案情简介

    1998年4月20日患者段某无诱因出现腹疼，到某市中医院打针后缓解。4月21日早晨患者再次出现腹疼，伴恶心、呕吐、发热，于当日由其亲属陪同到被告某市人民医院就诊，经值班大夫检查后，诊断为急性阑尾炎？并告知患者家属“可能是阑尾炎，已经有腹膜炎，可能会穿孔，需马上手术。”4月21日上午被告某市人民医院对患者段某实施手术。第二日，患者体温降至正常，腹痛减轻；第三日及其后腹痛逐渐减轻。至5月1日，患者出院，其出院时体温正常，无任何不适，复查血象正常，痊愈出院。在患者出院前，被告某市人民医院所做病理报告认为“阑尾乳头状胰腺癌待排除”，并建议其到上级医院会诊。

    出院后，患者家属将病理切片及组织蜡块到上级某军队医院（本案第二被告）会诊，某军队医院对该切片的报告为“阑尾高分化乳头胰癌并急性炎症”，患者姨夫孙某某（本案第四被告，某军队医院肿瘤科副主任医师）将此结果向其同事某军队医院普外科主任医师王某某（本案第三被告）进行了通报，结论认为应就近治疗。

    同年5月7日，经孙某某联系，邀请某军医院外科主任医师王某某主刀，在被告某市人民医院内行硬膜外麻醉下“右半结肠切除术”。术中见“盲肠及阑尾无异常”，阑尾呈盆位，长约8CM，直径0.5CM，右输卵管缺如，其残端贴子宫角表面有一结扎线，（右）卵巢及韧带无异常。左输卵管正常，（左）卵巢有一直径约4CM大小囊肿。因原切除组织病理报告为“高分化乳头状腺癌”，但术中发现阑尾完整存在，术者经与在手术室内观看手术的孙某某商量，决定修改术前制定的手术方案，将切除“右半结肠”改为切除“包括右子宫角少部分（浆肌层）连同输卵管残端，卵巢及部分韧带组织”，并行左侧卵巢囊肿开窗术及阑尾切除术。术后病理检验报告为“（右侧卵巢）卵巢白体形成，可见卵泡；（右侧宫角）子宫内膜呈增殖期改变，周围平滑肌组织未见特殊，间质可见炎细胞浸润，合并出血；（阑尾）阑尾组织未见特殊”。

    后，经多方检验，患者第一次入某市人民医院手术后的病理切片诊断报告为“急性化脓性输卵管炎”；其第二次手术后的病理切片诊断报告为“卵巢组织；血管、脂肪、平滑肌组织；慢性阑尾炎”。

原告诉请

    原告向法院起诉后，请求法院判令被告赔偿包括两次住院、医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、通讯费、复印费、残疾生活补助费、间接受害人抚养费、精神损失费、律师代理费、继续治疗费、三次鉴定费、诉讼费共计739050.41元人民币。

被告辩称

    患者与我院分别建立了两次不同的合同关系——第一次为急诊手术，此次手术治疗，解除了患者痛苦，达到了治疗目的，我院对患者不构成侵权；第二次手术中，无论是依院外的诊断要求其到我院就近治疗，并自请外院大夫手术，还是手术操作都不是我院进行的，因此，我院不应承担责任。

鉴定结论

    本案经过三次医疗事故鉴定，分别是县级市的医疗事故鉴定、市级医疗事故鉴定、省级医疗事故鉴定。鉴定结论分别为：

    县级市医疗事故鉴定结论认为：此例不构成医疗事故。

    市级医疗事故鉴定结论认为：第一，第一次手术把急性化脓性输卵管炎误认为急性化脓性阑尾炎切除，是术者对病变组织的辩认错误。但化脓性输卵管炎有手术适应症，治疗符合原则，达到了治疗目的，而第二次手术切除切下的阑尾病理证实无明显急性炎症；第二，第二次按照“癌症”实施手术是错误的病理诊断造成，给患者造成了一定的痛苦，但卵巢系双侧器官，切除一侧，保留另一侧卵巢不会导致功能障碍。因此，本例不构成医疗事故。

