写作前面 这是几年前从网上下载的一篇文章，感觉不错就一直留着，时间久了下载网站也记不清了，现重新上传与大家分享。声明本文章并非本人作品，感谢原作！

肿瘤免疫组织化学标记结果判断，除了鉴别肿瘤细胞阳性或阴性显色外，还必须仔细观察肿瘤细胞阳性着色程度、阳性颗粒定位和分布、阳性细胞数量、阳性标记的组织细胞形态学特征、特异性与非特异性染色，注意识别抗体交叉反应和肿瘤异常表达，并结合肿瘤本身固有的形态结构和肿瘤标记物的标记谱系，加以综合分析。因此，免疫组化标记同样具有其形态学特点，若能熟练掌握则有助于正确判断。
　　一、阳性标记色度特征
　　免疫组化标记结果的显色反应与所采用的方法和选择的底物相关。目前国内诊断免疫组化多采用免疫酶方法，通常为辣根过氧化物酶，底物为DAB，故阳性反应为黄色。肿瘤细胞阳性着色程度取决于抗原含量、分布密度和标记方法及其敏感性。一般而言，抗原含量越多，分布密度越高，标记方法越敏感，阳性结果显色则越强。根据阳性标记的显色程度分为：淡黄色，提示为弱抗原；棕黄色，为中等度抗原；棕黑色，示为强抗原。在结果判断中，后两者较有意义，可作为判断依据。而前者除考虑标本处理和方法学因素外，可能与肿瘤在分化过程中轻度异常表达，或某些恶性肿瘤细胞摄取了周围组织抗原之故，若将其作为肿瘤组织学来源的依据应十分谨慎。此外，按其颜色的折光度，表现为暗棕色和亮棕色两种。所谓暗棕色即为灰暗的棕色反应，色质欠鲜艳而发灰，常见于某些神经内分泌肿瘤和神经鞘瘤中神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S-100蛋白、神经丝蛋白和突触素等，可能与这些肿瘤细胞产生某种化学物质与底物酶或DAB作用有关。大部分标记呈亮棕色，即结果显示耀眼的棕色反应，色质较鲜艳，如上皮性肿瘤、间叶性肿瘤和淋巴瘤等大部分细胞结构和成分蛋白常为此种表现。
　　二、阳性标记细胞学特征
　　阳性标记细胞学特征是反映抗原在细胞中的定位和分布情况。决定抗原在细胞中的定位除了与肿瘤细胞本身表达部位有关外，还与组织标本固定效果、抗体的特异性和交叉反应相关。组织固定不佳除了会使抗原破坏和丢失外［1］，可造成抗原移位；抗体特异性差、纯度不够或严重交叉反应。这些都会导致背景染色加重而影响抗原在细胞中的定位。
　　在肿瘤诊断中阳性细胞以拟标记的肿瘤细胞为前提，阳性表达必须在细胞特定的抗原部位，若不在抗原所在部位的阳性表达和非肿瘤细胞即使是阳性也不应作为判断依据。根据抗原在肿瘤细胞中分布和阳性颗粒沉淀部位分为5种类型：(1)胞膜型：阳性颗粒主要分布于细胞膜表面，形成一薄层棕黄色颗粒包绕整个细胞。一般良性肿瘤黄色膜层较完整，厚薄均匀而规则。恶性肿瘤则深浅不一，厚薄不均，部分瘤细胞或细胞膜部分区域缺如。此类型常见于某些膜抗原，如上皮膜抗原(EMA)、上皮特异性抗原(ESA)、上皮肿瘤相关抗原(结肠癌相关抗原、肿瘤相关粘液抗原、卵巢癌抗原等)［2］、间皮细胞抗原(HMBE-1)、淋巴细胞抗原中白细胞共同抗原(LCA)、B细胞、T细胞、粒细胞相关抗原(GAA)、Ki-1等。