自2000(2000年版以下称新版)who消化系统肿瘤分类出版以来，有关结、直肠，有时甚至胃上皮性肿瘤（具体说就是：上皮内肿瘤PK腺癌）诊断标准问题一直困扰着广大病理工作者，说得严重一点，在我们有关结、直肠上皮内肿瘤或腺癌病理诊断工作中引起了一场混乱。有些病理医生按新标准诊断，有些则仍然按旧标准诊断，有些则折中处理。

平时开会、学习，同行中交流也是对其标准有很大争议，让人无所适从，就是请都权威专家也没有一致认识。

我自己基本仍然按旧标准，但在诊断腺癌时更慎重。
我个人认为是时候制订中国结、直肠癌、上皮内肿瘤病理诊断标准了。如果按新版who标准，大部分都诊断为上皮内肿瘤，这样对病人不利，就算与临床达成默契，诊断上皮内肿瘤的都按癌治疗，但活检诊断为上皮内肿瘤，而术后大部分诊断为腺癌，这样也证明术前误诊，在当前医患关系紧张的形势下，同时也易引起医疗纠纷。从事实的角度讲，这是与事实不符，从科学的角度讲，这也不科学，所谓实践是检验真理的唯一标准，实践证明按新who 诊断标准诊断是不适当的。

当然按旧标准，有很少数病例活检诊断为腺癌，术后证实为上皮内肿瘤，但比例不大，它不会大于我们在其它病种中的误诊率，因此这并不能成为我们要接受新who标准的理由。而且作为我们邻国的日本一直坚持自己的标准，而作为世界上人口最多的中国，在新who标准不适合我国国情的情况下，难道我们要为了死抱who的所谓标准明知道是错误的也一直不放吗？为什么不能走“有中国特色的医学道路”呢？

请讨论：

1、您如果看待新who消化系统肿瘤分类有关结、直肠上皮内肿瘤与腺癌诊断标准？

2、who消化系统肿瘤分类有关结、直肠上皮性肿瘤PK腺癌诊标准是否合理？在实际应用中是否符合客观实际？

3、对于结、直肠上皮性肿瘤PK腺癌，在实际工作中您是如何诊断的？

4、对于结、直肠上皮性肿瘤PK腺癌是否有必要制订中国自己的标准？

附件：下面引用从网上搜索到一篇相关论文，说明活检与术后病理诊断误差率达到何等惊人程度！

结直肠高级别上皮内瘤变44例诊治体会

作者：王刚 童创 王建国 王家米 何磊 曾永庆    作者单位：230001 合肥 安徽医科大学附属第三人民医院（合肥市第一人民医院）肿瘤外科

【摘要】  目的 分析结直肠高级别上皮内肿瘤的临床及病理特征,术前术后病理结果对比，探讨其临床意义。方法 对病理诊断为高级别上皮内瘤变的44例患者进行术前病理与术后病理对比、分析，总结其临床意义及外科对策。结果 术后病理仅1例(2.27%)仍为高级别上皮内瘤变,其余均证实为腺癌。其中2例伴有肝转移，1例肠系膜种植转移，26例已有局部淋巴结转移。Kappa值为0.286,术前术后差异较大。结论 诊断为结直肠高级别上皮内瘤变的肿瘤绝大多数（97.72%）已存在癌变,部分已有局部淋巴结转移及远处转移,故应予积极的外科处理。

【关键词】  结直肠肿瘤；高级别上皮内瘤变

　The diagnosis and treatment of high-grade colorectal intraepithelial neoplastic changes in 44 cases

Wang Gang, Tong Chuang, Wang Jianguo, et al
   
　　Department of Surgical Oncology ,the Third Hospital of Anhui Medical University (Hefei First People's Hospital),Hefei 230061,China
   
　　［Abstract］  Objective  To analyze the clinical and pathological characteristics of high-grade colorectal intraepithelial neoplastic changes. Compare with the pathological diagnosis of the pre-operative and the post-operative，discuss the clinical principles and surgical countermeasures.Methods  The pre-operative diagnosis were compared with the post-operative diagnoses of 44 cases who were diagnosed as tumors with high-grade colorectal intraepithelial neoplastic changes, analyze the results and summarize its clinical principles.Results  1 case (2.27%) was pathologically diagnosed as high-grade intraepithelial neoplasia. The other 43 cases were diagnosed as adenocarcinoma and liver metastasis occurred in 2 cases, mesentery metastasis in 1 case, and 26 cases already had the regional lymph nodes metastasis. The Kappa value was 0.286，So low consistency had been showed.Conclusion  The cases first diagnosed as high-grade intraepithelial neoplasia by endoscopic biopsy in our hospital, almost 97.72% have cancerous changes in fact, so the positive measures of surgical treatment should be suggested.
   