    省级医疗事故鉴定结论认为：第一，根据患者病史、症状、体征、辅助检查及术后病理报告结果，诊断：急性化脓性输卵管炎并发腹膜炎。应予手术治疗。患者右下腹部疼痛、恶心、呕吐，全腹压痛、反跳痛，血常规检查白细胞升高，诊断“急性化脓性阑尾炎”是可以的，具有手术治疗指征。手术切除了已化脓的右侧输卵管，达到了治疗目的；第二，某市人民医院在对患者第一次手术时，术者违反操作规程，没有按操作常规探查病变器官与周围组织器官的关系，将病变的右侧输卵管误认为阑尾切除。术者和送检人员坚持认为手术切除的是“阑尾”，对错误的病理诊断起到了误导作用；第三，阑尾和输卵管的组织形态在显微镜下是容易区分的，某市人民医院和某军队医院对第一次的病理切片分别作出的“阑尾乳头状腺癌待排除”和“阑尾高分化乳头状腺癌伴急性炎症”的病理诊断是错误的；第四，第二次手术方案是依据错误的病理诊断制定的，错误的诊断导致了不正确的治疗方案，是患者病情所不需要的。当术中所见与术前诊断不符合并涉及妇产科专业领域时，术者未请妇产科医生会诊，而与从事肿瘤内科工作的孙某某医师商量治疗方案，错误的切除了患者正常的组织器官右侧子宫角和右侧卵巢及部分韧带组织。因此，本例医疗纠纷属于三级乙等医疗事故。

法院判决

    一审法院经查明后认为：原告在一九九八年四月二十一日入住某市人民医院，即与该院建立了医疗服务合同，原告因患有“急性化脓性输卵管炎并发腹膜炎”而右下腹疼痛、恶心、呕吐等，被某市人民医院当时诊断为“急性化脓性阑尾炎”是可以的，具有手术治疗指征，手术切除了原告已化脓的右侧输卵管，达到了治疗目的，所以原告第一次手术切除部分输卵管而构成九级伤残要求的伤残者生活补助费、间接受害人的抚养费的请求本院不予支持，但被告某市人民医院在对患者第一次手术时，违反手术操作规程，没有按操作常规探查病变器官与周围组织器官的关系，将病变的右侧输卵管误认为阑尾切除，被告某市人民医院存在过错，应适当赔偿原告第一手术支出的医疗费、误工费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费。一九九八年五月一日，原告再次到某市人民医院就诊，即与某市人民医院第二次建立了医疗服务合同，被告王某某、被告孙某某到某市人民医院为原告实施二次手术是经某市人民医院的许可，其二人行为应视为某市人民医院的行为，由于某市人民医院在对原告进行第一次手术后，术者和送检人员坚持认为手术切除的是“阑尾”，对错误的病理诊断起到了误导作用；某市人民医院和某军队医院对第一次切片所作出的病理诊断是错误的；第二次手术方案是依据错误的病理诊断制定的，是原告病情不需要的，并且在实施手术的过程中，因涉及妇产科专业领域时，术者未请妇产科医生会诊，而与从事肿瘤工作的孙某某商量治疗方案，错误地切除了原告的组织器官，所以被告某市人民医院对二次手术给原告造成的损失承担主要责任，被告某军队医院由于所做的病理诊断是错误的，其行为和原告所受损害的后果有关联，所以应承担第二次手术给原告所造成的损失的次要责任，被告孙某某和王某某对原告实施手术代表的是某市人民医院。所以被告孙某某、王某某不应承担责任。