值得注意的是，某些膜抗原对于不同肿瘤其表达方式有一定差异，判断时应引起注意。(2)胞核型：阳性颗粒定位于细胞核。它可以均匀地分布于整个胞核，也可位于核膜下，有的呈小斑块状不规则分布，多见于增殖细胞核抗原(PCNA)、PANA、Ki-67、有丝分裂蛋白(MPM)，激素受体中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)，基因p53等。增殖细胞核抗原和某些癌基因，视肿瘤细胞良恶性和增殖情况，其染色强度和分布形式有异。良性增殖细胞多为淡黄色，颗粒细胞均匀，分布于整个细胞核；而恶性增殖细胞核深浅不一，颗粒粗细不等，部分颗粒聚积呈小块状且分布不均，当然核大小和核形态也显著异型。这些特点同样有助于良恶性肿瘤的判断，尤其对于淋巴瘤和交界性肿瘤的诊断具有重要意义。(3)胞浆型：阳性颗粒主要分布于细胞浆。大部分抗原均属于此种类型，如细胞角蛋白、前列腺特异性抗原(PSA)、前列腺酸性磷酸酶(PSAP)、癌胚抗原(CEA)、波形蛋白、结蛋白、神经丝蛋白、肌红蛋白、α1-抗胰糜蛋白酶等中间丝及细胞成分相关蛋白多数位于细胞浆。但同一种标记在不同的肿瘤中的表现形式则有异。依据抗原在胞浆内分布形式，通常表现为弥漫和局限性两种。前者阳性颗粒弥漫而均匀地分布于整个细胞浆，包括胞体和突起。局限性是指阳性颗粒呈小斑点状或斑块状局限于细胞浆中的某一部位，核周或细胞浆的一侧等。某些神经内分泌肿瘤表达细胞角蛋白和波形蛋白。某些肌源性肿瘤中结蛋白，脑垂体肿瘤中催乳素(PRL)和生长激素(GH)常见到这种局限性分布形式。细胞浆阳性颗粒粗细与肿瘤本身类型有关，如恶性组织细胞瘤、恶性黑色素瘤和某些神经内分泌肿瘤等颗粒较粗；上皮肿瘤、肌源性肿瘤及神经鞘瘤等颗粒相对较细。(4)微绒毛型：抗原颗粒主要分布于腺癌细胞的微绒毛，而胞浆和胞膜可以是阳性或阴性表达。这种表现形式最常见于各种腺癌，如甲状腺癌、乳腺癌、胃肠腺癌、胆道腺癌，卵巢浆液性腺癌等。其特点是阳性颗粒除靠近腔面阳性外，其余基底部可呈阴性反应。在肿瘤标记物中多见于上皮膜抗原、上皮特异性抗原、结肠癌相关抗原、肿瘤相关粘液抗原和卵巢癌抗原等。甲状腺腺癌中甲状腺球蛋白常以该形式出现。间皮细胞瘤中HMBE-1也可见微绒毛表达。但恶性肿瘤中并非所有肿瘤细胞都表达，仅见于部分腺体或部分区域的肿瘤细胞。(5)复合型：在常规免疫组化标记中，同一种抗原可以同时表达于胞膜和胞浆、胞核和胞浆、微绒毛和胞浆，但很少发现胞膜和胞核同时表达。上皮膜抗原在腺癌中除显示膜阳性外，许多情况下胞浆也呈阳性反应。上皮特异性抗原多数为膜阳性，但在胃肠腺癌、精原细胞瘤等可显示胞浆阳性。这是由于细胞浆内有较多膜系结构，故阳性颗粒可同时定位于细胞膜和胞浆。结肠癌相关抗原在胃肠腺癌、乳腺癌相关抗原在乳腺癌和甲状腺癌、卵巢癌抗原在卵巢浆液性腺癌中，除腔面微绒毛强阳性表达外，有时胞浆也呈阳性反应。