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- 淋巴结内结节状浸润性病变的诊断策略
首先要确定是否为真性的结节状浸润。与背景细胞显著不同的大小、形态及分布变化明显的细胞局部聚集形成的结节不是真性的结节状浸润，需要排除非淋巴细胞性肿瘤浸润。当确定为真性的结节状浸润后，可按如下问题进行分析：
1、是滤泡还是结节？
标记FDC可确定滤泡的本质，见于FL、MCL和MZL，FDC增生的形态有助于三者的区分，①FL：网络扩大、边界清楚，致密而厚，常可见融合；②MCL：体积也可扩大，但排列疏松、边界不清；③MZL：体积扩大，但易见断裂。
2、滤泡是反应性还是肿瘤性的？
反应性滤泡大小和形态不规则，常有明显的套区，生发中心具有极性，FDC显示亮区密度高于暗区，Ki67标记也一样，亮区和套区的交界处可见均匀分布的CD3+T细胞。反应性滤泡内可见大量凋亡小体、核分裂像和嗜可染小体巨噬细胞。包括副皮质区在内的其他淋巴结结构也倾向于扩大。
FL的肿瘤性滤泡排列紧密，可见背靠背现象，滤泡圆形，其内组成成分多较为一致，套区变薄或消失，肿瘤细胞可侵入滤泡间区，淋巴结外组织内可见相似的滤泡结构。肿瘤性滤泡表达Bcl2和MT2，周围网状纤维受压。
3、滤泡是否数量减少并受挤压？
MCL表现中等大小的瘤细胞呈增厚的环状围绕受挤压的生发中心。MCL表现为cyclin D1+/CD43+/CD5+，形成的滤泡样结构仅两层：中央的生发中心和周围的环状瘤细胞，后者可与临近的滤泡融合。相比之下，MZL的瘤细胞有较多淡染的胞浆，形成明显淡染的环状结构围绕生发中心，或形成翻转的滤泡结构，瘤细胞表现为cyclin D1-/CD43-，且常也CD5-。
4、滤泡是否特别大？
生发中心进行性转化的一个或多个滤泡可显著增大，较正常生发中心大4倍以上，伴有套区扩大，套细胞向内迁移入生发中心，相应的生发中心内的中心母细胞呈簇状分布，病变背景内可见反应性滤泡。相比之下，MLPHL的瘤细胞结节取代正常淋巴结结构，部分结节可表现出进行性转化的特征，LP细胞周围可见花环状排列的CD57+/PD-1+/CD4+滤泡T辅助细胞，结节外观呈花斑状。
5、扩大的生发中心内是否有非典型细胞？
扩大的生发中心内出现同质性非异型细胞簇提示淋巴瘤细胞植入，最常见于FL和MZL。
6、结节状病变是同质性的还是异质性的？
结节通常边界不清，其组成可为同质性或异质性。
（1）同质性结节：白血病细胞浸润淋巴窦可形成模糊的同质性结节，MCL和MZL挤压生发中心后也可形成同质性结节。
（2）异质性结节：
①T细胞增生：副皮质区T细胞增生呈结节状，伴有显著的树突网状细胞（DRC）增生，后者核非常不规则，核膜皱褶，核仁小，嗜酸性，其丰富淡染的胞浆内常可见吞噬的黑色素。T细胞与DRC混合所构成的结节内偶可包绕淋巴滤泡。DRC表达S100、CD1a和CD207。
②CLL/SLL的增殖或生长中心：边界不清，周围为深染的小淋巴细胞。结节内有幼淋巴细胞、paraimmunoblast及小淋巴细胞，结节周围无网状纤维包绕，瘤细胞表达CD23。增殖中心内无FDC。
③淋巴浆细胞淋巴瘤：侵入淋巴窦内可形成异质性结节，其内混有浆样细胞和浆细胞，表达CD38和CD138。
当结节周围有显著的纤维化时，需要考虑到结节硬化型Hodgkin淋巴瘤，其内的爆米花细胞CD15+/CD30+/CD45-。
7、有显著的滤泡增生时，是否作出特异性诊断？
在疾病的不同时期，特别是病毒感染，滤泡和副皮质区常同时增生。有助于作出特异性诊断的特征如下：
（1）弓形虫淋巴结炎：生发中心增生、淋巴结内散在的肉芽肿，伴单核样B细胞增生；
（2）HIV/AIDS淋巴结炎：早期滤泡显著增生、融合，其后复旧，最终出现淋巴结耗竭。早期可见显著的单核样B细胞增生，可见Warthin-Finkeldy多核巨细胞。
（3）Kimura病：显著的生发中心增生伴灶性坏死、嗜酸微脓肿、高内皮静脉增生、纤维化，偶可见Warthin-Finkeldy多核巨细胞。
（4）Castleman病：“棒棒糖”样生发中心伴透明变性及FDC增生，一个普通的套区内“孪生”生发中心、滤泡间区细胞增生。透明血管型内可见明显的浆样单核细胞。
（5）梅毒性淋巴结炎：滤泡和副皮质区同时增生，显著的被膜纤维化、动脉炎及静脉炎（周围可见浆细胞套）。
（6）Kikuchi病：滤泡和副皮质区增生，B、T淋巴母细胞显著增生，凋亡区周围可见浆样单核细胞和新月形吞噬性组织细胞围绕，但无中性粒细胞，罕见浆细胞。
（7）系统性红斑狼疮：滤泡和副皮质区增生，类似于Kikuchi病，但有明显的浆细胞和脉管炎，偶见苏木精小体。
（8）药物过敏：滤泡和副皮质区增生，可见免疫母细胞、小淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞，偶见非典型免疫母细胞。
（9）病毒性淋巴结炎：滤泡和副皮质区增生，需要寻找病毒包涵体，并采用特异性抗体来确定病原。
8、结构模糊的结节是否为副皮质区结节？
首先采用网染来确定结节的位置，若在淋巴窦内，先考虑是否为白血病结外浸润或转移性病变；
9、其他：
肉芽肿性淋巴结炎可能是结核、布鲁氏菌、真菌、利氏曼病、结节病、铍中毒或Crohn’s病、原发性胆汁性肝硬化或肿瘤。
化脓性肉芽肿性淋巴结炎可能是猫抓病、性病性淋巴肉芽肿、耶尔森菌感染、真菌、非典型分支杆菌、瘤型麻风、伤寒、Kikuchi病、SLE或Kawasaki病
显著的坏死可见于梗死、恶性淋巴瘤、SLE、Kawasaki病、卡氏肺囊虫病等
滤泡间区大量免疫母细胞和其他大淋巴样细胞可能为病毒感染，如EBV、单纯疱疹和带状疱疹，以及种痘后淋巴炎、Kikuchi病和血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤
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