六、尸体解剖检查工作制度

1.凡临床死亡病例均应争取做尸检。对死因不明、涉及医疗事故或纠纷者，更应做好死者家属的工作，争取尸检。

2.临床科室需要做尸体剖检者，由主治医师填写《尸体剖检委托申请单》、《尸体剖检同意书》及《尸检知情同意书》，并由科主任及病人亲属同意并签字，医务处盖章后送至病理科。传染病尸检，原则上不得进行。遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。

3.尸检前，经治医师应主动与病理科医师联系，介绍病情，并提出要求。经治医师、主治医师必须到场。尸检现场应当庄重严肃、严禁死者家属和其他无关人员参加。

4.进入解剖室必须穿隔离衣。解剖前核对尸体姓名、性别、有无家属签字。

5.尸检前，技术员做好各项准备工作：器械、隔离衣、手套、固定器皿及固定液等。

6.尸检医师按解剖程序进行，技术员协助完成部分解剖工作。

7.医师及技术员妥善保留固定的大体标本，编号，打包放入容器内长期保留。

8.尸检后技术员认真清洗消毒解剖器械及解剖台，室。消毒房屋、器械、台面、换隔离衣及处理废弃物。

9.尸检结束后应三天内完成详细的解剖记录，写出初步诊断。

10.标本固定7～14天后取材。技术组应在两周内完成切片制片工作。

11.初检医师于解剖后一月内完成组织标本检查及诊断，交上级医师复诊。

12.尸检结果以病理报告为准，尸检报告必须经科主任或主任医师审签，并归病案中保存。病理科不准向死者家属提供病理检查结果。确需了解情况的，需经医务处同意后，由临床科室负责介绍。

13.尸检结果一般在2个月内发出诊断报告，疑难病例3个月发出。

14.普通尸检标本于签发病理诊断报告书之日起保存3个月，涉及医患争议的尸检按照尸检前有关各方签署的协议办理。

七、病理科实验室规章制度

1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。

2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。

3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。

4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。

5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。

6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。

7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。

8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。

9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物。

八、病理科技术室工作制度

1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。

6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

7.严格执行北京市物价局的收费标准。

8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。

9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

九、特殊染色室工作制度

1.各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。

2.各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间，贴好瓶签。

3.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理。

4.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。

5.技术组制片室在每天上午09：00以前所登记的特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后1~2日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。

6.染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。

7.染色完成后的切片，放入特染/免疫组化切片盒中，由经检医师自行取走。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。

8.染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。

9.遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

10. 染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。

十、免疫组化室工作制度

1.制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允许，应尽量使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。

2.抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。

3.各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。

4.免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。

5.申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体一览表》上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。

6.技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午09：00以前所登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切（需要微波修复的抗原，应多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。

7.操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。

8.免疫组化染色方法，按《病理科免疫组化操作常规》进行。

9.在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。

10. 染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。

11. 染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。

12. 负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。

13. 如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

14. 诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可在每月22日前向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。

15. 免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。

16. 负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。

17. 免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。

十一、薄层细胞室工作制度

1.薄层细胞室内应保持清洁、无尘。每周做两次保洁工作，分别于周一、周四上午。

2.接收标本：接收标本时应核对制度，核对病人姓名与标本及送检单是否相符，如有疑问应及时与送检科室联系。并在登记本上登记送检日期、检验序号和病人姓名。

3.粘贴检验条形密码（分别在送检单、离心管及载玻片），并将病人一般情况输入计算机。

4.按薄层细胞操作手册逐步进行操作。

5.制片完成后，关闭机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后送诊断室阅片。

6.送检标本（含离心管提取细胞样品），待报告发出后2~3天，按《病理科废弃物处理常规》进行处理。

7.诊断报告签发后，将薄片及报告单送技术室登记后，由卫生员送往相关科室签收，并将薄片按序号放入切片柜内归档。

8.每二周清洗一次仪器。

9.如仪器发生故障，应及时向科主任报告，并在薄层细胞扫描系统工作状态登记本记录。根据情况通知厂家。

十二、档案室管理工作制度

1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。

2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。

3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。

4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。

5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。

6.档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。

7.不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。

8.档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。

9.要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。

10. 档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。

11. 档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。

12. 认真做好档案统计工作，建立健全各种统计台帐。

13. 统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。

14. 档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。

15. 档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。

16. 本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。

17.定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。

十三、病理档案的借阅与查阅制度

1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。

2.病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理尸检申请单、报告单存根；移植病理申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；TCT检查申请单、报告单存根。病理外检登记本；病理尸检登记本；移植病理登记本；冷冻切片登记本；细胞学检查登记本；免疫组化医嘱登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理尸检蜡块、切片；病理外检蜡块、切片；移植病理蜡块、切片；及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本。病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。