律师点评

    一、被告某市人民医院在对患者所施第一次手术过程中并未构成侵权，不应承担任何责任

    根据我国《民法通则》及民法理论的通说，某种行为构成侵权必须符合四个构成要件——1、具有损害后果的存在；2、行为具有违法性；3、行为人主管具有过错；4、违法行为与损害后果之间具有因果关系——并且，以上四个要件必须同时具备，缺一不可。

    分析本案案情可以看出，被告某市人民医院将患者所患有的“急性化脓性输卵管炎病发腹膜炎”的疾病诊断为“急性化脓性阑尾炎”，无疑在主观上是存在过失的，属于误诊行为。从这一角度来看，被告某市人民医院无疑符合了前述关于侵权行为构成要件的第三个；但是误诊仅是一个医学上的名词，误诊这种行为仅是一种客观存在的事实，此种行为在法律上并不具有可非难性。原因在于：患者自身体制千差万别，再加之疾病所具有的复杂多变的特点，要求医生对于患者的病情一次性的诊断正确，是不符合科学规律的。并且，从我国目前所颁布的法律、法规的规定来看，也不存在关于规定医生对于患者诊断病情时不得误诊的规定。因此，被告某市人民医院误诊的行为不具有违法性。

    患者入院的本质原因在于其患有“急性化脓性输卵管炎并发腹某炎”，被告虽对患者的病情作出了不甚正确的诊断，但在手术中由于病变器官的相似性等原因，医院将病变组织予以切除。最终的结果是对患者的疾病进行了治疗。为此，一审法院在判决中指出“手术切除了原告已化脓的右侧输卵管，达到了治疗的目的”。所以，在第一次手术结束后，第二次手术结束前。患者并不存在任何损害后果。

    如前所述，某种行为构成侵权必须符合四个要件，并且必须同时具备，缺一不可。通过前述分析，我们可以看出，被告某市人民医院虽有误诊行为，但误诊行为并不具有违法性；患者并不具有损害后果；在前述两个条件均不成立的前提下，所谓违法行为与损害后果之间的因果关系就没有讨论的必要！所以，在患者与某市人民医院第一次所缔结的法律关系来看，某市人民医院对患者并未构成侵权，不应承担任何责任。

    二、关于承担责任主体的探讨

    就本案案情来看，一审法院所予以认定的本案当事人有：原告段某、被告某市人民医院、被告某军队医院、被告王某某、被告孙某某。本案一审法官在判决书中认定“被告某市人民医院对二次手术给原告造成的损失承担主要责任，被告某军队医院由于所作的病理诊断是错误的，其行为和原告遭受损害的后果有关联，所以应承担二次手术给原告造成损失的次要责任，被告孙某某、王某某对原告实施手术代表的为某市人民医院。所以被告孙某某、王某某不应承担责任”。笔者认为，一审法院所确定承担责任的主体是错误的，原因在于其混淆了不同的法律关系。

    下面我们对诸多被告之间的关系予以探讨：

    在探讨王某某、孙某某与某市人民医院以及某市人民医院与某军队医院之间的关系时，笔者认为应对王某某与孙某某到某市人民医院实施诊疗的行为进行分析。根据我国《执业医师法》第十七条的规定，医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照《执业医师法》的相关规定办理变更注册手续。但是，医师根据其所在医院的指令或者因熟人、朋友等其他诸多社会关系到非执业地点进行会诊的行为在实践中是大量存在的。并且，不管是从我国当前医疗资源分布的客观状况，还是从医学科学发展的角度，抑或医生所具有的救死扶伤的职责等各种角度去考察，医师在非执业地点实施诊疗行为都是必要地。为此我国《医师执业注册暂行办法》第十六条规定“医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到注册主管部门办理变更注册手续，并提交医师变更执业注册申请审核表、《医师资格证书》、《医师执业证书》以及省级以上卫生行政部门规定提交的其他材料。但经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外”。但遗憾的是，虽有前述关于会诊的“肯定性”规定，但迄今为止我国并无相关的法律、法规或者规章对医师院外会诊作出适用于全国范围内的程序性规定。

