幻灯文字解释：

（一） 非常高兴来到美丽的西藏，大家看到我的第一张图，肯定都知道了，这是你们的羊卓雍措湖,以我们来到西藏以后，我们所有的人都非常的激动。
（二） 这个地方大家肯定都认识，纳木错，西藏在我们的印象当中是一个非常美丽的地方。我们今天来到这里，主要是和大家交流在宫颈癌防治方面相关的一些事情，我今天要给大家介绍的主要就是目前在子宫颈癌防治和诊断上应该做的一些事情，以及这个事情在做的过程中的一些问题。
（三） 其实在整个的现代临床医学当中，对病人的处理就是两个原则——诊断和治疗，就指宫颈癌而言，它的诊断主要依赖于病理学的诊断。子宫颈癌刚刚前面的教授也讲了，子宫颈癌这个病变其实并不是说是不可以治疗的，它既是可以预防的，也是可以治疗的。这个病变之所以是在子宫颈这个地方容易发生，我就说一个简单的比方，就像这个图，它看起来像一个宫颈，中间红色的区域非常像我们在宫颈带上看到的宫颈内口移形带区域，其实这个图是一个世界地图，红色区域是中东地区，中东区域一直因为很多问题，总是动荡不安，子宫颈这个地方也是这样一个问题，它为什么这样呢？前面沈教授已经说了，宫颈这个位置，和它局部的组织的解剖关系是有相关的。在宫颈外口的地方，是鳞状上皮，到宫颈内口这个地方又变成柱状上皮了。我们大家都知道，宫颈外口的鳞状上皮和我们体表的粘液上皮属于同一类，它对于外界的抵抗能力是比较强的，我们大家握手拥抱都没有关系，如果我们体表长的是粘液上皮，大家谁也不能碰谁，一碰就黏住了。宫颈这个地方，这个特殊的位置受到一些炎性的因素的刺激以后，就要发生一个转化，这就是我们通常所讲的移行带或者转化带，在这个转化的过程当中，也就是从柱状细胞到鳞状细胞转化的过程当中，是非常容易受到外界的一些不良因素的影响。就像一个未成年的孩子，他受到不良因素的影响以后，他可能也会变成一个将来建设国家的有用的人才，但也会变成一个坏人，所以宫颈癌就是在许多不良因素的影响下，非常容易在这个区域出现，那么我们临床、我们病理、我们所要针对的主要目标也就是我们所讲的移形区域这个位置。
（四） 我们今天在这里和大家交流几个问题，首先第一个我们来谈一下在子宫颈正常的发育、炎症一集修复的过程，为什么我们要说这个事情呢？我们来了以后，看到街上有很多民营医院，和很多其他的一些医疗部门，这个情况不光是在西藏地区，在全国都一样，在很多发达的大城市，包括上海北京都这样，存在对宫颈炎症的过度治疗，我们希望能够对宫颈，特别是对宫颈肿瘤前期的病变来进行一个非常有效的治疗，但是我们并不希望对于宫颈的病变进行过度的治疗，因为有许多所谓的炎症是一个假性的，就是我们妇产科书上讲的假性糜烂，特别是年轻的女孩子，所以有些东西是不需要治疗的，真正的宫颈炎可能需要临床的干预，但是有一些并不是真正的，不需要进行干预。
（五） 在宫颈这个位置，我们可以看到它特别是由于在…..(无声)
（六） 我们大家首先来看这个图，这是一个正常的宫颈，大家看到最外一部分的上皮，这个地方是个鳞状上皮，这是一个鳞柱交界的地方，这是全子宫切除以后子宫的标本。
（七） 对于子宫颈这个位置，这是子宫颈的外口，子宫颈的粘膜组织在生殖妇女里面，粘膜层下面是纤维基层，粘膜层在生殖年龄里面大概是4~7mm左右，临床大夫应该晓得这个参数，因为你对宫颈的病变做些治疗的时候，你要做锥切、激光、冷冻这些物理的治疗的时候，包括一些特殊的宫颈病变，比方说一些宫颈的特殊的腺癌需要做活检的时候，病理科大夫要求临床做一个比较深度的活检，你取活检也不是越深约好，要了解大概的这个位置。
（八） 我们重点要和大家说在不同的年龄，移行带的位置是不一样的。左上方的第一个图是在性发育之前，没有性发育的小姑娘，她的移行带的位置，我们一般看到，是这个标准的情况，随着卵泡的发育，体内激素水平升高以后，宫颈发育以后，里面粘膜层的组织就会移到外口来。所以非常年轻的女孩子做阴道镜检查或者是做妇科检查的时候，你就会发现，在宫颈这个地方都是糜烂的，所以年轻女孩子这个地方糜烂是非常多的，由于其他的一些因素，这个地方对外界的抵抗能力是比较弱的，在阴道的酸性环境和其他的因素作用下面，这个地方会发生化生，向鳞状方向转化，这个地方就称为移行带。特别需要和大家指出的就是，对于一些非常年轻女孩子，这个地方出现的糜烂是一个假性糜烂，特别是20多岁年轻的女孩子，风华正茂的年龄，我们看到有很多病人在不太规范的医院里面，接受了过多的治疗，比如说激光、微波、冷冻，再用了好多好多药，怎么会治疗好呢?