，横竖离不开医学专业知识和专业判断。价管体系不承认医生专业知识和判断能力之价，医院和医生就一定有办法寻找其他途径来实现其相对价值。所谓“药价虚高”、过度医疗、医疗服务差等等现象，从根本上看，不过都是相对价格严重歪曲之后的派生物。

不少人否认“相对价格”对资源动员的决定性影响。他们以为，还不是“市场经济那一套”？！只要宣布医疗服务和医药是特殊行业，不容许搞“市场化”，什么相对价格不相对价格的，不就再也不管用了吗？反正只要搞政府主导的医疗卫生体制，发命令、讲道德、守纪律、抓正反典型，外加增加财政拨款，即便相对价格不对头，也是无关宏旨的。

这种认识大错特错。我的看法，相对价格要大体反映资源的相对稀缺程度，是在一切经济体制中都发生作用的经济机制。违背了，人们的行为就一定歪曲，资源的配置也一定要出问题。这套逻辑，不是叫市场经济管用，不叫市场经济、叫计划经济或政府主导经济，就不管用的。

以政府本身的资源动员为例。远的不提，单说近年我国公务员先后数次大幅度加薪，到底是为了什么？还不就是连政府也不能摆脱相对价格机制的作用吗！要是公务员的相对报酬（全部收入都算在内）严重偏低，根本就无从保证公务员职位对人材的吸引力。这并不意味讲政治、讲理想、讲责任，没有用，都有用。但是，只要相对价格不对头，政府就没有充分动员人力资源补充公务员队伍的经济基础。

有趣的是，过去多少年公务员的薪水可以基本不动，但市场大潮一来，特别是九十年代以后，再不给公务员加薪就顶不住了。道理何在？比之于其他受市场力量左右的人工价格，公务员的薪资水平相形见拙就是了。记得1998年的时候，当面听到中直机关一位老友的感叹，“现在我们连打字员也骗不来罗！”——相对价格是相对的，其他由市场决定的人工发生了变化，终究要影响到政府公务员方面去。至于后来公务员的收入是否调得偏高，区区在下已经为文闯了祸（见“公务员的收入偏高了”），此处不重复。

千万不要认为，市场里的相对价格真是由“看不见的手”制定的。错了。所有价格都是看得见之手所为。街市上的小贩，每个人的脑子里都设有一个“物价局”；市场里的公司，定价活动分明是有组织、有意识的行为。只不过小贩和公司都没有强制力，不能定下一个价格强迫他人接受，非要在无数买家、卖家的讨价还价过程中不断修订自己的出价而已。支配这一切活动的力量，杂乱无章之中似乎又有迹可寻，是“看不见的手”的由来。

反过来，也不要认为拥有强制力的政府就可以胡乱定价。我不会忘记，号称“计划经济”的时代，粮棉概由国家统购，政府一口价从不容农民和市民还价。可是，那个年代的粮、棉比价定得稍有不妥，计划盘子就全部乱套。原来，无权“还价”的农民是可以“还量”的。无非粮价相对棉价偏高一点，多种粮食的积极性就增，种棉花的就减。所以我的印象里，真正有经验的计划官员，对相对价格无不心存敬畏、如履薄冰地谨慎加以处理。政府处理相对价格的本事一般不如自发的市场，原因是再贤明的计划官员也难以及时处理千千万万商品、服务和要素的供求信息。

回头说医疗。我的看法，叫什么制也要面对相对价格的问题。不是有建议说干脆把医护人员悉数纳入公务员范畴，由政府库房开支全部养起来，然后“收支两条线”地开展医疗服务吗？试试看吧。不过没有理由把新体制的甜头想得那样大，因为目前尚由各家医院院长分散对付的相对价格难题，到时候可要集中由“政府主导”了。打听了一下，北京市先行试验的社区医院的医生年薪，定为41000元。行内人评价说不低，但不知道政府库房可以支持多大的面。我认为更大的问题，是以后调整的及时性如何？大体2004年以来，市场里人力资源之价变动频频，政府集中处理相对价格，仅此一项比过去任何时候都更加困难就是了。 

 两种垄断权的叠加，决定了当下我国的医院和医生、尤其是好医院和好医生，在整个医疗服务和药品供应方面的“权高位重”，具有极高的相对稀缺性。

但是现行医疗服务的价格管制体制，偏偏又不承认医院和医生极高的相对价格。当然可以不承认，但实际上拥有垄断地位的医院和医生很容易就“矫正”相对价格的出错。讲过了，反正对疾病的诊断、治疗方案、以及药品和设备的利用，横竖离不开医学专业知识和专业判断。价管体系不承认医生专业知识和判断能力之价，医院和医生就一定有办法寻找其他途径来实现其相对价值。所谓“药价虚高”、过度医疗、医疗服务差等等现象，从根本上看，不过都是相对价格严重歪曲之后的派生物。

病理医生的稀缺性比较不易自我纠正。这是好的病理医生更稀缺的原因之一。其危害是似乎并不显而易见。社会和病患会为此付出更多代价。

 有医院规定病理检查超过900后自己科室承担成本。如医保病人。

周教授的文章写了6年了，问题依旧。