　［Key words］  Colorectal neoplasms；High-grade intraepithelial neoplasia
   
　　自2006年1月至2009年8月，本院内镜室共检出64例病理诊断为结直肠高级别上皮内瘤变患者，其中于我院实施手术者有44例，下面就本院此类疾病临床情况作一总结。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　于我院施行了手术的44例术前肠镜活检诊断为“结直肠高级别上皮内瘤变”的患者，其中术前病理同时提示癌变可能者为13例。男性25例,女性19例。年龄39～81岁，中位年龄61岁。病例的临床特征和肿瘤资料见表1。

　　1.2  方法

　　于本院接受手术的44例患者，手术切除标本常规作病理学检查并与术前病理作比较。44例患者中1例局部切除术；3例术中经肛门切除行快速冷冻切片检查后，行Miles术；3例行姑息性切除手术，其中1例行降结肠癌姑息性切除，1例行乙状结肠单纯造瘘，1例行Hartman术，余37例行根治性结直肠癌手术。手术情况、术后病理及TNM分期见表1～表4。表1  临床症状及肿瘤相关资料，表2  44例结直肠癌手术方式，表3  术后病理，表4  TNM分期情况（略）。

　　1.3  统计处理

　　计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，全部统计过程由SPSS 11.0软件完成。

　　2  结果
   
　　44例患者术后病理结果中1例(2.27%)仍为高级别上皮内瘤变,余43例(97.72%)均证实为腺癌,与术前活检病理结果13例提示癌变比较,Kappa一致值k=0.286,P值<0.05，差异有统计学意义。术后病理为高级别上皮内瘤变的1例肿瘤最大径2 cm，证实为癌的43例肿瘤最大径2.5-7 cm,平均4.48 cm,两组大小差异有统计学意义（P<0.01）。在术后病理证实为癌的43例中,术中探查证实已有2例(4.65%)伴有肝转移，1例(2.32%)伴有小肠系膜种植转移；术后病理显示26/43例(53.49%)有局部淋巴结转移，17/43例(39.53%)无淋巴结转移。并且资料显示，肿瘤大小与淋巴结有无转移差异有统计学意义（P<0.05）。表5  肿瘤大小比较，表6  术前术后病理比较（略）。

　　3  讨论

　　3.1  “高级别上皮内瘤变”概念的引入

　　WHO肿瘤新分类标准中，结直肠癌被定义为“一种结肠或直肠的恶性上皮肿瘤，在这一部位，只有肿瘤通过黏膜肌层穿透到黏膜下层时才视为恶性”。按此定义，具有腺癌形态特点的病变限于上皮或只侵犯固有膜而没有通过黏膜肌层浸润到黏膜下层者,实际上无转移的危险。为避免临床的过度治疗，故WHO推荐用“高级别上皮内瘤变”的术语替代“重度异型增生”和“原位癌”。病理学上上皮内瘤变形态上既包括腺瘤的不同程度的异型增生,即依据腺瘤中腺体或绒毛乳头的复杂程度、核复层的范围和核形态异常程度分为低级别和高级别上皮内瘤变，也包含其他非腺瘤性或炎症性肠病时的异型增生［1］。高级别上皮内瘤变是指异型细胞占据上皮全层,并可有腺体共壁,背靠背以致筛状结构等形态学改变,但异型细胞没有突破基底膜［2］。结构异常指上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失,细胞学异常指细胞核不规则深染、核质比例增高和核分裂活性增加。