3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。

4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。

5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。

6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。

7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科以外的地方进行查阅。

8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。

9.院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。

10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。

11.本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。

12.医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。

13.疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。

14.病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。

十四、借阅病理切片须知

1.病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手

  续，并按时归还。

2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。

3. 申请借用切片的患方人员必须：

 ①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；

 ②填写借片申请单并签名；

 ③支付规定的借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。

 ④归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。

4.切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。

5.借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

6.除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。

十五、取材室工作制度

1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、联网计算机、组织脱水机等。

2.取材台基本功能：照明灯、聚光灯、排风机、粉碎机、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外线消毒灯。

3.取材辅助台基本功能：除有取材台的功能外，甲醛配液箱、电子称、活动标本台。

4.病理标本贮存柜基本功能：排风机、活动标本架、移动托盘、塑料标本筐。

5.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

6.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

7.取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。

8.取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。

9.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。

10.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

11.使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。

13.取材台排风口台面上，严禁存放标本。

14.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。

15.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。

16. 取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

17.病理标本贮存柜A、C、E、G柜为日常取材贮存标本。D、F柜为贮存保留标本。H柜为贮存当日待取材手术标本。B柜为存放废弃标本。

18.病理标本贮存柜的通风系统电源设在A柜的右上角，使用标本柜或取材，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。

19.标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜H柜内。

20.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。

21.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。

22.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。

23.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。

十六、病理科消毒隔离制度

1.大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。

2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。

3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。

4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。

5.大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。

6.对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。 

十七、病理科查对制度

1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。

3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。

4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。

5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。

十八、病理诊断复查、报告签发制度

1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。

4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。

7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。

8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。

9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

十九、病理科会诊制度

1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。

2.若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。

3.定期请外院专家会诊。

4.由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。

5.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。

6. 加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。

二十、病理诊断及制片质量考核制度

1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。

（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面：

1) 报告书写及及时发出是否按规范要求。

2) 字迹清晰，有无涂改。

3) 有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。

4) 签发报告人亲笔签名。

（2）随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查  是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。

（5）免疫组化染色结果评定。

2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

二十一、病理科差错事故登记制度

1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。

3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，

5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。

7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。

8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

二十二、病理科安全管理制度

1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。

2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。

3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。

5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。

6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。

7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。

二十三、病理科科会制度

1.每周开科会一次，在星期一下午1点，要求全科工作人员参加。

2.科会内容：

1)   传达院周会内容。

2)   报告一周的工作情况，以及存在问题。

3)   表扬好人好事，批评不良现象。

4)   讨论有关科室的工作。

5)   布置和安排下周工作。

6)   进行年终总结和下一年度主要工作计划。

7)   安排科室业务学习。

3.学习内容：

1) 医生组：讨论北京市每月病理讨论会病历，讨论本科疑难病历，专业讲课，准备科外及院外的专业活动，传达外出学习和学术会议的精神。

2) 技术员组：学习有关的新技术。

3. 按内容事先组织有关人员进行准备。

4. 指定专人做好会议记录。

二十四、 病理科室工作量统计制度

1. 全科主要工作量由科主任指定专人负责统计，统计的内容：活检、尸检、细胞学、冷冻、特染、免疫组化、切片质量、蜡块、切片数量、外院会诊、尸检率等。

2.科里负责统计的同志必须在每月4号前作出统计报表交科主任签字后，再报院统计室。

二十五、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均参加考勤。

2.遵守劳动纪律，不迟到、不早退，坚守工作岗位。

3.不擅离工作岗位，离岗半小时以上应向科内（或周围同志）说明去向。

4.严格执行医院制定之考勤制度，休假以不影响工作为原则，科内人员若请假需事先向有关组长和科主任提出，做好工作安排，获准假后方可休假，并通知考勤员登记。

5.按时向医院上报考勤情况。

6.违反以上规定，根据医院有关条例扣发奖金。

二十六、病理科危急报告制度及应急工作预案

1.冷冻切片机：（1）、如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。（2）、如遇到冷冻切片难切时，应向技师长说明情况，及时调整。

2.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。

3.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。

4.地下档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里。

5.病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周六、日及节假日的冷冻切片及尸体解剖工作，如遇上述情 况，请按以下安排执行：