实践中，医师院外会诊的程序一般为首先由患者入院所在科室的主任或者患者的主治大夫书写会诊申请，报院医政科批准，批准后请患者本人或者其家属签字同意后，向拟邀请来院会诊的医师（专家）所在医疗机构的医政部门送达邀请函，在拟被邀请的医师所在医疗机构的医政同意后，该医师（专家）前往会诊。另一种形式是由科室主任或主治大夫或患者家属或患者本人通过其他私人关系所得知某个专家，经协商各方均达成一致意见后，再进行前述相关程序。

    通过前述关于实践之中医师院外会诊的介绍，我们可以得出有关会诊的流程图：(图略)

 通过前述分析，我们可以得出以下结论：1、患者与就诊医院之间是医疗服务合同法律关系；2、患者就诊医院与拟邀请专家所任职医院之间是委托关系；3、专家或医师与其任职医院之间是职务关系。

关于某市人民医院与某军队医院之间的法律关系，笔者认为应为委托代理的法律关系。原因在于：

在民事领域内，所谓代理是指代理人以被代理人的名义实施的、其法律效果直接归属于被代理人的行为。我国《民法通则》第六十三条规定“代理人在代理权限内，以被代理人的名义实施民事法律行为。被代理人对代理人的代理行为，承担民事责任”。而委托其实是一种法律关系，此种法律关系属于合同法律关系。我国《合同法》第三百九十六条规定“委托合同是委托人和受托人约定，由受托人处理委托人事务的合同”。而从专家或者医师的角度进行分析，会发现专家或者医师去患者就诊医院进行会诊的行为是一种职务行为，他（她）前往患者就诊医院进行会诊是经过其所在医院同意的行为，其代表的是其所任职的医院。当专家或者医师进入患者所就诊的医院后，其虽对患者进行会诊乃至诊疗的行为，但是其与患者之间并不存在任何法律关系。我国《合同法》第一百二十一条规定“当事人一方因第三人的原因造成违约的，应当向对方承担违约责任。当事人一方和第三人之间的纠纷，依照法律规定或者按照约定解决”。根据民法学理论，此条的规定所体现出来的是债的法律关系中极为重要的一条原则——合同（债）的相对性原则。其含义是指，除法律另有规定以外，只有合同当事人才能享有合同上的权利、承担合同中的义务，除合同当事人以外的任何第三人不能主张合同上的权利。同时《合同法》第一百二十二条规定“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。因此，专家或者医师对患者进行会诊或者诊疗的行为代表的是患者入住的医院，既便是其对患者所施诊疗行为具有过错，承担责任的主体也只能是患者入住的医院。至于说被申请的医院因具有过错应承担相应的责任的问题，应另案处理。

因此，通过前述关于相关法律关系的分析，一审法院判决某军队医院承担责任是错误的。

律师点评

    一、被告某市人民医院在对患者所施第一次手术过程中并未构成侵权，不应承担任何责任

    根据我国《民法通则》及民法理论的通说，某种行为构成侵权必须符合四个构成要件——①具有损害后果的存在；②行为具有违法性；③行为人主管具有过错；④违法行为与损害后果之间具有因果关系——并且，以上四个要件必须同时具备，缺一不可。

    分析本案案情可以看出，被告某市人民医院将患者所患有的“急性化脓性输卵管炎病发腹膜炎”的疾病诊断为“急性化脓性阑尾炎”，无疑在主观上是存在过失的，属于误诊行为。从这一角度来看，被告某市人民医院无疑符合了前述关于侵权行为构成要件的第三个；但是误诊仅是一个医学上的名词，误诊这种行为仅是一种客观存在的事实，此种行为在法律上并不具有可非难性。原因在于：患者自身体质千差万别，再加之疾病所具有的复杂多变的特点，要求医生对于患者的病情一次性的诊断正确，是不符合科学规律的，并且，从我国目前所颁布的法律、法规的规定来看，也不存在关于规定医生对于患者诊断病情时不得误诊的规定。因此，被告某市人民医院误诊的行为不具有违法性。