　　3.2  “高级别上皮内瘤变”概念对临床的困扰

　　虽然WHO工作小组认为应用高级别上皮内瘤变这一诊断术语有利于避免结直肠肿瘤过度诊断，但是同时强调在活检时应用这一诊断名称实际上不排除同时存在癌的可能。据蔡宏等研究指出，即使是黏膜肌层浸润的早期结直肠癌病例，也已可以出现区域淋巴结的微转移,当癌变浸润至黏膜下层时淋巴结微转移和转移的发生率更高［3］。因此建议对黏膜肌层浸润的早期结直肠癌使用“高级别上皮内瘤变”诊断名称，仍需持慎重态度并进一步研究总结。在本组资料中44例患者术前首次病理活检结果有13例提示存在癌变,术后的病理结果则有43例被证实为癌,术前、术后诊断差异较大。造成此差异有可能有多方面的因素:一方面是内镜活检取材的因素。因为限于肿瘤的位置、内镜检查前肠道准备的好坏、患者的耐受性以及配合程度、内镜医师的心理以及内镜操作技术而导致取材时的判断上的差异等等，都有可能造成取材过浅。而另一方面病理科医师对高级别上皮内瘤变这一诊断的把握尺度存在差异或不稳定,以及可能存在的保守心理都有可能导致病理诊断上的差异。贾为民等资料显示，37例按WHO新分类标准不能诊断为癌的术后手术病理全部提示为癌［4］。魏清柱等报道也指出，WHO新旧分类在结直肠活检中对腺癌诊断具有明显的差异［5］。可见，高级别上皮内瘤变的定义也对病理科医师产生了一定的困扰。所以外科医师在临床实践中如何把握高级别上皮内瘤变的临床意义以及采取相对保守还是相对积极的治疗方式值得探讨。同时，目前在上皮内瘤变的分级标准上尚存争议，还需进一步完善［6］。Vienna 2002年分类即将上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)替换为黏膜内瘤变(intramucosal neoplasia)［7］，以期更能反映病情的实际，避免诊断上的概念混淆不清。

　　3.3  “结直肠高级别上皮内瘤变”的外科处理对策

　　我们认为，如果临床上高度怀疑为结直肠癌的病例，外科医师应与内镜检查医师和病理科医师密切协作,以避免或减少由取材不当而导致的诊断误差。必要时可由不同内镜医师复查肠镜,多点深处取材以及不同病理医师进行病理诊断，从而避免漏诊、误诊。另外，重视对结直肠"息肉"的处理和施行全结肠镜检查，也可降低误诊率［8］。如果反复活检后病理仍为高级别上皮内瘤变，而临床高度怀疑为恶性肿瘤，可以积极手术，术中行快速冷冻切片，根据其病理结果确定术式。本组44例患者术后被确诊为癌和高级别上皮内瘤变的患者之间肿瘤大小存在差异,高级别上皮内瘤变者肿瘤最大径为2 cm，而癌肿组平均最大径为4.48 cm，差异有统计学意义,提示肿瘤大小与癌变有直接相关性。蔡宏等也有类似报道［3］。另外，本组44例患者手术中发现部分病例已有肿瘤转移，包括肝转移(2/44)和肠系膜种植转移(1/44),并且60.47%(26/43)病例有局部淋巴结转移。所以，对于术前诊断高级别上皮内瘤变的病例,绝大多数不能视为良性，外科医师在临床处理上需相当谨慎。

　　3.4  总结

　　回顾本院收治的结直肠高级别上皮内瘤变病例，手术前后病理诊断对比可知实际上术前诊断高级别上皮内瘤变的病例绝大多数已有癌变,这与活检取材、病理诊断的尺度把握有很大关系。WHO对结直肠上皮内瘤变定义的初衷是避免过度治疗，但与“高级别上皮内瘤变”定义的初衷相悖的是，术前高级别上皮内瘤变的诊断因未能反映大部分病变的实际情况，在临床上有可能导致外科医师误判患者病情，特别是在当前的医疗形势下，无论是对病理科医师的诊断还是对外科医师在治疗方式的选择都产生了一定程度的困扰。蔡宏等认为，在处理上皮内瘤变病例,尤其是黏膜肌层癌变病例时,一定要结合肿瘤的部位、大小、癌变腺瘤的类型、分化程度、脉管、神经有无受侵等多种因素仔细分析、慎重处理［9］。作为临床外科医师，对于这样的病例，对其治疗应采取相对积极的态度。尤其是对于肿瘤较大，结肠、高位直肠这些不涉及切除肛门这样毁损性手术的病例，可以适当放宽手术的指征。但一旦涉及毁损性手术则需慎之又慎，术前、术中反复求证，以免造成患者的痛苦。

【参考文献】
  　［1］毛荣军,房慧琳,杨继清.胃肠道上皮内瘤变.临床肿瘤学杂志，2005，10（5）：552-553.

