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- 2012年第3期—头部肿块(已点评）
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男，74岁，头部破溃5月余，两次活检提示坏死组织，现行头皮切除术；
巨检：不规则皮肤组织，8cm×8cm×1cm ,表面腐烂，未见明显肿块，切面灰白灰褐色，质地较脆。
点评专家：中国人民解放军总医院病理科：石怀银老师
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点评专家：石怀银（49楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：celiceli02（10楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：软组织
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本帖最后由 草原 于 2012-09-24 08:47:22 编辑
×参考诊断
考虑血管肉瘤
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引用 36 楼 小荷 在 2012-01-31 19:35:43 的发言:
引用 35 楼 娃呵呵 在 2012-01-31 18:56:27 的发言:
引用 31 楼 小荷 在 2012-01-27 18:57:09 的发言:
呵呵，就写一个诊断算了，贴不改了。。围观学习。
偷懒呵呵，重新跟帖，补充诊断理由
呵呵，向来看片跟着感觉走，说不出来啊。。
一定要写就学着别人写一点吧，学习一下别人的思路
70多岁，头皮破溃
结合镜下，我考虑三个诊断：假血管瘤样鳞癌 血管肉瘤 上皮样肉瘤。血管肉瘤我首先不考虑，感觉是假像，没有看到真正的血管腔（F8、C31、CD34 EMA。。。）
给了很多低倍镜，似乎与表皮没有关系，但上皮样的形态，局部成巢，常见的鳞癌不能不考虑。另外低倍镜下病灶似乎并不弥漫，好象有点结节状，胶原中的瘤细胞有点梭形，细胞核仁明显，部分胞浆嗜酸，病灶不浅，上皮样肉瘤需要考虑。。
最后考虑1、假血管瘤样鳞癌 2、上皮样肉瘤 鉴别 血管肉瘤 恶黑 免疫组化就算了吧，呵呵
接到草原命令让我对本例回复进行点评，感到压力很大，认认真真地看了病例和网友的回复，感触颇多，以下是我的几点感受！
1． 虽然切片质量不是很好，但无疑这是一个很好的例子，可供学习的地方很多，大家应该感谢出片单位和出片同行！
2． 网友的回复都非常精彩，无论第一诊断是否正确，但诊断思路都很漂亮！
3． 无论是否得奖，能学习到知识是最重要的，相信大家也都是这么想得。
4． 大家的诊断思路都很好，多数都提到了正确答案，只是有些网友的回复晚了些，格式可能不是太符合栏目回复的要求，所以，以后大家回复一定既要符合要求，又要争取尽早发帖，否则会失去大奖呦！呵呵
5． 这个例子草原已经告诉了我原单位的诊断意见，所以我的点评有点马后炮，不当之处请大家勿见笑。这是供片单位的诊断结果：（头皮）血管肉瘤。免疫组化结果：Vimentin(+)、CD31(+)、F8(+)、CD34(-)、S100(-)、HMB45(-)、MelanA(-)、CK(-)、EMA(-)、LCA(-)。
6． 本例图片给的很充分，从低倍到高倍，基本反映了病变的全貌。单从形态学上看，本例最显著的特点是显著的出血背景和血管腔隙的形成，细胞呈梭形或上皮样，细胞核比较空，核仁比较明显，排列比较松散，局部成巢。本例诊断和鉴别诊断主要有血管肉瘤、所谓的假血管肉瘤样鳞癌和恶性黑色素瘤。如果仅仅从细胞形态上看（梭形和上皮样细胞、核仁明显、不典型的局部巢状排列），以上三个诊断不好鉴别，但此例有以下特点支持血管肉瘤：（1）弥漫的出血背景：本例出血非常明显，而细胞成分相对不是很多，散乱地分布于出血背景中，任何时候遇到如此明显的出血，都要首先想到是否有血管肿瘤的可能！ 而癌和恶黑往往都是局部出血。（2）有明显的血管腔形成，有些血管衬覆的细胞呈梭形或钉子样，这是血管肉瘤的特点（图26）。虽然假血管肉瘤样癌也可以形成假血管腔，但终究是假的，一来血管腔不会这么多，二来一定会有典型的癌的区域。而恶黑形成血管腔的机会很少。（3）有网友看到微血管腔或单个细胞内的单个红细胞，此例确实有些区域如此（图23）。（4）病变深部分割胶原的瘤组织多半为小灶而且有血管腔形成，保留的胶原成分依然很多，这种生长方式在癌和恶性黑色素瘤是很少见的，后两者往往是摧枯拉朽，所向披靡，应该是肿瘤成分很多，而胶原成分保留较少（图25）。（5）一定要注意：血管肉瘤尤其是上皮样血管肉瘤，细胞核上皮样、核仁明显都是它的特点，看到这种改变不要仅仅想到癌或者恶黑。（6）局部围血管区域，细胞浆内可见透明小体样结构，这种结构在癌和恶黑也是不多见的（图28）。当然，还有很多其他特点可以帮助排除癌或恶黑的诊断，如在成巢区域并没有见到角化或黑色素颗粒等！尽管没有这些表现并不能排除这些诊断，但至少是一些佐证。所以，本例支持血管肉瘤的特点很多，而支持癌或者恶黑的地方较少，因此首先考虑血管肉瘤是正确的。
7． 给出正确答案的网友很多，有些网友分析的也非常精彩，但根据栏目要求，我认为这个奖应该给第一个正确诊断并且回复格式符合要求的人，这个人我认为应该是CELICELI02。尽管在此之前也有网友正确做出了诊断，但诊断、依据、鉴别诊断写的较为简单些，不过，如果版主可以多发几本书的话，我也建议给他们发奖，呵呵。
8． 点评是个得罪人的事情，希望没有得奖的网友们不要骂我，如果你们需要我帮忙的话，我一定会大开绿灯，本着学习第一的宗旨，相信很多网友都会理解的。
9． 祝网友们工作顺利、学习愉快，我现在在解放军总医院海南分院代职，明年回本部，如果有网友来三亚玩，我会尽地主之谊的！呵呵
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