这是个正常现象，她体内激素水平比较高，这是个青春的表现，这样的情况是没有实际治疗价值的，所以不要把这些属于正常的情况划到宫颈的糜烂当中去，这种情况非常有经验的阴道镜大夫他是能够识别的，真性和假性的糜烂还是能够识别的。到了绝经以后，由于激素水平下降了，一般情况下，妇女到了38岁以后，她的移行带位置就开始往里面移了，到了绝经以后，她的移行带位置就会移到宫颈口里面了，所以你会发现，特别是对于绝经以后的老年妇女，比方说做妇科检查的时候，宫颈还是很光滑，可是你要知道她的移行带位置到里面去了，外面看不见了，有病变也在里面，外面看不见了，因此这个时候我们对于绝经以后的妇女，在做防癌检查或者宫颈检查的时候，一定要注意，不能光看外表，因为这个时候移行带到宫颈管里面去了，这个时候可能需要做阴道镜检查、宫颈活检也好，你要争取取到里面的位置，实在不行的时候，你应该刮一下宫颈的颈管，了解一下宫颈管里面的情况，肉眼看不到里面的情况到底怎么样的时候，要做宫颈管的检查。
（九） 这是一个在组织学上面，这是一个鳞柱交界的位置，这是外壳的鳞状上皮，这是里面的柱状上皮。
（十） 这是一个化生的情况，所谓化生是从细胞开始增生，变成了一个鳞状上皮，上面是柱状上皮，这是一个粘液性的粘液细胞，像戴帽子一样，帽子还没掉，帽子掉了以后，和外口的固有的鳞状上皮就一样了。
（十一） 这是完全成熟的固有鳞状上皮,大家可以看到，它的细胞密度都是在底层和旁肌壁层的地方，细胞密度比较高，到了中间层和表层的时候，特别是中间层的时候，细胞大量的空泡，这些空泡里面实际上是糖原，是经过组织学处理的，这个里面是糖原。
（十二） 做一个糖元的染色，细胞里面看到的红色的部分都是糖元的部分，在生殖年龄的妇女，她的鳞状上皮会含有非常丰富的糖元，因为它含有非常丰富的糖元，所以它是我们做碘试验，以及我们判断妇女激素水平的重要的依据。这是一个正常的子宫颈发育的情况，我特别在这里和大家强调在不同的年龄由于移行带的不同位置，我们在临床检查的时候，希望大家能够注意的一个方面。
（十三） 第二是一些所谓的宫颈炎，宫颈由于它特殊的解剖位置非常容易受到一些炎性因素的干扰，所以容易发生一些炎症。曾经有很多大夫说为什么做所有宫颈活检的标本送到病理科去，如果你没有发现其他的病变就会报慢性宫颈炎，那是不是所有的妇女都是慢性宫颈炎呢？应该说大部分多多少少都有些炎症，是一些轻微的炎症，其实大多数的炎症不影响我们的生活或者其他的情况，而且同时由于一些因素的影响，宫颈这个位置会发生一些炎性反应性的改变，上皮的再生与修复，这些炎性的反应，上皮的再生与修复，是非常容易干扰病理科大夫的诊断，会把一些反应性的改变，甚至是一些修复性的改变，会把它误判为是一些宫颈上皮的病变，这是病理科大夫应该特别注意的。
（十四） 就指宫颈的炎性病变而言，它的分类很多，感染它的病原体也非常多，有林林总总，许许多多，我们一般而言，在宫颈炎症当中，我们后面和大家提到了就是病毒HPV的问题。
（十五） 那么像一般我们所指的宫颈炎症，像类似这样一种情况，这是一种真正的宫颈炎，它宫颈里面有大量的炎症细胞的侵入，我们在座有几位病理大夫，还要特别提醒大家的是，在宫颈这个位置，尤其在炎症的时候会形成大量的淋巴细胞，有大量的淋巴组织增生，那么很多时候会把这样的病人有些会误判为淋巴瘤，要特别指出的就是宫颈淋巴瘤是一个非常罕见的病变，是非常不情愿做宫颈淋巴瘤的诊断的，这点一定要特别注意。拿到这样一个大量淋巴组的增生以后，去做了关于很多淋巴瘤方面的标记，如果你一定要去做这些标记，什么都会标记成阳性，所以这不足以诊断淋巴瘤，如果遇到这样的情况，我建议病理科大夫告诉她，慢性宫颈炎伴有慢性淋巴组的增生，要求临床治疗炎症以后，随诊复查，进行宫颈的活检复查。那么如果治疗两个星期一个月之后，这个情况消失了，就可以排除是淋巴瘤。所以对于这些严重的宫颈炎症的情况，我们病理大夫要避免直接造成淋巴瘤的诊断，淋巴瘤是非常罕见的东西，不要随便诊断。
（十六） 在宫颈炎的研究当中，其实在欧美地区，他们从上个世纪60年代开始对宫颈炎的病因进行研究的时候，用了20年的时间，其实研究的是单纯疱疹病毒，HPV病毒的研究其实是后面，通过最近几年，特别是由于分子生物学的发展，对于宫颈的病变，对于宫颈癌发生的原因已经给了一个非常明确的定论，那就是HPV，但是并非是说宫颈癌就是由于宫颈HPV感染，其它的病毒就没有了，那不是，包括在一些CIN中会出现一些混合性的感染，所以单纯疱疹病毒在很多CIN当中也是可以看到的。单纯疱疹病毒我们在临床诊断上面，有的时候不可能说一定要去做病理学的检查，比方说做一个杂交或是免疫组化，其实在一些病变典型的情况下，病理是能够做出诊断的。
