以免疫标记来确定弥漫性浸润的性质非常困难，因为弥漫性浸润的细胞一般均是异质性的，必须结合形态学表现。但免疫标记对诊断的确非常有帮助，特别是细胞的形态学表现具有非常明确的非典型性时。标记FDC以显示残留的正常滤泡，可反应出是否滤泡被肿瘤细胞所取代，对诊断也会有帮助。

在对弥漫性浸润性病变进行标记之前，需要首先确定细胞的类型。若为弥漫性小淋巴细胞浸润，首要问题是“这是肿瘤性的病变吗？”，此时，采用广谱B、T标记如CD79a、CD3，可显示出细胞的分布情况，特别是结外病变。如果一种细胞显著多于另一种细胞，则支持为肿瘤性病变。应注意到，部分反应性病变及一些特殊部位如皮肤，T细胞可以非常显著，进一步标记CD4和CD8对这些病变诊断有帮助，虽然这两种标记并不提示T细胞是否具有克隆性，但若明显以其中一种标记阳性为主，则强烈提示为T细胞肿瘤。T细胞淋巴瘤常表现为部分广谱T细胞标记缺失，如CD2、CD3、CD5或CD7其中一种不表达，有时，诊断可能需要分子生物学方法辅助，如检测TCR基因重排。

1、弥漫性小细胞浸润：常见小细胞性淋巴瘤包括：小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（CD23+CD5+CD43+）、套细胞淋巴瘤（cyclin D1+CD5+CD43+）、边缘区淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤(CD38+CD43+)、滤泡性淋巴瘤(Bcl6+CD10+)。边缘区淋巴瘤这些标记均阴性。

2、弥漫性大细胞浸润：首先需要排除可能与大细胞淋巴瘤混淆的病变，如癌和恶黑。确定为淋巴瘤后，采用广谱标记区分T、B（CD79a，CD3）就可以了。B细胞肿瘤患者需要标记CD20，因为目前有针对CD20的靶向治疗，若患者接受过利普昔（rituximab）治疗，标记物中则需要增加更多的广谱抗体如PAX5，以确定诊断。

3、弥漫性混合细胞浸润：判断其中大细胞的性质非常重要，鉴别包括组织细胞/巨噬细胞、Langerhans细胞、树突细胞、R-S细胞。此外，大细胞也有可能是间变性大细胞淋巴瘤的细胞，细胞表达CD30和ALK，可伴有EMA阳性，但不表达CD45。转移癌和恶黑也在鉴别之列。

4、免疫表型亚型：B细胞淋巴瘤还应分为生发中心型（germinial-center-like, GC-like）和非生发中心型（non-GC-like）。GC-like表达Bcl6和/或CD10，non-GC-like表达一些浆样分化标记如IRF4/MUM1和CD138。DLBCL有GC-like和non-GC-like型，Burkitt淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤为GC-like型，具有浆样分化的肿瘤为non-GC-like型。Naïve B细胞型者CD5阳性，同时表达sIgM和sIgD，见于套细胞淋巴瘤。

体会：

在对弥漫性浸润性病变进行标记之前，需要首先确定细胞的类型。若为弥漫性小淋巴细胞浸润，首要问题是“这是肿瘤性的病变吗？”，此时，采用广谱B、T标记如CD79a、CD3，可显示出细胞的分布情况，特别是结外病变。如果一种细胞显著多于另一种细胞，则支持为肿瘤性病变。应注意到，部分反应性病变及一些特殊部位如皮肤，T细胞可以非常显著，进一步标记CD4和CD8对这些病变诊断有帮助，虽然这两种标记并不提示T细胞是否具有克隆性，但若明显以其中一种标记阳性为主，则强烈提示为T细胞肿瘤。

谢谢许老师！要好好学习免疫组化的知识。

目前，穿刺活检越来越多，本人觉得穿刺中的大细胞病变相对好掌握些，小细胞病变有时候得退一步建议取完整病变更好。