病理报告的书写                            
                                                                  作者：河北省人民医院病理科主任 何春年
        病理学主要包括:组织病理学,其中活体组织病理检查简称“活检”,即临床外科病理(亦简称“临检”或“外检”);尸体组织病理检查简称“尸检”;动物组织病理即实验病理。还有细胞病理、超微结构病理和免疫病理等。各分科病理学诊断报告有所不同,其中开展最广、临床应用最多的是“活检”。本文仅对其诊断与报告的书写进行探讨。
       1　病理诊断的价值病理学是确定病变的性质,确诊疾病的类型和揭示病变的程度最重要的一门科学。其确诊率一般要求在98%以上,居各种医技诊断方法之首。尤其活检,可直观地看到新鲜病变组织的结构变化和病变细胞的形态特点,因此它属于肯定性诊断。对某些疾病的确诊和治疗方案的制定起着重要的作用,尤其对恶性肿瘤患者的诊治和预后起着决定性的作用。因此活检病理诊断在临床医学中处于非常重要的地位。病理诊断水平直接影响着临床外科某些疾病的诊治水平,所以对病理诊断报告临床医师非常重视。在某些科研和论文中属最可信资料,被称作“金标准”,决定着其科学价值。
        2　对病理医师的基本要求病理报告的价值越大,对病理医师的要求就越高。因此,病理医师要热爱本职工作,不嫌脏、不怕累、甘于寂寞、耐得清贫,要有严谨的科学态度和高尚的工作热情,要具有渊博的医学知识和积累丰富的病理诊断经验,还要具有实事求是、科学求实、一丝不苟的工作作风和勤奋向上不断进取的工作精神,才能做好病理诊断,写好病理报告。
        3　既往病理报告单分析随机抽取既往活检病理报告单200张,诊断条目263条。经统计分析无误诊病例(即诊断准确率100.00%),无错别字,无“可疑”字样诊断。其中缺项报告单2张(0.76%);不正规简化字23个(8.75%);描述性诊断6条(2.28%);“符合”或“考虑”性诊断5条(1.90%);建议进一步检查或注明有组织挫损等情况8条(3.04%);诊断“大致正常”或“未见”特殊病变4条(1.52%)。病变组织来源部位直观或肯定者194条(73.76%),部位不直观仅靠临床提供而需加括号标明者69条(26.24%)。
        4　病理诊断报告的书写探讨
        一般项目　患者姓名、性别、年龄、病历号、病理编号、取材部位、检查材料、临床诊断或检查目的、检查医师和报告医师签名等,要求项目填写齐全。如果申请单上缺项,应在接收标本时将申请单返回临床填全。如在取材或发报告时才发现漏项,仍应与临床医师联系争取填补。性别、年龄和取材部位对于诊断和日后该报告用于科研或作论文资料很必要。姓名、病历号和病理编号的准确详实,对于日后核实患者、病例资料和随访都很重要。 
       病理诊断栏　(1)病理诊断是病理报告的正文,即主要部分。病理诊断一般应以:1、2、3、———主次分别的条目书写,这样条理清楚,便于临床参照。正如上述,病理诊断是肯定性诊断,一般不需对所见病变进行描述,而且病理报告单一般设计较小,容不下描述(图文报告例外)。Ｂ超和影象检查可以有推理性诊断、怀疑性诊断,所以一般要先描述,后下结论;而病理报告一般不可以如此。有些疾病如皮肤病,但凭一次活检有时难以确诊;有时临床送检组织太小或取材不当,如仅取到癌旁组织,则不能确诊,允许发“符合”或“考虑”某某疾病的诊断(本文统计占1.90%);甚至可以描述形态所见(本文统计占2.28%)。某些疾病病变类似,但临床表现不同,描述性诊断也将对临床医师有很大帮助,他们将病理所见与临床结合往往可以确诊疾病。但活体组织病理诊断不同于细胞学病理诊断,一般不能报告“可疑”某某病,并主张对不能确诊的病例,必要时在诊断之后注明“建议深部取材”或“定期复查”等,指导临床进一步检查确诊(本文统计占3.04%)。 (2)病理诊断除了明确疾病的性质和种类以外,还要进一步详细地分型或分级。要尽量应用新知识、新进展,报告的更准确更详尽。如系肿瘤,还要确定其分化程度和浸润、转移情况,这样可以更好地指导临床治疗和判断预后。例如:①非霍奇金恶性淋巴瘤、Ｂ细胞系列、间变大Ｂ细胞型;②子宫颈高分化鳞癌,浸润深部组织。(3)报告中要注明疾病的发生部位。如果从标本上或显微镜下能肯定病变发生部位的,可直接书写该部位。如在送检的子宫标本中见到平滑肌瘤,则直接报告:子宫平滑肌瘤(本文统计占73.76%)。如果从形态上不能看出病变发生的部位,仅是凭临床提供的资料了解到的部位,则应将部位用小括号或引号标出。如仅送检从子宫中剜出的肌瘤标本,则应报告子宫)平滑肌瘤(本文统计占26.24%)。这样书写可能更严谨,可避免因临床医师提供的部位不准或病理医师判断失误,造成临床与病理不符。
       5　病理诊断报告中的语言词汇
       语言要科学、名词要规范、字迹要工整(图文报告更好)。书写病理报告也是一种医学写作,和撰写论文及其他医学文书一样，(1)要求名词规范、科学严谨,避免信口开河,乱用语言词汇,保持其科学性、可信性,才不愧为金标准。(2)要求书写字迹工整,标点符号齐全,避免草书、错别字和自造简化字等(本文统计自造简化字占8.75%),保证其严肃性,有利于他人阅读参考。(3)要如实填写,项目齐全,避免遗漏,保持其价值,有利于被科研或撰写论文采用。(4)要求签名清楚,可以盖报告医师印章和科室公章(图文报告也应实行签名、盖章),以示慎重和集体责任。

作为一个外科医生，对病理的依赖是显而易见的。病理误诊率虽低，但对治疗的影响非常重大。因此，我建议：1、病理报告应当是专家会诊报告：集体讨论，充分调动每位病理医生的积极性，兼听则明。2、定期回顾阅片，查漏补缺。3、对良恶性不定的病例，暂以良性处理，可以申请上级医院会诊，同级医院多家会诊，防止错误发生。

非常值得借鉴和学习！谢谢！

henhaoya

学习了！谢谢！

学习了，谢谢。

报告要求一个字都不能错吖。