（十七） 这是在细胞学当中，像一串葡萄，它是多核细胞，这也是一个在细胞学当中的单纯疱疹病毒的感染。
（十八） 这是一个在宫颈腺上皮看到的一个巨细胞病毒，特别是在宫颈上面，我们发现多的除了HPV以外，单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染都是能够发现的，特别在HPV感染的时候，这些病毒是非常容易混合性感染的，如果在病理上能够发现这样的情况，提供给临床，临床在治疗上面，有目标就可以有方式，可以采取一些针对病毒的治疗。
（十九） 这就是一个HPV的感染，这就是一个著名的挖空细胞，挖空细胞对于病理大夫来说有时候并不太好认，我说对于病理大夫来说最简单的事情，就把挖空细胞中的细胞核比正常的细胞核要大许多，很深，细胞核很壮硕，像吐鲁番的葡萄干。
（二十） 如果说我们有条件做一些杂交试验、DNA杂交，你会发现这些感染的病人都会在杂交试验里表现出一个阳性的反应，这些深颜色的部分都是细胞核里含有HPV的DNA。
（二十一） 子宫颈癌发生的原因很明确是HPV感染所形成的，从HPV感染以后，前面沈教授也讲了，不是说HPV感染以后一定会变成宫颈癌，包括变成宫颈上皮的病变，肿瘤浸润性的病变，它经历了一系列非常复杂的过程，这些许多过程当中，有些因素我们是了解的，到现在为止有些因素我们不了解，我们不要大家知道这些详细的过程，那是专门的研究人员需要研究的东西，对于我们广大的临床大夫和病理大夫来讲，我们不需要了解这些过程，当然这些过程中有些因素，比方说E6、E7蛋白，它现在也在我们临床中有用，有些有这样的抗体，可以专门检测E6这样的抗体，这个过程是知道，但是我们更加不清楚的是为什么一个宫颈上皮内瘤变会变成宫颈癌，这个当中的许多过程我们是更加不知道，知道的就更少。
（二十二） 因此就宫颈的肿瘤发生情况来讲，我们从临床角度来讲，我们第二个要和大家讨论的问题就是宫颈上皮内瘤变，也就是我们指的CIN，究竟要依靠什么东西来诊断，我们可以简单的来看一下，从宫颈癌的发生、发展过程来看，它从HPV感染到变成一个宫颈的上皮内病变，我们过去称它为癌前病变，我们现在教科书还称它为癌前病变，其实我个人一直不愿意称它为癌前病变，我愿意称它为肿瘤型浸润癌前病变，我们在西藏地区可能把它称为不典型增生，有的地方可能还会把它称为核异的细胞，在细胞学里这么称，反正都是宫颈鳞状上有病变，出了问题了，到这样一个部分一直到发生微小浸润癌，就是浸润深度，Figure把它定义成小于5cm,过去妇科肿瘤协会把它定为小于3cm，定义不一样，反正就是微小浸润癌一直发展到超过5cm的浸润癌，从整个这样的过程来看，我们能够进行有效的干预，毫无疑问，我们应该在宫颈的上皮病变之前把它处理掉，即便是一个微小的浸润癌。所以对于子宫颈癌来讲，我们一直说子宫颈癌可以预防、可以治疗，所谓可以预防是指减少HPV感染的区域，可以治疗是指在微小浸润癌之前，如果是在发生情况下，也希望在手术治疗之前进行有效的干预，当然在这个地方就把它阻断最好，既有利于家庭也有利于社会，因此我们接下来主要是和大家介绍我们如何在更早期的阶段阻断它，从浸润前这个水平阻断它，在整个的检测方面，对宫颈癌早期的治疗主要是依靠细胞学、阴道镜以及组织病理学，大家看到，在这3个主要的检测方法当中，病理学占了2个，所以病理医生任务重大。
（二十三） 子宫颈癌从病变开始感染一直到发展到宫颈癌，我们说它经历了许多非常复杂的过程，这个图我们请大家注意下面三个红线，从HPV感染发到发展成CIN，到发展为原位癌，一直到浸润癌，它在时间上最短需要4个月的时间，发展成为浸润癌最少需要25年，所以它有一个非常非常漫长的时间段，因此对于我们大夫来讲，我们几乎是要对所有发生过性生活的妇女进行全面的检测，它可以有一个非常长时间的发生段，并非说感染以后马上就发病，或者说过了多长时间以后她就安全了，没有这样的概念，它有一个非常长的时间段。
（二十四） 对于子宫颈病变的检查来讲，在宫颈的细胞学检查当中，我们说它通过一个细胞学的检查、阴道镜的检查、组织病理学的检查，组织病理学和细胞病理学的检查可以分为几个不同的方面。在细胞学检查当中，可以通过传统的抹片，我估计现在西藏地区用的比较多的还是传统的刮片的方法，另外可以采取一些液基细胞的方法，这是我们来时采用的是液基细胞学的方法。宫颈在子宫颈上面，如果说组织学的检查，可以通过在阴道镜下点活检，或者说做一个LEEP，深层做一个子宫切除，这些都是子宫颈检查的方法。