某些标记物如GAA在粒细胞和R-S细胞为膜表达，而胃肠腺癌则为胞浆表达；组织细胞抗原呈组织细胞膜阳性，某些肺癌则见于细胞浆；间皮细胞抗原对于间皮细胞表现为膜阳性，而腺癌虽也阳性，但常见于细胞浆［3］。另一些抗原分布于细胞浆和细胞核，故细胞核和浆同时阳性。最常见的标记为S-100蛋白、黑色素瘤相关抗原(HMB45)。无论是星形细胞瘤、唾液腺肌上皮瘤、还是神经鞘瘤和黑色素瘤等S-100均可同时显示胞浆和胞核阳性。HMB45在恶性黑色素瘤中亦是如此。有时PCNA在部分Hodgkin病和个别胃肠腺癌胞浆可呈弱阳性反应，雌激素调节蛋白在乳腺癌可同时定位于胞浆和胞核。此外，组织标本固定不及时造成抗原移位，或乳腺癌中ER和PR修复不充分也可以发生核和浆同时阳性［4］。
　　三、阳性标记组织学特征
　　肿瘤免疫组化标记的组织学特点与下列因素相关：(1)肿瘤自身组织学结构，如上皮性肿瘤阳性细胞常呈团块状和腺管状，淋巴瘤多为弥漫性结构；(2)肿瘤细胞分化程度，免疫组化结构有时与HE结构并非完全一致，如低分化肿瘤可表现为不规则斑片状或局灶性阳性；(3)肿瘤细胞抗原表达的特定部位情况，如LCA、B细胞、T细胞等膜抗原在淋巴瘤中常表现为网状结构。根据肿瘤免疫组化阳性细胞的组织学特点表现为局灶型、弥漫型、片块型、网状型、腺管状型和菊团型等。
　　1.局灶型：阳性瘤细胞呈不规则小灶性分布。阳性细胞可多可少，排列不规则，无固定排列形式，阳性染色深浅不一。这是因为肿瘤细胞分化的不一致性之故。细胞角蛋白、上皮膜抗原在低分化鳞状细胞癌、腺癌和癌肉瘤；肌动蛋白(MSA)和结蛋白在低分化横纹肌肉瘤；NSE、神经丝蛋白、突触素在恶性神经内分泌肿瘤，低分化星形胶质细胞瘤中胶质纤维酸性蛋白，恶性黑色素瘤中S-100蛋白等均可表现为局灶性阳性。此种情况若发生在细胞结构蛋白和细胞成分蛋白则提示该肿瘤分化程度较低。某些恶性肿瘤细胞异常表达或向某一组织细胞分化也常表现为局灶性阳性，如胃肠腺癌的神经内分泌表达，平滑肌和神经鞘瘤向上皮分化等。
　　2.弥漫型：阳性细胞呈弥漫性分布，细胞间无连接，也可以单个细胞散在分布。淋巴造血肿瘤中Hodgkin病、部分淋巴瘤和组织细胞瘤常弥漫性分布；上皮性肿瘤中胃肠未分化癌也表现为弥漫性，但有时可见条索状结构；神经内分泌肿瘤中分化较好的肿瘤细胞可见弥漫性结构。因此，弥漫性结构常见于小圆细胞肿瘤，而且这些肿瘤细胞几乎都高度表达某种抗原，如淋巴瘤(LCA、B细胞、T细胞)，Hodgkin病(粒细胞相关抗原、Ki-1)，胃肠未分化癌癌胚抗原(CEA)、上皮膜抗原，尤文瘤中CD99等。梭形细胞肿瘤中某些短梭形细胞瘤，如肌上皮瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等，也可以为此结构。
