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作者 春柳新枝

美术和摄影作品要求有层次感，我想病理诊断也不例外。而且这种层次感更加复杂，也更加重要。

首先，诊断医师职称有4个层次。其次，病理报告也分4个层次。我今天想说的是病理诊断思维方法和病理报告书写的层次问题。

对于疑难病例的诊断思路，可以分出4个层次。第一层是先确定疾病的性质，先把良性(包括炎性增生性疾病)和恶性区分出来，有时也比较困难，例如上皮样肉芽肿和上皮性肉瘤；第二层是确定疾病(这里主要指肿瘤)的组织来源，属于上皮性还是间叶性等，比如梭形细胞肿瘤，常需借助免疫组化技术；第三层是确定疾病的名称，一般说来解决前两个层次后命名诊断不再困难，但为某些缺乏特征的疾病选择一个合适的病名也颇费踌躇；第四层是确定疾病的类型和亚型，有时也很困难，尤其是淋巴造血肿瘤，分型亦非易事，有时需要依赖分子病理技术。先把疾病性质搞清楚，是病理诊断的基本要求和最低层次，可以保证诊断正确而不误诊；力求诊断准确，把疾病类型也搞清楚，是诊断的更高层次。

例如，一个年轻病人因淋巴结肿大而活检，初检医师诊断为淋巴组织增生性病变，考虑为淋巴瘤，虽不准确但也不能算错误；如果呈上级医师复检，或建议免疫组化，则程序亦正确，无可挑剔。如果上级医师复查，诊断为恶性淋巴瘤，建议免疫组化分类，证实为B细胞性淋巴瘤，诊断同样正确，但仍不够准确，而诊断却提高了一个层次。最后在某个淋巴瘤专家手中又做了一些检查，比如更多的免疫组化标记，甚至分子病理学检查，确定为某一特殊类型的B细胞淋巴瘤，此时诊断臻于完美，达到最高层次。

从诊断思路上来分析，这个病例的诊断，从初步的淋巴组织增生性病变，到恶性淋巴瘤，到B细胞淋巴瘤，到淋巴瘤的特定类型，经历了层层推进，步步逼近的逻辑思维。这种思考和推断的过程，是我们获得正确诊断的重要思想方法之一。诊断过程中的每一个层次都没有错误，只不过有正确和准确之分，初级与完美之别，其差别只能或最好用诊断经验、知识水平、技术条件来解释。谁都想使诊断完美，问题是我们处于哪个层次，我们能做到哪个层次，诊断报告就写到哪个层次。只要我们以实事求是的态度，保证定性正确，力求分型准确，就能避免诊断失误之虞。

对于疑难病例(或者自己不够熟悉的疾病)，程序上层层上报，逐级请教；思路上层层推进，逐步深入；诊断上量力而行，力求(但不勉强)做出较高层次的诊断。这是我对病理诊断层次的基本思考。