女  10岁， 2周前无明显诱因出现咳嗽咳痰，阵发性连声咳，痰不易咳出，无发热咯血盗汗，无夜间呼吸困难，无胸闷胸痛，当地医院抗感染效果不佳，胸片：左下肺占位，炎性假瘤可能性大，左下肺局限性肺气肿，肺炎。

送左下肺及肿物：12×8.5×8cm，其中见一肿物5.5×6.0×6cm，肿物位于支气管旁，与支气管粘连，表面被覆肺膜。

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

点评专家：李向红（43楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：红胜火（3楼  链接：>>点击查看<< ）

同意3楼诊断：

依据：

1，本例年龄较小，肿块于支气管旁黏连，提示可能为支气管小涎腺来源的肿瘤；

2，镜下 较为一致的细胞被纤细的纤维条索分割成巢团或小叶状。巢团内可见腺样腔隙，腔内含有黏液样分泌物及嗜酸性分泌物。
   细胞大小一致，片状分布，胞浆丰富，透明或呈颗粒状，部分嗜酸性，细胞核圆形，较小，一致，核分裂不容易查见。
诊断：肺原发性黏液表皮样癌。

诊断：粘液表皮样癌。

依据1.发病年龄小，10岁，肿物邻近支气管；2.肿瘤呈腺管状、实性巢片状排列，可见粘液，囊性变成分少，间质少；3.瘤细胞胞浆丰富，有的透亮，有的嗜酸性，腺腔中出现粉染物质伴有钙化。

鉴别诊断：透明细胞糖瘤、腺泡细胞癌。

建议做免疫组化染色：CK、CEA、P63、HMB45、S-100等。

发生在胸膜的孤立性肿瘤，镜下见胶原区域，间质细胞多样，有细胞丰富与稀疏区域，考虑孤立性纤维瘤可能。同时，又见细胞胞浆透亮，不排除PECOMA可能，建议免疫组化：CD34，CD31，MELAN-A,HMB-45，S-100，CK等鉴别。

别不好意思，希望你以后继续为大家提供有诊断价值的思维导引作用，让大家在讨论中都受益，以期共同提高诊断水平。

考虑混合瘤（多形性腺瘤）

腺管样结构，肌上皮细胞，鳞状团块，粘液，类骨样物，钙化

鉴别：粘表，糖瘤

考虑肺透明细胞糖瘤：

1、大体上，肿瘤为肺周边部结节，界限清楚，无包膜。

2、镜下，肿瘤细胞丰富，结缔组织间质少，瘤细胞之间可见薄壁血管。瘤细胞之间见一些无定形的嗜酸性物质，并伴有钙化。瘤细胞呈实性、腺样排列，胞浆透明或嗜酸，瘤细胞异型小可见核仁，最后一张图中可见“蜘蛛细胞”。核分裂和坏死罕见。免疫组化：HMB45、Melan-A等阳性。

鉴别诊断：

腺泡细胞癌，其他部位的透明细胞癌肺转移，

肺透明细胞糖瘤，但要排除转移性肿瘤

PEcoma（考虑肺透明细胞糖瘤）

肺原发性黏液表皮样癌。

1粘液表皮样癌  诊断依据：1、发病年龄10岁，而本病真是儿童最常见的肺原发性肿瘤 2、肿瘤细胞胞浆丰富，有的红染，有的透亮，有的有粘液分泌，表皮样分化和粘液样分化明显，瘤细胞大多呈腺样排列。

鉴别诊断：

孤立性纤维性肿瘤鉴别 

腺泡细胞癌:

 1.肿物位于支气管旁，与支气管粘连，2呈滤泡状，乳头状或实性或微囊状结构，3.细胞多样：透明的、嗜酸的、空泡状的等，4.有沙粒体（常见于腺泡细胞癌）

鉴别黏液表皮样癌，糖瘤及转移性的

儿童，肿物灰黄色，结节状，界清，位于支气管旁。

 镜下：1. 疏松的嗜碱性的黏液样基质、筛网状微囊和迷宫样的裂隙构成网状结构

           2. 细胞间见嗜酸性透明小球及基底膜样物

          3. 可见类似葫芦样结构

诊断：肺卵黄囊瘤，考虑转移，建议查纵膈及卵巢等  

IHC:AFP  CD30

首先考虑肺透明细胞糖瘤：

诊断依据：

1、大体上，肿瘤为肺周边部结节，界限尚清楚。

2、镜下，肿瘤细胞体积大，实性、腺样排列，胞浆透明至嗜酸，充满颗粒。瘤细胞异型小，核分裂少见。瘤细胞之间可见薄壁血管分隔。间质较少，可见一些无定形的嗜酸性细胞外基质，并伴有钙化。

透明细胞糖瘤属PEComa家族成员，进一步确诊需依赖免疫组化：HMB45、Melan-A等阳性。

鉴别诊断：

1、肺透明细胞癌：年龄较大，常伴有其他癌的成分，如鳞状细胞癌、其他腺癌。

2、肾透明细胞癌肺转移：肾内有原发灶，免疫组化CK、Vimentin、CD10可阳性。

考虑为粘液表皮样癌。

依据：1、瘤组织形成巢状、腺管状，可见片状粘液糊改变。2、瘤细胞有粘液样变细胞、中间细胞、胞浆透亮的细胞构 成，核有一定异型性。

鉴别诊断：1、糖瘤：细胞核无异型性。2、上皮-肌上皮癌。3、透明细胞癌。

免疫组化：ck5/6  ck  ck7  vim  s-100  p63  cd31  actin  ki-67

分化较好的粘液表皮样癌；

儿童的肺部肿瘤，继发性多见，首先要看看肾上腺等有无占位？排除了诸如转移性肾上腺皮质癌等形态较类似于此病的，下原发性肿瘤的诊断才令人安心；

因为：1.发病年龄小，10岁，肿物邻近支气管；2.肿瘤呈腺管状、实性巢片状排列，可见粘液，囊性变成分少，间质少，但个别图片呈现明显的纤维性间质分割癌巢的形态，实性巢片状结构中富含薄壁血管，此点不支持腺泡细胞癌；3.瘤细胞胞浆丰富，有的透亮，有的嗜酸性，虽然难于发现粘液细胞，但是表皮样细胞多见，腺腔中出现粉染物质伴有钙化。

鉴别诊断：卵黄囊瘤、透明细胞糖瘤、上皮型肺母细胞瘤等。

生殖细胞肿瘤（卵黄囊瘤可能）

粘液表皮样癌 

考虑上皮-肌上皮癌

1、患者10岁儿童，上皮-肌上皮癌大多发生在成人，亦有青少年患者；

2、肿瘤呈实性，位于周边部，界限尚清；

3、肿瘤细胞被胶原纤维分隔成巢，巢内有二种成份，一种呈腺管状，腺管内有红染无构物及钙化小体；另一种实性巢状，胞浆透明，可见小核仁，灶性区胞浆红染，核偏位，似浆细胞样，坏死及核分裂罕见。

鉴别诊断：1、粘表  2、腺泡细胞癌 3、糖瘤  建议做免疫组化CK5/6，P63，TTF1，EMA，CEA，HMB45，S-100，PAS染色等进行鉴别。