　　3.片块型：在肿瘤免疫组化标记中，此种表现形式较常见。阳性细胞多为细胞浆表达，细胞间界限较清晰，但相互融合呈片状或团块状结构。上皮细胞源性肿瘤和某些向上皮分化的间叶源性肿瘤，如低分化鳞状细胞癌、移行细胞癌、癌肉瘤、恶性间皮瘤、滑膜肉瘤、脑膜瘤、上皮样肉瘤、恶性肌上皮瘤、上皮样平滑肌肉瘤或神经外胚层肿瘤等恶性肿瘤中的细胞角蛋白和部分上皮膜抗原；恶性黑色素瘤中HMB45和S-100蛋白；中分化神经内分泌瘤中NSE、神经丝蛋白。梭形细胞瘤亦可呈片状结构，如癌肉瘤和神经纤维瘤中波形蛋白，平滑肌肉瘤中MSA、平滑肌肌动蛋白等。
　　4.网状型：该型主要见于细胞密度较大的大细胞肿瘤，标记物多为膜抗原。阳性细胞膜与膜间相互紧靠，而胞核呈阴性反应，免疫组化标记显示呈网状结构。上皮膜抗原和上皮特异性抗原在低分化腺癌、肾透明细胞癌、脑膜瘤、颅咽管乳头状瘤等可呈网状结构。LCA、B细胞、T细胞在多数非Hodgkin淋巴瘤中表现为网状结构，而正常情况下则见于增生区域(如生发中心)。星形胶质细胞瘤中胶质纤维酸性蛋白，少枝胶质细胞瘤中髓鞘碱性蛋白(MBP)，恶性胸腺瘤中细胞角蛋白常为网状形式。部分恶性间皮细胞瘤中间皮细胞抗原(MCA)亦可表现为网状。几种上皮性肿瘤相关抗原除乳腺癌相关抗原在低分化乳腺癌中有这种表现形式外，其余结肠癌相关抗原、卵巢癌相关抗原则较少发现有此现象。
　　5.腺管型：主要见于腺癌和具有腺癌样结构的胚胎性肿瘤。标记物中细胞角蛋白、上皮膜抗原、癌胚抗原、前列腺特异抗原、前列腺酸性磷酸酶、乳腺癌相关抗原等上皮标记，且多为细胞浆表达。这是免疫组化标记中最常见的类型。胃肠低分化腺癌中有时HE很难鉴别腺样结构，但用癌胚抗原、上皮膜抗原或结肠癌相关抗原则非常容易显示出来。
　　6.腔缘型：阳性颗粒主要位于腺癌腔缘的微绒毛处，沿腺管腔缘表面内衬一薄层黄色颗粒，基底部多为阴性。结肠癌相关抗原在胃肠腺癌、胆囊腺癌、乳腺癌中较常表现为这种类型；卵巢癌相关抗原在卵巢浆液性腺癌亦是如此；肿瘤相关粘液抗原在许多腺癌中也显示腔缘阳性。这些标记与细胞角蛋白、癌胚抗原和上皮膜抗原的细胞定位是有一定区别的，且多见于恶性肿瘤。
　　7.菊团型：阳性肿瘤细胞排列呈菊团样结构，部分阳性细胞围绕血管排列。此型多见于分化较好的神经内分泌肿瘤和胶质细胞瘤等，阳性颗粒定位在细胞浆。
　　四、阳性标记强度特征
　　肿瘤细胞免疫组化标记的阳性强度根据显色程度分为弱阳性、中度阳性和强阳性；也可依据阳性细胞在肿瘤细胞中所占比例大致分为：弱阳性，阳性细胞≤25%；中阳性，阳性细胞25%～50%；强阳性，阳性细胞>50%。前者主要用于肿瘤的诊断与鉴别诊断，后者则常用于肿瘤预后指标的评估。由于肿瘤细胞处于不同分化阶段和代谢状态，其抗原表达亦不可能完全一致，即使在同一张切片中不同区域抗原强弱亦不相同。正常组织细胞成分相关抗原和细胞结构抗原(如中间丝)随着肿瘤细胞低分化，抗原表达含量越低，阳性显色就越弱，阳性细胞数量也相对较少，甚至阴性表达。如上皮性肿瘤中细胞角蛋白，横纹肌肉瘤中肌红蛋白，星形胶质细胞瘤中胶质纤维酸性蛋白，神经内分泌肿瘤中NSE、神经丝蛋白等将随肿瘤低分化而丢失。然而某些肿瘤随着分化程度越低可使某种抗原高度表达，如横纹肌肉瘤和星形胶质细胞瘤随瘤细胞低分化，肌红蛋白和GFAP逐步被丢失，而获得波形蛋白高度表达。