6.周六、日如有紧急情况，则以周一值班的医师及技术人员为主。

7.节假日如有紧急情况，则按节假日排班的医师及技术人员为主。

8.如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整。

二十七、病理科质量管理小组的组成和职能

一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和教学干事组成。

二.质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。

2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。

3．定期检查（每季度）小标本与大体标本诊断的复合率。

4．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。

5．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。

6．定期抽查病理报告完成质量。

7．检查各类病理资料是否按期归档。

8．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。

9．制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。

10．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。

11．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。

12．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。

13．负责科室医疗安全方面的工作。

14．负责医疗文件的收集、整理和归档。

15．负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。

16．负责处理病理科与病人的医疗纠纷。

17．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。

18．负责病理科档案的管理和指导工作。

19．负责医疗设备购置和论证。

20．负责医疗设备的安装和验收。

21．负责病理科临床教学基地的各项工作。

22．负责对病理科医师和技术人员的年度考核。

23．负责科室人员的继续教育工作。

24．负责临床教学基地轮转医师培训计划的制定和考核。

25．负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。

26．负责科室年度学习、科研、教学计划的制定。

27．负责接待设备维修人员对设备的维护。

28．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。

29．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

二十八、病理科年度总结和个人业务自传的规定

一．病理科年度总结

1．目的：总结经验、找出差距、提高认识。

2．年度总结：病理科每半年进行一次个人和科室的工作总结。

3．年中总结为每年的7月中旬的第一周，年终总结为次年一月中旬的第一周。

4．总结的内容为半年/一年个人在工作、学习、训练方面的情况。肯定成绩、找出差距、提出建议或意见。并写出书面材料，交档案室存档。

5．半年科室总结材料由主治医师轮流撰写。

6．科室年终总结材料由科主任撰写。

7．年终个人总结以《事业单位工作人员年度考核登记表》为准。一份交人事处，一份交病理科档案室存档。

二.个人业务自传

1．病理科工作人员工作年满5年或具有中级专业技术职称者都应撰写个人业务自传。

2．个人业务自传每年可自行更新。原有个人业务自传可撤出。

3．个人每进申高一级专业技术职称，应更新个人业务自传，原有的业务自传保留。

4．个人业务自传的规格见表1.

二十九、病理科学术会议\学术论文\科研课题管理制度

一．学术会议和学术论文管理规定

1．学术会议系指全国病理年会、病理学杂志主办专题学术会议、全国病理技术学术会议、全国细胞学学术会议。以及相关专题学术会议等。

2．科室及个人在收到上述学术会议征稿通知后，应及时通知科主任或病理科学术组，由科主任在科务会议上传达。

3．会议稿件应在会议截稿日期前一个工作，将稿件的电子版交科主任或学术组，由科室统一送稿，逾期不受理。

4．个人在收到会议通知后，由个人提出申请，科主任根据科室工作情况酌情安排参会人员。

5．参会原则：同一技术职称的人员原则上只安排一人参会，集体送稿者和自然科学基金的课题优先安排参会。

6．参会者将会议论文的全文和论文摘要以A纸打印并与会议通知的批准件（科主任及主管院长签字）的复印件各一份交档案室存档。

7．参会者应在回科上班后，二至三周内将会议精神及学习体会以书面形式打印文件交档案室存档，并在科务会议上传达和回报。

8．会议的《论文汇编》交档案室编号，由科室统一保管。

9．个人在各类学术期刊上发表的学术论文，交档案室编号，由科室统一保管。

二．科研课题管理规定

1．科研课题：科内申报的自然科学基金课题、科室内科研课题、协作课题、研究生课题等。

2．研究者须提交课题申报标书；课题简介（课题总数）、研究生课题开题报告。

3．利用病理科档案资料应提供“档案利用申请表”注明利用档案的类别和数量。

4．科室学术组的课题论证报告。

5．参加课题的人员及排名。

6．签订科研协作意向书。

7．课题完成后提交完整的原始实验记录。

8．提交撰写的科研论文。

9．参会论文。

10．发表论文（提交原始件）。

11．课题成果转换，申请专利、科研成果。

12．文件规格以A纸打印。

13．交档案室存档。

三十、病理科医疗安全细则

1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则

2．病理医师必须具备执业医师资格，并经2~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。

3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。

4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。

5． 回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。

6． 病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。

7． 病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。

8． 病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。

9．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。

10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师 负责解释手术标本.

三十一、病理科安全保卫工作制度

 “防范胜于救灾，责任重于泰山”，安全医疗在现代医疗成本的比重在不断增加，医疗安全问题，作为科室医科工作的重中之中的大事来抓。牢固树立全科人员的安全意识，并将安全防范工作落实到个人，做到安全问题经常抓，节假日重点抓，全科人员的安全意思不断提高。为了保证医院及科室内正常工作的进行，根据有关法律、法规及医院有关规章制度，制定病理安全医疗工作规定细则。

一、病理科安全负责人职责

病理科主任为病理科安全保卫的第一责任人，应对我科的职工所属岗位的安全负责，认真贯彻执行有关医院的各项安全管理规章制度，确保本科室的安全。其责任人委托我科室的个人具体分管我科各工作区的安全责任为直接责任人。