（二十五） 这是子宫颈发病变中期发展的模式图，大家可以看到，这是一个正常的鳞状上皮，到这个地方就发生CIN 1,在细胞学中就叫它低级别的病变，其实这个病变就差不多相当于是一个湿疣，发展为CIN 3，变为一个全程的病变了，那么这就是一个CIN 3或者是原位癌，大家可以看到，细胞学从正常到低级别的病变，到高级别的病变，一直到原位癌，它可以和组织细胞学有一个基本的对应关系，我们指的是基本的对应关系，这就是为什么我们能够通过一个细胞学的检查来对宫颈癌进行筛查，这就是它一个重要的基础。我们不能说把所有来门诊的妇女不管三七二十一都做个阴道镜，如果细胞学检查是一个无创伤性或是非常轻微创伤性的，基本上是一个无创伤性的检查，那么我们能通过这样的一个检查来判定它到底有没有宫颈上的病变，因此细胞学的检查就成为了宫颈病变检查最基础性的工作，所以对于宫颈细胞学的检查，是应该给予非常足够的重视的，宫颈细胞学的检查除了和宫颈不同程度的病变有一个比较好的对应关系以外，其实一个有效的子宫颈的细胞学的检查，对于我们妇科在其他病变处理当中也会有一个重要的帮助。我举一个例子，我们曾经遇到这样一个病例，宫颈做了细胞学检查以后，发现宫颈上面有肿瘤细胞，毫无疑问，怀疑宫颈有问题，那么做了阴道镜和活检，发现是正常的，宫颈管也没有问题，最后查了图片还是有问题，有肿瘤细胞，然后临床就怀疑它是不是子宫内膜癌掉出来了，又做了一个诊断，发现子宫内膜是正常的，反复复查细胞学检查以后发现都有问题，宫颈、宫颈管、子宫内膜都没有问题，最后发现这个人是输卵管腺癌，输卵管腺癌的细胞通过输卵管掉到宫腔，从宫腔掉到宫颈管，最后被图片抓住。
（二十六） 所以我说宫颈的细胞学检查就像这个图，这个图不是宫颈内口，是雷达扫描图，飞机和航海都要用，覆盖的范围特别大，所以一个有效的细胞学检查如果能够把这个工作做好，它所覆盖的面是非常广泛的，能够对我们的临床工作起一些重要的帮助作用，我举这个例子也是为了说明希望我们广大的临床大夫、妇产科大夫、病理大夫重视这项工作，而不要以为这个工作是在宫颈上面弄些什么，不是那个简单的事情，图片质量好不好直接影响到细胞病理学大夫解读片子，所以一个有效的细胞学的检查对于宫颈癌的防治是非常重要的。
（二十七） 这里我主要介绍一下我们医院从2004~2007（1~2月）在门诊病例当中宫颈癌的宫颈异常细胞的阳性细胞的发生情况，通过细胞学的阳性发生情况，那是在上海地区的一个情况，所以这个可以非常明显的看到，即便是你通过了一个宫颈的抹片采用传统的巴氏染色，它也能够对宫颈的病变有一个非常好的发现作用，这是我统计的30多万细胞学的情况。
（二十八） 那么我们这当中386例阳性细胞学涂片和最后病理的结果的对照情况，大家可以看到，通过一个巴氏分类，对于诊断巴氏Ⅳ级和Ⅴ级以上的和病理学的结果是一个非常好的对应关系，出现假阳性、假阴性的情况是非常少的，主要问题是出在III级当中，我们现在对于巴氏的分类分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，Ⅰ级正常，Ⅱ级炎症，Ⅲ级可疑癌，Ⅳ级高度可疑癌，Ⅴ级是癌，在这个巴氏的五级分类当中，它缺乏了现代我们对于宫颈病变，比方说把它分成一个低级别的病变或者CIN，一直到微小浸润癌到非常严重的浸润癌，这样一个非常好的对应关系，它从Ⅲ级开始针对的就是可疑癌，它没有肿瘤、浸润性病变这一段，因此对于巴氏这样一个分类，如果说我们仅仅是针对一个肿瘤的普查来讲，巴氏Ⅴ级的分类它的敏感性差不多可以达到76%左右，我认为这已经不错了。
（二十九） 所以它唯一的缺陷就是有比较高的假阳性率和假阴性率，会漏诊一部分病人，这是它唯一不足的地方。
（三十） 因此它的检测率也不如液基细胞学的方法，液基细胞学的方法更敏感，所以这是巴氏分类的一个缺陷，因此在现在世界范围里面，它就是采用了比较普遍的液基细胞学的方法。
（三十一） 那么是通过液基细胞学的方法所看到的，比方说可以看到一些细胞HPV感染的情况、单纯疱疹病毒感染的情况，这是可以通过液基细胞学来做的。
（三十二） 前面教授也讲了，我们西藏地区可能没有采用巴氏染色，可能用了HE染色，我要说的是HE染色是可以进行巴氏Ⅴ级分类的，它和巴氏染色的不同就是在于，在巴氏染色当中，你可以看到这些红的细胞，表明这个细胞里面已经有蛋白形成了，这是一个中层细胞，它是蓝的，你可以分出这个细胞的不同层次。在HE染色中，不管是中层还是表层的细胞，都是红色的，这一点对于有经验的病理大夫来说，不是最主要的障碍，实际上除了西藏地区以外，我们国内许多其他内地的城市，也有用HE来进行巴氏Ⅴ级分类的，巴氏染色的试剂也比HE染色试剂贵的不少，所以从经济角度来讲，如果对于一些非常富有经验的病理大夫来讲，采用HE染色进行巴氏Ⅴ级分类是没有障碍的。