　　［2］来茂德.结直肠黏膜上皮内瘤变诊断的应用.实用肿瘤学杂志，2006，20（6）：470.

　　［3］蔡宏，莫善兢，王亚农,等.早期结直肠癌淋巴结转移的基础和临床研究.中国实用外科杂志，2005，25（5）:273-277.

　　［4］贾维民,李成.在结肠直肠癌活检中WHO新分类对病理诊断的影响.内蒙古医学杂志，2006，38（3）:284.

　　［5］魏清柱,刘江欢,王玉珍.WHO新旧分类在结直肠活检中对腺癌诊断的差异.诊断病理学杂志，2005，12（4）:301-302.

　　［6］余心如，上皮内瘤变的概念及临床意义.实用肿瘤杂志，2004，19（2）:91-94.

　　［7］北京医学会病理专业委员会.关于结直肠活检中癌及前驱病变诊断问题研讨会纪要.中华病理学杂志，2004，33（3）:303-304.

　　［8］涂仓概.结肠癌诊断中全结肠镜检查的临床意义.安徽医学，2009，30（10）:1225-1226.

　　［9］蔡宏，莫善兢，王亚农,等.黏膜肌层浸润大肠癌的临床治疗.中华外科杂志，2004，12（15）:904-907.

PS：发到消化系统版更合适，再发了一次，抱歉。

 俺觉得WHO标准挺好的，我们没有必要跟在日本鬼子后头制订另一套标准。应该努力的方向是如何提高我们自己的水平和知名度，让我们的专家打入WHO编委会里，将我们的观点变成WHO的标准。

楼主所提的真正的有中国特色的医学道路是中医。无论如何具有中国特色，西医永远是西医。很可惜，有些学中医的人也以留学为荣，跑到什么日本去学汉方。

这是我引用这篇论文的摘要：“术后病理仅1例(2.27%)仍为高级别上皮内瘤变,其余均证实为腺癌。其中2例伴有肝转移，1例肠系膜种植转移，26例已有局部淋巴结转移。Kappa值为0.286,术前术后差异较大。结论 诊断为结直肠高级别上皮内瘤变的肿瘤绝大多数（97.72%）已存在癌变,部分已有局部淋巴结转移及远处转移,故应予积极的外科处理。其它相关文献结果也与其基本相同。

医院分级管理规定三级医院冷冻与石蜡诊断符合率>95%。而活检与术后诊断符合<10%？

从科学和统计学角度讲，是大概率事件更科学、更符合事实还是小概率事件呢？对于实践是检验真理的唯一标准，您又是怎么理解的呢？

举一个例子，在实际工作中，某些肿瘤需Ki67免疫标记判断恶性程度，您认为阳性率>90%的恶性程度高还是阳性率<10%的恶性程度高呢？

 在结直肠，我们诊断高级别上皮内瘤变后，如果临床上见到肿块，会手术治疗的，

但是如果真正的高级别上皮内瘤变，我们过诊断为癌后，临床就有可能过度治疗，给病人造成不必要的医源性损害。

我想who的这个术语的意义可能在于此，避免过度治疗。

尽管活检可能与术后病理不一致，但是可以最大可能的保护患者，避免过度医疗。

 挺有意思的讨论;

1.活检是否可以与术后病理诊断有不一致？

2.活检与术后病理诊断允许有%之多少的不一致？

3.活检与术后病理诊断不一致算误诊吗？

4.临床会按病理活检诊断制定手术方案吗？

5.临床若按病理活检诊断制定手术方案，出现后果谁负责任？

6.我们的病理活检报告应该怎样报?