中枢神经系统——胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤
【定义】 通常位于幕上的良性胶质神经元性肿瘤，以明显的皮质部位、发生于儿童和年轻人伴长期局灶性癫痫病史为特点。胚胎发育不良性神经上皮肿瘤的多结节结构可能与皮质发育不良有关。
【分级】 胚胎发育不良性神经上皮肿瘤组织学相当于WHO l 级。
【同义词和历史注释】 该肿瘤是当患者接受癫痫外科手术以治疗长期局灶性耐药性癫痫时才被发现。 该瘤异常形态特点包括皮质局部解剖多结节结构、"特殊胶质神经元成分"伴柱状结构和灶性皮质发育不良。长期随访显示肿瘤甚至不全切也无临床和放射线复发的证据。更进一步研究，几项因素强烈提示肿瘤可能起源于胚胎发育不良(见后)。医!此命名为胚胎发育不良性神经上皮肿瘤,在WHO(1993)分类中，DNT 包括在神经元和混合性神经元胶质肿瘤中。这些组织学标准基于对DNT 的最描述，仅限于现在"复杂型"亚型的形态改变．，后来描述单一的胶质神经元成分形态特点属于"单纯型" 最近研究结果表明I)Nrr 是一大组肿瘤，组织学上很难与普通胶质瘤鉴别。对一些非特异性组织类型的DN-r 的诊断需要结合临床和影像学。研究结果还表明I]NT 并不绝对位于幕上皮质内，也可见于继发生殖细胞层的相应部位。
【发病率】 根据外科操作常规和/或诊断标准，有关DNT 发病率的报道大相径庭。在癫痫外科手术中，"典型"DNT的发病率从0．8％～5％，在一项报道中包括"非特异"亚型，DNT占患者总数的19％。另一项研究显示，7％与耐药性癫痫相关的病例是DNT。一个研究所诊断"典型"DNT占所有20 岁以下神经上皮肿瘤的1．2％，有0．2％的患者年龄>20岁。
【年龄和性别】 患者在就诊时多为20～29 岁以及30～39 岁，男性比女性多发。
【部位】 大部分DNT 在癫痫外科手术治疗时发现，位于颞叶累及内侧结构。然而，DNT可发生在任何幕上皮质。一系列普通神经外科研究显示，<50％的病例位于颞叶。最近报道DNT可发生在尾状核和小脑，可见多灶性病变。这些肿瘤也可见于第三脑室和桥脑。
【临床特点】 症状和体征 幕上DNT 患者出现长期部灶性癫痫发作，药物难以控制。20岁以前可继发癫痫大发作，伴发认知功能障碍，而无局部神经功能障碍。晚期癫痫发作可见于38 岁患者。
〖神经影像学〗
DNT 的形态学特征是与胶质细胞瘤相鉴别的重要依据。在MRI 上肿瘤类似脑回肥厚，但肿瘤包绕正常皮质。CT显示浅表肿瘤对相邻颅骨的侵蚀，进一步支持DNT 诊断。肿瘤在MRl T1w 上呈低信号，在T2w 上呈高信号，cT上可表现为低密度假囊状，也可为等密度。常可见钙化，无瘤周水肿和占位效应。少数病例出现囊性变。约1/3 肿瘤钆剂增强后多环形强化。
【巨检】 大体的表现反映了肿瘤组织学结构的复杂。最典型的特征是胶质神经元成分的胶状结构，与多灶性硬结相连。受累的皮质膨大，尽管肿瘤明显位于皮质内，特别在颞叶，皮质下白质也可受累。
【组织病理学】 典型DNT 的组织学特征是"特征性的胶质神经元成分"形成与皮质表面垂直的柱形结构，它们由束状排列的周围轴突附以S—100 阳性、GFAP阴性的少突胶质样细胞所构成。在这些柱形结构之间，正常形态的神经元漂浮在间隙中，间质嗜伊红。GFAP阳性的星形细胞散在其中，形成了DNT 的典型结节状结构。 根据细胞外液的量，可见从柱状到腺泡状或更致密的结构。当组织标本包埋方向适当时，这种结构很易辨认。由于组织的半液状态，受固定和包埋程序的影响，典型的结构可能看不清，同时在少突胶质细胞瘤内的微囊成分可类似胶质神经元成分。 分型 DNT：有几种组织学亚型，但无临床和治疗上的差别。 单纯型 肿瘤由单一的胶质神经元成分构成。由于肿瘤病灶和皮质并列，而呈斑片状。 复杂型 该亚型由使肿瘤呈多结节状的胶质结节伴特异性胶质神经元成分和/或发育不良的大脑皮质构成。肿瘤的异质性表现为存在星形细胞、少突胶质细胞和神经元成分，这些组成细胞的多少各病例不同，在同一肿瘤不同区域也不同。 在复杂型DNT 中的胶质成分表现高度不同：①它们可能形成典型的结节状结构，但也可呈弥漫状分布；②它们可非常类似普通的胶质瘤或少见的胶质瘤特点；③它们常类似低级别的胶质瘤，但可显示核的非典型性，少见的分裂象，坏死和微血管增生；④其微血管网可从不太明显到非常丰富，包括形成肾小球样血管结构。在这些血管中，内皮细胞可以增生并具有分裂活性。在胶质成分中，可见错构瘤样结构，常伴钙化的血管，很像血管畸形，并易出血。基于类似的临床表现，CT 和MRl 的长期随访并未显示肿瘤生长，提出有一种DNT 的"非特异"亚型。该亚型缺乏胶质神经元成分和多结节结构。由于这些病变包括的肿瘤组织学上与纤维型或毛细胞型星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤或少突星形细胞瘤难以区别，"非特异性"的概念尚待讨论。 皮质发育不良 标本包埋方向适当时常可见到发育不良的大脑皮质。肿瘤附近的脑皮质组织结构紊乱，正常层状结构丧失。注意到局灶性皮质发育不良很难与胶质瘤细胞增生的继发性改变相鉴别。 DNT 的神经元成分 幕上皮质DNT 常含成熟神经元。在肿瘤和皮质发育不良区，神经元可有不同程度的细胞学异常表现。但DNT 不含像节细胞胶质瘤中的节细胞样非典型神经元。在节细胞胶质瘤常见的淋巴套通常不存在于DNT。 用很多不同的神经标记抗体都可使病变内的神经元和/或神纤维染色阳性，包括神经突触素、神经核抗原和N 一甲基一D一天冬氨酸受体亚单位NRl。肿瘤内的少突胶质样细胞偶尔也表达神经突触素和轴一体突触。偶尔，少突胶质样细胞(OI。C)也可呈NetlN 和NRl 阳性反应，这提示所谓DNT 的OLC 可能是早期的神经元分化细胞。最近用原位分子杂交显示OLC转录髓鞘基因，提示少突胶质细胞分化。这样，关于OLC的起源还有争议。NeclN 阳性的OLC 存在，可作为诊断DNT 和鉴别诊断少突胶质细胞瘤的标准。但是，皮质或异位的小颗粒神经元可能会被误认为是DNT 中和浸润性少突胶质细胞瘤中的，这两种病变都可含小颗粒神经元。
皮质图形学 包埋方向适当的标本可很好地显示病变仅限于皮质区，但其他病例，肿瘤也可累及附近白质。甚至在肿瘤深层，也可在肿瘤内和/或附近白质中发现神经元。DNT，神经元可以异位于其他地方，类似巨脑回，可能反映的是神经元的迁移障碍。
【诊断标准】 如果标本有限，给出明确诊断可能会很困难，因此在给出I)NT 诊断时一定要考虑下列标准是否存在：①灶性癫痫伴或不伴继发性全身癫瘌，常在20 岁以前出现症状；②无进行性神经缺陷；③明显的幕上病变皮质图形很好地显示在MRI；①CT 或MRl 显示无包块，但可出现囊腔，无肿瘤周围水肿。临床和放射影像有助于区别DNT 和低级别肿瘤，特别是少突胶质细胞瘤。
【增生】 虽然I]NT MIB一1标记指数从0～8％，但这些病变增生潜能很低。
【基因易感性】 DNT 可偶尔发生在l 型神经纤维瘤病。
【组织起源】 几项因素强烈提示DNT 可能起源于胚胎发育不良，包括灶性皮质发育不良、年轻时发作和邻近肿瘤的骨组织缺损。DNT 可能从继发性生殖细胞层发育而来。问题是这些肿瘤的生物学行为为什么很稳定。在实验研究的基础上，I’ierce 显示胚胎组织具有调节或诱导肿瘤成分成熟的能力。根据这个理论，产生于胚胎组织NT，可能受它们正常胚胎环境的调节。这个假设对解释DNT 的生物学行为有很大的帮助。
【预后】
DNT 是良性病变。手术前后CT 和MRI 显示所有52 例患者平均随访4．5 年，病情稳定。长时间临床和放射线随访显示，即使是部分肿瘤切除也无复发。