（三十三） 宫颈通过细胞学的检查，从方法上来讲，我们前面说了可以涂抹片、宫颈刷子，或者通过液基细胞，那么我们通过液基细胞的方向来完成，这是一个宫颈细胞学检查的方法，它和我们采用什么诊断分类没有关系，所以你如果能够做一个非常优秀的抹片，不用进行液基细胞，可以进行巴氏Ⅴ级分类，当然也能。也能进行TBS分类，这是一个分类的方法，我们前面说的是检查的方法，这两个不是一回事，不是说一定要用液基细胞才能进行TBS分类。
（三十四） 在宫颈细胞学的诊断的分类方法当中，在历史上面，有二级分类和三级分类， 巴氏Ⅴ级分类，一直到现在的TBS。所以在两级分类当中，就是报阳性和阴性，有没有肿瘤细胞。三级分类是阳性、阴性和可疑。实际上对于巴氏Ⅴ级分类从上个世纪50年代开始，在全球范围内广泛采用巴氏Ⅴ级分类，这个巴氏Ⅴ级分类在在全世界范围内从上个世纪40、50年代开始，一直到上个世纪末，它对于在全球范围内对于子宫颈癌的防治、严重的宫颈浸润癌的下降起了非常关键的作用，所以在我们一些地方，巴氏Ⅴ级分类我个人认为依然是一个非常行之有效的方法，我们是可以用的，当然我们有条件做TBS，这当然更好，我前面说了，TBS最特殊的有点就是在于它的敏感性更高，第二个是它能够发现比巴氏Ⅴ级分类更早期的病变，使一些病人能够得到一些更早期的治疗，所以这是它的一个优点，它的缺点就是费用偏贵。
（三十五） 现在我们西藏地区主要采用的是巴氏Ⅴ级分类或者其他的分类，不管采用什么分类，现在全球大部分地区采用TBS的分类方法，这个分类其实对于我们广大临床大夫和病理大夫来讲，我认为是没有丝毫的困难，这个分类是美国科曼教授主导分类的，为什么我要特别提到这个人，科曼教授是一个病理大夫，同时还是一个妇科肿瘤大夫，所以他一个人拿了两个照，他说全世界的所有病理大夫我最了解妇产科大夫需要什么，他说有时候病理大夫把临床诊断弄得那么复杂，临床大夫看了以后不知道你在说些什么，刚刚工作的大夫根本弄不清楚巴氏Ⅴ级分类分布是什么，所以这个分类的最主要的目标就是使细胞学的分类在最大程度上面，和组织病理学的诊断进行接近，所以你能看懂病理报道，你就能够看懂细胞学的TBS报道，就这么简单。
（三十六） 为什么要加上这样一个情况呢？其实有个情况，临床大夫和病理大夫可能有一些沟通方面的问题，可能会出现一些相互的不理解。比方说你在做妇科检查的时候，她的宫颈上有一个块，你怕它出血，根本不敢用力到那个地方去取样，所以取到的东西是一些白带，你取了一张图片，让病理大夫去看，病理大夫一看，这都是是些白带，炎症细胞都是正常的，临床大夫说我都判断它为宫颈癌，你怎么看不出来呢？这个就是说由于取样的因素，包括一些大夫，马马虎虎，随便什么地方都弄点，所以这个里面有一个重要的因素就是告诉你，一个是要求临床在取样的时候，做宫颈刮片的时候，一定要取宫颈移行带的位置，如果你能够很好的取到宫颈移行带的位置，那么在这个细胞图片当中，就一定能够看到宫颈管细胞的来源成分，比方说腺细胞、化生细胞，在阴道壁或是宫颈外口里是不会有这样的细胞，那就表面你这个图片取的位置是正确的，你这个图片是可靠的，所以加进了对标本满意度的评估的一个参数。
（三十七） 这个参数后面是标本的标签，这个对于我们临床工作来讲，就像是护理部要给病人打针要三查七对，不能张冠李戴，所以要求临床提供一些相关的临床资料，特别是月经史和一些相关的情况，所以加进了这样的因素。
（三十八） 下面我简单把TBS对于诊断方面的情况大致的向大家介绍一下，一个是它对宫颈细胞主要是采用描述性的诊断，主要分为两大类，一个是良性的细胞改变，基本上是一个正常的范围，或者说出现上皮细胞的异常。
（三十九） 所以良性细胞的改变就包括一些感染性的病变和一些反应性的病变。
（四十） 这些感染性的病变当中有一部分，比方说出现滴虫、霉菌，这就可以进行诊断的。出现了一些单纯疱疹病毒的情况，它从细胞学来讲是给临床提供了一些提示性的诊断，而不是直接下诊断，因为在病理学诊断当中，只有滴虫、霉菌是可以直接进行诊断的。
（四十一） （无声）
（四十二） 这是一个霉菌。
（四十三） 这是一个线索细胞，就是我们临床上讲的在阴道壁上会出现的细胞，当然诊断细菌性阴道病， 不仅仅是依靠细胞学的检查，还有一些其他临床的方法。