二、安全责任内容

1．科室防范部位，各房间的安全责任人由科主任委托个人分管（见病理科安全岗位责任书），做到防火、防盗、下班后关好门窗，水电、保管好室内的仪器设备及安全工作。

2．配合医院保卫处组织的安全检查，积极参加医院组织的防火宣传演练活动。对检查发现的隐患和问题及时加以解决，对一时无法解决的问题以书面形式上报保卫处，并采取积极有效措施。

3．设备仪器使用安全到人，易燃易爆物品由专屋、专人负责，尤其加强节假日期间的安全管理工作。维护好本科的预备的灭火器材。经常检查仪器设备的安全使用，确保我科不发生火灾，火险。

4．教育职工遵纪守法，做好各项安全防范工作，贵重物品放入保险柜，由于专人保管使用。确保不发生刑事治安案件。如发生刑事治安案件应配合公安保卫部门，积极提供线索、保护现场，查破案件。

5．教育职工注意交通安全，避免发生交通责任事故，个人外出注意自身保护。

6．发生火险，及时报告消防中心，及时扑救，组织疏散。事后积极协助公安保卫部门查找原因。

7．与病理科所有职工签订安全责任书。

8．进一步明确各级人员职责，将安全责任分解到人。

9．每日安全责任人检查安全工作落实情况。

10．制定病理科责任及安全预案。

三、科室定期对各环节安全工作进行检查，对查出隐患及不足之处及时整理。 

三十二、病理科加班管理制度

1.病理科实行八小时工作制，在通常情况下，不宜安排八小时以外的工作，各项技术和诊断工作都应安排在八小时以内完成，当日未能完成的工作，应顺延到第二个工作日。

2. 加班是指需要当日必须完成的工作，但在正常八小时内又不能完成，需要延长工作时间才能完成工作，或八小时以外的临时性工作。

3.需要加班完成工作，严格实行登记和审批程序。

4.科内加班如科研、设备维修等科室内部临时性任务需要加班时，由科主任批准。

5.院内加班如冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等需要病理科工作人员加班完成时。首先由需求科室向医务处或总值班室提出申请，由医务处或总值班室通知病理科主任，科主任根据工作需要安排实际加班人员和人数，并请医务处或总值班室解决和落实加班人员来往的交通问题，保证其安全。

6.参加加班的人员应登记加班的内容、时间、人员名单，以及到院和离院的时间。同时做好任务来源记录：需求科室及联系人、医务处或总值班人员，通知的时间，需要接送人员的地点。

7.病理科其他工作人员不得自行决定冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等外部加班工作。如个人自行决定加班，所发生的纠纷或安全隐患，由当事人自行负责。

8.病理科工作人员因个人原因自行加班也应做好登记，包括加班的事由、离开科室的时间，并注意科室和个人的 安全。

9.病理科在读研究生因工作和实验需要加班时，应报科主任批准，并做好登记，保证科室和个人安全。

10.此规定自2009年3月1日执行。

三十三、病理科试剂采购与管理制度

化学试剂采购、保管及使用

1．病理科常规化学试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科月份化学试剂定购计划表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。

2．所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。定购范围参照《病理科常用化学试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。

3．特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统一性和方法的可靠性。

4．化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。

5．染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于4℃冰箱内保存。腐蚀性及挥发性试剂如需4℃保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最下层存放。

6．配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。

7．试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确。配制完毕后，应在试剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。

8．剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时，应事先报保卫处备案，并应专人专柜（双人双锁）保管。

免疫组化试剂采购、保管及使用

1．病理科常用免疫组化试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科月份免疫组化试剂定购表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。

2．定购范围参照《病理科常用免疫组化试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。

3．免疫组化试剂采购后，应根据生产厂家或销售商提供的产品说明书，分类放入免疫组化试剂专用冰箱内分别 进行冷藏或冷冻保存。

4．常用免疫组化I抗试剂（即用型抗体），按照免疫室免疫组化试剂编号分别放入规定的试剂盒内，以便使用时 查找。

5．常用II抗试剂、消化液及DAB系统放入冰箱内指定位置，以便使用时查找。

6．各类试剂使用前应认真阅读产品说明书，并严格按照病理科《免疫组化操作常规》方法学的操作步骤进行染色。

7．免疫组化染色前，操作者应熟悉各种免疫组化试剂在冰箱内的存放位置，以减少开启冰箱门的次数。

8．抗体使用完后应及时放回冰箱内的固定位置。以减少抗体在室温的停放时间和方便下次使用。

9．浓缩型抗体使用前，应事先计算好抗体的稀释浓度和所需抗体用量，并准备好微量加样器。再取出抗体进行 配制，加完抗体后及时将抗体放回冰箱内。

10．使用抗体前应查阅抗体的有效期。