A．患者资料                                              

1.患者姓名：

2.年龄：

3.性别：□ 男□ 女

4.病区    床号    病案号

5.临床诊断：                                   6.在场相关人员:

B．不良事件情况                     

6．事件主要表现：

7．事件发生场所： £ 急诊 £ 门诊  £ 病区  £ 医技部门  £  行政后勤部门  £ 其它:

C．不良事件类别          £   一般事件          £   重大事件      

£  病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

£  检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件

£  手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

£  麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。

£  医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

£  烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

£  呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

£  管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

£  输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

£             针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；

£             药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

£             特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；

£             医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

£             院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

£             跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

£             公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

£             治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

£             伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

£             患者不满：患者或家属对工作人员不满。

£             非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

£             患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

£             医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

£             不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。

£             其它事件：非上列之异常事件。

D．事件发生对病人或家属的影响

□ 潜在不良事件  □ 无伤害  □ 轻度伤害   □ 中度伤害  □ 重度伤害  □ 极重度伤害

E．事件发生后及时处理与分析                     

立即通知

的人员

医

护

技

行政后勤

家属或其他

可能相关因素

个人疏忽

设备设施不良

耗材药品不良

作业流程不良

工作环境不良

立即采取的措施：

事件处理情况：

F. 不良事件评价

主管部门意见陈述:

G．持续改进措施                   

报告人：   医师£    技师£   护士£    其他£　

报告人签名：　              联系地址:                 联系电话：