患者，女，49岁。

病史：经期下腹部胀痛伴经量多1年，加剧半月。

临床诊断：子宫腺肌症合并子宫肌瘤，宫颈赘生物，失血性贫血。

手术所见：术中见宫颈呈败絮状，触之出血。取3、6、9、12点送检。

（注上传图片为其中一点活检，其他点图像基本类似）

免疫组化标记结果肿瘤细胞示：

补充免疫组化：

患者手术后9个月出现腹水，请看腹水细胞块。

腹水细胞块免疫组化来了，请继续。

请看大体

常规切片及免疫组化 ，请大家继续关注。

点评专家： 滨州医学院烟台附属医院 张祥盛老师

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点评专家：张祥盛（110楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：TK1905（84楼  链接：>>点击查看<< ）

常规切片及免疫组化都上传了，请继续关注。

此病例相对复杂，看四点活检及腹水的片子先考虑的是宫颈大细胞型鳞状细胞癌，其次有横纹肌肉瘤啦。然而免疫组化结果不支持，反而支持小细胞癌，或肉瘤，很纳闷。看了大体标本的HE切片，呀，前面十几张是间质肉瘤呀，从19开始，出现小细胞癌的癌巢，开始还不确定周围是淋巴细胞呢，还是癌细胞，马上20图锁定小细胞癌，同时合并高级别子宫间质肉瘤。

只看大体我会想到:：子宫内膜间质肉瘤

贵在参与，重在学习吧。楼主分3次给出3组免疫，曾亦步亦趋表达了自己的思路；不妨顺着原来思路继续：可看了大体标本，头晕了，看来做个围观者最好啊

第三组免疫给出了神经内分泌标记syn+ CGA+；尤其是CgA+表达基本否定了原来认为的PES诊断（经查文献，CGA未见在ES或PES的表达报道）.所以我就开始想啊：

1、从HE来看片巢状、片状坏死；看不到很明显的梁岛状结构及菊形团样结构；细胞与周围的淋巴细胞对比，体积较大，浆红染-淡然，核有异型，部分明显可见核仁；很显然在HE中看不到很明显的神经内分泌肿瘤特点；可以考虑诸多肿瘤；鉴别诊断依赖IHC

2、神经内分泌标记syn+ CGA+；P53+、肌源性标记-  ；第三组免疫中 广谱角蛋白有了表达——似乎直指“神经内分泌癌”！

3、在前面的分析中根据免疫组化已经排除了肌源性肿瘤、恶性黑色素瘤、ETT、未分化子宫内膜间质肉瘤、恶性间皮瘤、淋巴造血肿瘤等；在排除PES后需要和神经内分泌癌鉴别的就是非角化性鳞状细胞癌；

4、p63-，CGA+排除了非角化性鳞癌；而p63-则支持了神经内分泌癌；

5、至于其它免疫表达结果均可以被解释；波形蛋白Vimentin+的表达可见于宫颈部位的癌；

所以最终考虑诊断：宫颈神经内分泌癌

（本着至少一个神经内分泌标记阳性；至少一种上皮标记+的诊断原则，如果能有低分子角蛋白阳性则诊断依据更为充分）

对desmin免疫图片的判断，应当为-（阳性反应细胞占<5%）

可是再看那个大体标本，咋也不像癌啊，可是能表达CA125的非上皮源性肿瘤没几个啊，崩溃（最后一次跟贴）

癌肉瘤，大细胞神经内分泌癌+未分化子宫内膜肉瘤

神经内分泌癌

 胞浆丰富红染，核偏位，细胞异型性大，浆细胞母细胞瘤要考虑

 同意楼上，大体应考虑原发性未分化肉瘤/癌肉瘤。

活检标本，上皮-，结节状成片的肉瘤样成分（可能有横纹肌分化）；腹水细胞比较难解释，但可以认为有癌的成分，还有神经内分泌分化；未分化肉瘤，KI67低不很支持。

所以认为可以考虑癌肉瘤（伴神经内分泌分化）。

不知道有没有这种可能：NEC+肉瘤（NEC本就罕见，那这种癌肉瘤太罕见了）

考虑肾外恶性横纹肌样瘤,

细胞块怎么看也像癌啊，又有神经内分泌分化。部位，巢状形态，那么多坏死，就只有大细胞神经内分泌癌最可能了

 这例为什么不诊断恶性中胚叶混合瘤呢？

从楼主出题的角度上讲，本例肯定不是普通的发生在宫颈的鳞癌或者腺癌，从发病部位、大体、镜下、IHC并结合病史特别是9个月后出现腹水，考虑为转移性恶性肿瘤，首选恶性间皮瘤（恶性间皮瘤CK5/6阳性率约在75%——100%,CA125可以阳性表达）

1、大体观-----支持肉瘤；

2、镜下：基本不考虑上皮来源的癌；主要考虑肉瘤；

3、组化：支持肉瘤来源；

首先，考虑肌源性，如平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤；

其实，可以考虑上皮样肉瘤；

最后，可以排除转移癌。

从免疫组化的结果分析，上皮局部（+），VIM(+)，神经内分泌（+），肌（-），s-100(-)，HMB-45(-)，P63(-)，一般不考虑1.鳞癌，2恶黑，3.肌源性肿瘤，那么剩下的只有是上皮样肉瘤能解释，至于CG-A,SY-N(+),可能是该肿瘤具有神经内分泌分化吧。

这例最终诊断结果还没有公布，如果您有不同的诊断意见，欢迎写出您的诊断和理由。也许最终花落你家，说不定哦呵呵。

很好的病例，宫颈大细胞神经内分泌癌，只是Ki-67阳性细胞有点少，不知有何特殊性。

很好的病例，很多网友都想“歪”了，麻木跟风是肯定拿不到奖品的，不管前面的网友观点是否正确。从回帖粗略统计看，近心端上皮样肉瘤出现的频率最高，这是为什么呢？

补充一个鉴别诊断，肉瘤样癌。

这例只能围观。。。学习。。。。。。。。