（四十四） 包括这个地方出现一些放线菌，一些其他的病人会有一些放线菌的感染。
（四十五） 包括我们前面说的一些单纯疱疹病毒的感染，多核细胞里出现了一些包涵体，所以这是一个感染的情况。
（四十六） 那么另外相当多的一部分，特别是对于细胞学来说，要除外一些反应性的病变，反应性的病变有时候在细胞学中不好处理。第二部分是对于上皮的异常，在宫颈这个位置，它上面有两类，一类是鳞状上皮，一类是腺上皮，如果有异常，不是鳞状上皮异常，就是腺上皮异常。
（四十七） 所以对于鳞状上皮而言，它把它分为不典型的鳞状细胞、鳞状上皮内的病变，这个所谓鳞状上皮内的病变就是对应组织学上的CIN 1、CIN 2、CIN 3，一直到鳞状细胞癌
（四十八） 所谓非典型的鳞状细胞它在。。。。（无声）
（四十九） 包括一些低度病变，这当中相当于一个挖空细胞，里面出现一些双核，所以基本上相当于组织学上的湿疣或者CIN 1这样的程度。
（五十） 包括出现的一些高度病变，这非常明显，它的细胞核变得很大，胞浆出现了一些低分化的现象，是蓝色的胞浆，这是一个正常的表层细胞，出现了一些非常核的异型，这是一个高度病变。
（五十一） 到了鳞癌以后，细胞当中会出现一些核仁。
（五十二） 如果是在腺上皮的异常当中，一种情况就是出现不典型的腺细胞。
（五十三） 以及出现一些宫颈的腺癌，当然在宫颈这个地方出现的腺癌除了我们在宫颈上可以看到是宫颈来源的腺癌以外，还可以看到子宫内膜癌的腺癌，还有前面提到的子宫以外部分来源的腺癌，包括输卵管、卵巢，甚至一些其他部位的转移癌，都可以。所以在这个地方大家可以看到，就是说宫颈细胞学的检查，它对于整个宫颈病变的防治起了一些非常好的作用，所以我说它像雷达，造福的面非常宽。
（五十四） 这里我给大家介绍一下，在整个上海地区1970~1989年~2003年，子宫颈的发生出现了一个明显的下降，大概在这2年有轻微的回升，这就是党和政府、卫生部门、全国妇联对这个病变的防治非常的重视，因为它近年出现了一个回升，由于这样一些情况，所以这些病变也不是说不可以治疗，也不是说不可以防治，如果我们能够把工作做得更好一些，可以为很多的妇女解决困难。
（五十五） 所以这个从全球的经验来看，在上个世纪末20世纪初的时候，在学术界曾做出这样一个评价。
（五十六） 说对于全球宫颈癌发病率的大幅度的下降，进行评奖，对于细胞学是这样评价的：说通过细胞学是宫颈癌早期发现和早期诊断的重要方法之一，仅仅通过大范围的普查、浸润性宫颈癌的总体发生率可以下降到38~57%，仅仅通过这一些检查，就可以使宫颈癌下降一半，这是一个非常了不起的贡献，因此我们在这里反复说的事情，就是希望大家一定要重视细胞学检查，细胞学是宫颈癌早期诊断程序中最重要的筛查方式，液基细胞学的发展和完善是细胞学检查历史中一个划时代的贡献，它完善了细胞学检查的许多方面，我们不能不提的是，我们在细胞学检查的时候，一定要进行细胞学的质量控制，所以我们一直说不是做了细胞学检查就行，一个是妇科大夫在做的时候要做一个合格的图片，第二个是细胞学大夫要对细胞学做一个非常标准的抹片，不能在诊断方面出现一些认为的差异，使诊断当中出现一些误差，所以强调对细胞学的指控，我们要重视对细胞学人员的培训，可培养。
（五十七） 后面的几个问题我就简单的和大家谈一下，因为我们今天特别给大家强调细胞学检查在宫颈癌防治中的重要性，后面可能由于区域性的差异或其他方面的问题，有些工作西藏地区可能做了，有些工作可能还不一定开展，我们现在不开展，将来也会做的，这对整个宫颈癌防治体系的完善，我们会在诸多的完善过程中去做。子宫颈的宫颈癌的检查，细胞学的检查和最后通过的阴道镜的检查，通过组织病理学的确认。刚刚龚大夫也讲了，西藏地区对于宫颈癌的确认都要通过组织病理学的检查，这是对的，必须要通过病理学的检查，最好通过病理诊断来确认它，在这个诊断当中我们有些事情要注意，对于宫颈病变检查的时候要通过阴道镜。
（五十八） ………（无声）
（五十九） 到了CIN的时候，血管已经发生改变了，西藏地区有好几家有电子阴道镜，所以你看到一些血管构型的改变，出现了镶嵌活点状血管，是由于一些异常增生的上皮，血管构型发生了异常的改变。
（六十） 到了浸润癌的时候，血管全烂掉了，肿瘤当中出现了一些血管的形成，所以这是一个在浸润癌的时候发生的血管的改变。
（六十一） 这是一个低度病变的情况，细胞学当中所诊断的低级别的病变，它所对应的组织学的病变，这个之间，不是说低级别的病变完全等同于CIN1，那么我们有些地方西藏地区把它诊断为不典型增生，这个情况在细胞学当中都会把它归到低级别当中去。
