临床活检标本的不足与病理诊断的局限性
                     张国强

    疾病的诊断是治疗的前提。病理诊断是对许多疾病的确诊、治疗方案的选择和预后的判断，具有重要的有时甚至是决定性的意义。为了诊断的需要，临床医师所做的活体组织切开活检或切除活检标本是病理医师面对的最多也是最重要的工作。准确的活检部位及正确的病理诊断对疾病的治疗至关重要。遗憾的是相当多的临床医师在留取活检标本时随意性较大，不能充分了解病理检查对送检标本的具体要求，同时由于病理诊断本身又具有客观和主观的局限性，使得许多疾病无法得到及时的诊断和有效的治疗。本文就临床活检的原则、常见的活检不足的改正方法，以及病理诊断的局限性做一介绍。

　　1  活检标本留取的原则

　　1.1  活检标本留取的方法  可有冷刀切取、穿刺、内镜活检、刮取、烧灼等。临床医师应选择锐利的活检工具，在怀疑病变可能为恶性肿瘤时应避免使用烧灼的方法。第一次活检时，病变越小，越倾向于全部切除。较大的病灶，特别是深部组织的病变或特别部位（眼睑等）不能全切的可采用切开活检的方法。

　　1.2  尽可能多地采留活检标本  因为病变本身形态的多样性，可能仅局部区域病变具有诊断意义。标本越多，诊断的机率越大。

　　1.3  活检时要有足够的深度  这样才能正确分析肿瘤与间质的关系，避免深度不够而出现病变周边组织因炎症、纤维化、钙化等造成的诊断假象。

　　1.4  所有的活检标本应全部送检  不能因为组织过小或是不引起注意而丢弃。留标本时临床医师应避免对组织标本牵拉、挤压或冲洗等。标本应立即放入有足够固定液的容器中。

　　2  临床医师活检标本时的常见错误

　　2.1  使用留取器具随意  取材工具不锐利，尤其是内镜的活检钳长期反复使用，导致活检标本的明显牵拉，挤压变形。

　　2.2  活检方法单一  对不同部位和性状的病变采取单一的活检方法，如对溃疡性病变，实性肿块、囊性病变等用相同的留取方法，导致部分活检标本不能反应病变的本质。

　　2.3  冒然钳取  内镜活检时在观察不清时冒然钳取，导致病灶出血影响再次钳取。

　　2.4  认识错误  临床医师往往错误地认为活检会促进肿瘤的转移扩散而不敢活检。

　　2.5  固定液使用不正确  随意用浓度不同的酒精盛装或干脆干燥送检，导致标本表面固定过度或干燥坏死，尤其是淋巴结的活检标本应避免用酒精固定。

　　2.6  不注意充分提供临床资料  过分依赖对病理医师做出的诊断或对因标本不足不能做出病理诊断时过分指责病理医师。

　　3  临床不同部位、性状病变活检的常用方法
　　
　　3.1  体表及皮下表浅部位的病变  只要部位允许应做全部切除。对部分特殊不易切除或范围较大不能切除的体表病变，应选择病变的最大截位经两侧与正常组织交界处及病变中央区各活检一块留取，表面有结痂或坏死的病灶，应先去除结痂及坏死物。

　　3.2  浅表淋巴结的活检  对孤立的淋巴结原则上应完整地切除，对一群肿大的淋巴结，术前应仔细判辨深浅关系，应切取较深位置的淋巴结，而不能仅仅因为容易仅留取表浅位置的淋巴结。因为位置深在的淋巴结往往可能被恶生肿瘤累及，而表浅的则可能仅仅显示非特异性的增生。对较大的不能完整切除的淋巴结，局部切除也应连带部分淋巴结被膜一并切除，避免用穿刺的方法，以避免可能出现的因淋巴结生发中心增生组织而造成的错误诊断。淋巴结的固定液应用10%的福尔马林液，不易用酒精固定。

　　3.3  内镜标本的钳取  关键是第一钳活检标本。内镜进镜时应缓慢，充分冲洗视野，仔细观察病灶性状，钳取实质部位，以减少因出血而影响后继的钳取。内镜下呈溃疡性的病变，应钳取溃疡周边包括正常组织的区域，不宜钳取溃疡中心部位，以避免仅仅留取了坏死物或造成穿孔。

　　3.4  内脏器官病变的穿刺活检  应在活检前准确地定位，充分估计病变的性状，第一钳的活检标本留取十分关键。

　　3.5  液体标本的留取  包括胸、腹水等及囊性肿块的穿刺液，应强调送检的及时性，易在抽取后立即送检，送检时间最佳应在抽取后的30 min以内，以避免因温度或放置时间过长而造成的细胞褪变变形。

　　4  病理诊断的局限性
   
　　病理诊断绝对不是万能的唯一的诊断，其本身存在着很大的局限性，盲目夸大病理诊断的重要性是不可取的。其局限性可表现在主观和客观两方面因素。

　　4.1  病理诊断局限性的客观因素  疾病的最本质性变化包括形态、代谢与功能异常，三者之间相互联系相互影响，但并非所有的疾病中三者的变化过程都一致。当疾病的表现以代谢或功能异常为主，形态改变很轻微或仅为非特异性，或属于代谢或功能异常所致的继发性改变时，这时的病理学检查和病理诊断就起不了作用或仅少有帮助。当疾病以形态改变为主时（疾病的形态变化称为病变），其形态的变化是病理医师观察的主要对象，并据此形成诊断的基础。病理医师对病变客观存在的辩识和判断具有很大的主观性，而病变客观存在的形式是十分复杂的。从纯形态的角度讲，一种病变可以有不同的形态表现，不同的病变又可以有相同或相似的形态表现。形态的复杂性可表现在异病同形的相似性、同病异形的异型性、非典型性病变，交界性病变、病变演变的阶段性改变等。这些客观存在必然导致疾病形态在不同的病变时期有着不同的差异，造成病理诊断的不确定性。

　　4.2  病理诊断局限性的主观因素  主观因素中最重要的就是人为因素。病理诊断属于经验性诊断是病理医师建立在感觉基础上的经验，这种感觉经验在辨识图像时往往起着第一主导的作用，有时难以更改。加上理论知识的程度不一，诊断的片面性就相对突出。其次是病理诊断标准的模糊性。病变的客观复杂性导致诊断标准及其使用语言的模糊性，最明显的例子就是轻度异型与重度异型、核分裂象多见与少见等之间的无具体标准的模糊性。第三方面就是部分活检标本往往不能反应整个肿瘤的全部形态变化，或由于活检标本本身的代表性不强（取材不当），或由于病理技术人员人为的制片质量太差均可导致病理诊断的局限性。