　　肿瘤胚胎性抗原、肿瘤相关抗原和增殖细胞活性抗原通常随着肿瘤细胞分化越差，抗原表达越强。上皮性肿瘤中甲胎蛋白、结肠癌相关抗原、卵巢癌相关抗原、乳腺癌相关抗原、癌胚抗原等属肿瘤相关抗原。这些器官原发和转移性上皮源性肿瘤多呈阳性表达［5］。PCNA、PANA和Ki-67与细胞增殖关系非常密切，虽然阳性不能直接表示肿瘤细胞，则可间接反映这些细胞增殖情况，以此作为判断肿瘤预后的重要依据［6］。因为增殖指数越高提示恶性程度越高，预后不良。因此，在肿瘤免疫组化诊断中不必将标记阳性细胞数量作为判断指标，如果肿瘤细胞内确有阳性颗粒，且具有特定的抗原定位可视为阳性。然而，在肿瘤预后评估中尽量采用强度指标，肿瘤癌基因检测，瘤细胞增殖活性检测，激素受体PR、ER检测通常均应采用半定量进行评估。
　　五、非特异性着色特征
　　值得指出的是非特异染色、抗体交叉反应、肿瘤异常表达，肿瘤细胞摄入抗原，虽然均可干扰结果的观察和判断，但其概念则不相同。抗体交叉反应是由于该抗原决定簇同时存在于多种组织细胞，如GFAP可同时存在于星形胶质细胞和唾液腺肌上皮。S-100则更为严重，可表达于多种组织细胞。这需要我们全面了解和认识该抗体的功能和标记范围，故抗体交叉反应只要应用得当则有助于诊断。肿瘤细胞异常表达则要求我们积累丰富经验和知识，或选用多种标记去证实或排除，鉴别其真正组织来源或向某一组织细胞分化。肿瘤细胞吞噬组织抗原是由于某些恶性肿瘤细胞(如恶性组织细胞瘤、恶性黑色素瘤等)摄入周围正常组织细胞成分，虽然细胞内也存在某些抗原，但不属于瘤细胞固有成分，胞浆内抗原定位较模糊。这三种情况都具有一个共同特点，即瘤细胞内确实存在某种抗原，免疫组化呈阳性反应，而且定位于细胞某一部位，因此应该区别。
　　非特异性染色是指抗原无明确定位，肿瘤细胞与间质细胞，细胞与间质均为黄色，相互累及一片，色度无深浅之分。该组织细胞中可能存在拟标记抗原，也许根本缺乏该抗原。这种标记组织片不能作为判断依据。造成非特异染色的原因较多，但最常见原因为标本固定不佳，抗体质量问题或稀释度不合理，操作方法不规范等。因此，免疫组化特异性染色定位非常重要，阳性颗粒应位于肿瘤细胞膜、浆或核，阳性细胞与阴性细胞相互交杂，阳性染色强度深浅不一。这种显色强度的不均一性则是恶性肿瘤免疫组化标记的重要特征。如果缺乏细胞间的不均一性染色，即使呈阳性染色，常提示为非特异性。此外，应注意阳性肿瘤细胞与正常细胞的区别，尤其在淋巴瘤的诊断中，经验不足者常发生错误判断。但从免疫组化标记形态学特征去仔细观察则不难鉴别。组织片边缘反应和出血坏死灶周围阳性反应不能作为诊断依据。
　　综上所述，应强调肿瘤免疫组化诊断要以HE为基础，全面了解抗体的标记谱系和交叉反应，仔细观察阳性标记的细胞及组织学特征，认真识别肿瘤细胞异常表达与吞噬现象以及特异性与非特异染色，并进行综合分析，最后作出正确判断。

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