（六十二） 低级别病变、高级别病变和组织学的对应关系分别是这样一个关系，这个课件我会把它留在这里，大家不用抄，因为这个当中有其他的一些事情，大家如果感兴趣，你们可以慢慢看。
（六十三） 特别要注意的事情就是说，在一个细胞学检查当中，如果出现了一些异常细胞，比方说发生了不典型的鳞状细胞，做了组织学的检查，你会发现，大概有30%是正常的，47%是湿疣，或者其他部分，不是说你在细胞学当中发现异常，组织学活检一定就有异常。
（六十四） 第二个，即使你发现在上皮病变的时候，如果说你去做组织学的检查，你会发现有差不多1/3病变不止这个程度，有1/3更轻一些，完全一致的只有1/3，所以这一点也不奇怪，在这里一定要强调给大家，细胞学最后检查的结果和病理学最好检查的结果不是完全一致的，这个很正常。
（六十五） 所以细胞学是宫颈癌当中的筛查技术，不是最终的诊断，不能说在宫颈中发现病变就开子宫切除，一定要经过组织学的确认。
（六十六） 因此这些细胞学的检查、阴道镜的检查和组织学的检查，细胞学的检查在这个当中所起到的作用是一个发现的作用，是最基础性的作用，通过阴道镜的检查，在这个当中是一个桥梁作用，进行一个活检，最后通过组织病理学进行确诊，然后就有了治疗的依据，其他的检查也可以进行参照，所以有了这样一个治疗的依据，一定要进行组织学的确认。
（六十七） 这你可以看到，在不同的国家，这是美国制定的对细胞学的检查出现非典型细胞的筛查程序，后面的其他的专家还会专门给大家介绍这个程序。
（六十八） 所以我们就要谈到，如何保证CIN诊断的正确，CIN诊断既要防止过度的诊断，过度的诊断就是过度的处理，很多病人不需要过度的处理，过度处理会带来很多问题。
（六十九） 所以我们就要谈到，如何保证CIN诊断的正确，CIN诊断既要防止过度的诊断，过度的诊断就是过度的处理，很多病人不需要过度的处理，过度处理会带来很多问题。
（七十） 这是CIN 1、CIN 2、CIN 3，在现在如果有条件，我相信这样一些东西并不困难，像现在很多公司服务都做得非常好。比方说，这是一个做的KI，KI就是KI67的标记，如果你对CIN的程度在判别上分不清楚或者难以决定的时候，你可以做一个KI的标记，可以用这些标记来帮助你的诊断，所以标记对判别这个程度起了一定的帮助作用，特别是到了高级别的病变的时候，KI的标记指数一般会超过40%。
（七十一） 所以这一点对于我们在临床和病理诊断当中，特别对于在累腺的时候，我们后面会提到，有很多的病变在表层的地方并不重，它重在累腺。
（七十二） 所以对于这样的一些情况，KI的标记如果超过40%,你就可以判断为它是个疝，如果没有超过，不是一个完全异常，你就没有办法分了，所以这个时候KI的标记对于你判断是有一定的帮助的作用的，这是一个提供给大家，可以作为一个参考。
（七十三） 对于宫颈的治疗，如果说要对宫颈做一个锥切，需要对这个宫颈病变做一个锥切，锥切的时候要对这个宫颈做一个全面的取材，全部把它取完，不能说临床先天不足，在上面随便取一块，所以要求把全部病变按照一定的方向全部切完，然后在涂片上，告诉她这个病变有多深，有多宽，把这样的参数集中给临床，临床就可以依据这样的情况，来做不同的处理。
（七十四） 这是我们做的一个标本，大家可以看到，这个是宫颈外口正常鳞状上皮的一部分，整个病变分布在这样的一个范围里面，所以我们要把病变的宽度告诉临床，这个病变累积到多少一个深度，如果有条件，也要提供给临床。
（七十五） 如果在测量的时候，这个病变是连续的，这是比较好测量的。
（七十六） 如果这个病变是不连续的，特别是HPV感染的病变，会出现一个多造型的情况，这个测量上面是按照这样的方式，不是说把这个地方加起来。
（七十七） 在2006年一个日本的学者，他专门对宫颈的病变做了一个研究，就是说在不同级别的CIN中，病变宽度、深度、累腺的深度达到多少，这个数据我待会也会提供给大家，那么数据对我们以后做宫颈物理治疗，比方说做锥切、激光、冷冻，不同的病变应该做到什么深度，这个数据可以提供给我们参考，我们国内目前没有这个数据。
（七十八） 那么这个数据是欧美提供的。
（七十九） ……（无声）
（八十） 这是在阴道镜下面的活检和做了锥切以后的比较情况，这个数据告诉大家就是说，细胞学的检查和病理学的检查的结果没有完全的对应关系，符合率达到1/3，做了宫颈活检和最后做了宫颈的锥切以后，它的对应关系也不是一个完全的对应关系，超过60%的病理是不符合的，所以是不完全一样。