 图1-12说明

图1、颞叶非肿瘤脑组织低倍.jpg

图2、颞叶肿瘤区1低倍.jpg

图3、颞叶肿瘤区1高倍.jpg

图4、颞叶肿瘤区2低倍.jpg

图5、海马肿瘤区1低倍.jpg

图6、海马肿瘤区1高倍.jpg

图7、海马肿瘤区2低倍.jpg

图8、海马肿瘤区3低倍.jpg

图9、海马肿瘤区3高倍.jpg

图10、NSE肿瘤区1.jpg

图11、NSE肿瘤区2.jpg

图12、S－100肿瘤区1.jpg

 图13-19说明：

图13、S－100肿瘤区2.jpg

图14、VIM.jpg

图15、VIM2.jpg

图16、GFAP.jpg

图17、GFAP2.jpg

图18、Ki-67.jpg

图19、Ki-672.jpg

 太像少突了，标个Syn吧，看看是不是DNT

 没标SYN，今天把报告发了：

镜下所见：颞叶、海马）灰色胶冻样区域内见少突胶质细胞瘤区域，星形细胞瘤区域及钙化的血管，其间可见散在的神经元细胞，血管增生。
免疫组化检查：NSE神经元细胞阳性；S-100少突胶质样细胞阳性；GFAP少突胶质样细胞阴性；CK阴性；Ki-67阳性细胞数10%。
病理诊断：（颞叶、海马）神经上皮肿瘤，相当于WHOⅠ－Ⅱ级，结合临床病史及放射线，符合胚胎发育不良性神经上皮肿瘤。

 study

 要诊断胚胎发育不良性神经上皮肿瘤，是不是需要增加Syn、NF、CgA等抗体做IHC标记呢？