（八十一） 所以这样的情况的发生原因是什么，我们最后给大家看，在病变当中、不同的CIN中，不同的位置病变的程度可能是有差别的。
（八十二） 我们首先来看这个图，前面已经看过了，这个部分当中，宫颈表层上皮细胞基本是正常的，很淡，我把这样的情况比作地道战，鬼子进村了，村民全到地下去了，看不见。所以你能保证你的活检正好取在这个地方吗，保证不了。
（八十三） 所以在这个标本当中，红色标记的地方已经发生了微小浸润，由于在宫颈病变当中，在不同位置的病变程度并不完全一样，所以你很难保证你的活检正好取在正确的地方，所以阴道镜检查最后在做活检的时候，它和阴道镜大夫个人的经验有非常重要的关系，因此对于一个宫颈的CIN来讲，是CIN以后，第二个最重要的问题是看有没有更重的病变的存在，特别是那些发生微小浸润的病变，我们要早期干预把它消除，否则这个病变将来变成一个癌，你已经没有办法了，所以我们要把这些病变进行早期干预，不让它们发展。
（八十四） 像我现在这个圈圈圈到的地方，这个锥切当中，这个地方已经出现了一个不规则的浸润，它已经不算微小的范畴了，是必须要切除子宫的，不能保留子宫，所以这已经不是一个微小癌的范畴了，已经算是一个必须要做子宫切除的范畴了，如果更重，甚至要做根治和淋巴清扫手术范围的东西。
（八十五） 所以对于这样一些东西，我们仅仅通过活检拿不到它。
（八十六） 宫颈上已经长了一个块了，这个情况可能就是说明它已经不是一个早期的癌了，或者说是一个外生型的特殊的癌，所以在宫颈上面，大家记住，除了一般我们看到的宫颈鳞癌以外，它还会是存在一些特殊的鳞癌，有一种宫颈叫外生型的乳头状鳞癌，它可以是外生的，所以这个时候是非常容易要病理大夫上当的。
（八十七） 在宫颈当中还会存在另外一种疣性鳞癌，你看这个癌，病理大夫都知道，看上去像挖空细胞，这个时候给了一个高倍。
（八十八） 给了一个低倍，这是一个24岁的女孩子，是一个4年前的病变，这个女孩子已经牺牲了，因为发现晚了。对于这样的病变，病理医生要高度注意，不要看到挖空细胞，就说它是湿疣，宫颈上面除了普通鳞癌以外，还会出现一些特殊性的鳞癌，这是病理大夫要特别注意的，那么对于刚刚做阴道镜的大夫，要特别注意。
（八十九） 看这个鳞癌，有些大夫看到这个地方说是一个宫颈的内口，然后在边上做一个活检，其实这是一个溃疡性的癌，子宫切除会发现在边上咬了一块，其实是在子宫侧边发生一个溃疡性的癌，已经把宫颈全身全部翻透了，如果这个时候，你只是把它当做原位癌处理，肯定是诊断错的，特别是对于刚刚使用阴道镜的大夫，要特别注意，所以我说病理诊断的准确性和病理有关系，和临床有关系。
（九十） 因此单纯通过单纯宫颈的活检，大约2.4%的浸润癌会漏诊，这个时候我们需要做宫颈的锥切或者宫颈的leep，防止特别是宫颈微小浸润癌的漏诊。
（九十一） 如果做了LEEP以后，临床要给一个定位，并且要做一个12点的取样，把病变全部取完。
（九十二） 如果大夫说没有条件做LEEP，把子宫切了以后往病理科送冰冻行不行，不能这么干，因为病理科大夫也不是神仙，你眼睛看不见的东西，他也看不见，你怎么能保证它的冰冻正好取中最终的点上面，他也不能在冰冻的时候把宫颈扫检全部都做了，这是做不到的。如果你要确定这个病变有没有各种病变，必须也应该在术前完成这个工作，不应该把这个病变的决定任务放到手术当中去完成。在2005年，我们也有大夫干了这样的事情，结果有10例漏诊，如果你单纯依靠冰冻来诊断，其中有9例是微小浸润癌，1例是超过5mm浸润癌，会发生漏诊。
（九十三） 因此我们说宫颈的点活检有局限性，不能仅仅依赖点活检来判断浸润癌深度，因为点活检的方向不对，没办法确定它的方向，所以冰冻切片的诊断也不能用来代替锥切，一定要在手术前完成这个工作。
（九十四） 因此我们说一个病理诊断的准确性，取决于临床取样，用怎样的取样方法，取样的代表性以及取样的深度。对于病理科来讲，标本怎么处理，标本处理的好不好以及对病变的判断，对整个宫颈的诊断需要我们临床和病理进行有效的沟通，才能够保证我们对宫颈病变进行合适的处理。
（九十五） 我在这里讲的一些个人的体会和不足的地方，希望大家批评指正，大家知道这个地方还是那木错，去了以后我对这个地方印象非常好，我有一个体会，看过西藏的蓝天，发现其他位置的所有天都是灰的。谢谢大家。
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