    患者入院的本质原因在于其患有“急性化脓性输卵管炎并发腹膜炎”，被告虽对患者的病情作出了不甚正确的诊断，但在手术中由于病变器官的相似性等原因，医院将病变组织予以切除。最终的结果是对患者的疾病进行了治疗。为此，一审法院在判决中指出“手术切除了原告已化脓的右侧输卵管，达到了治疗的目的”。所以，在第一次手术结束后，第二次手术结束前。患者并不存在任何损害后果。

    如前所述，某种行为构成侵权必须符合四个要件，并且必须同时具备，缺一不可。通过前述分析，我们可以看出，被告某市人民医院虽有误诊行为，但误诊行为并不具有违法性；患者并不具有损害后果；在前述两个条件均不成立的前提下，所谓违法行为与损害后果之间的因果关系就没有讨论的必要！所以，在患者与某市人民医院第一次所缔结的法律关系来看，某市人民医院对患者并未构成侵权，不应承担任何责任。

    二、关于承担责任主体的探讨

    就本案案情来看，一审法院所予以认定的本案当事人有：原告×××、被告某市人民医院、被告×××医院、被告×××、被告×××。本案一审法官在判决书中认定“被告某市人民医院对二次手术给原告造成的损失承担主要责任，被告×××医院由于所作的病理诊断是错误的，其行为和原告遭受损害的后果有关联，所以应承担二次手术给原告造成损失的次要责任，被告×××、×××对原告实施手术代表的为某市人民医院。所以被告×××、×××不应承担责任”。笔者认为，一审法院所确定承担责任的主体是错误的，原因在于其混淆了不同的法律关系。

    下面我们对诸多被告之间的关系予以探讨：

    在探讨×××、×××与某市人民医院以及某市人民医院与×××医院之间的关系时，笔者认为应对王某某与孙某某到某市人民医院实施诊疗的行为进行分析。根据我国《执业医师法》第十七条的规定，医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照《执业医师法》的相关规定办理变更注册手续。但是，医师根据其所在医院的指令或者因熟人、朋友等其他诸多社会关系到非执业地点进行会诊的行为在实践中是大量存在的。并且，不管是从我国当前医疗资源分布的客观状况，还是从医学科学发展的角度，抑或医生所具有的救死扶伤的职责等各种角度去考察，医师在非执业地点实施诊疗行为都是必要地。为此我国《医师执业注册暂行办法》第十六条规定“医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到注册主管部门办理变更注册手续，并提交医师变更执业注册申请审核表、《医师资格证书》、《医师执业证书》及省级以上卫生行政部门规定提交的其他材料。但经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外”。但遗憾的是，虽有前述关于会诊的“肯定性”规定，但迄今为止我国并无相关的法律、法规或者规章对医师院外会诊作出适用于全国范围内的程序性规定。

实践中，医师院外会诊的程序一般为首先由患者入院所在科室的主任或者患者的主治大夫书写会诊申请，报院医政科批准，批准后请患者本人或者其家属签字同意后，向拟邀请来院会诊的医师（专家）所在医疗机构的医政部门送达邀请函，在拟被邀请的医师所在医疗机构的医政同意后，该医师（专家）前往会诊。另一种形式是由科室主任或主治大夫或患者家属或患者本人通过其他私人关系所得知某个专家，经协商各方均达成一致意见后，再进行前述相关程序。

    通过前述关于实践之中医师院外会诊的介绍，我们可以得出有关会诊的流程图：(图略)

 通过前述分析，我们可以得出以下结论：①患者与就诊医院之间是医疗服务合同法律关系；②患者就诊医院与拟邀请专家所任职医院之间是委托关系；③专家或医师与其任职医院之间是职务关系。

关于某市人民医院与×××医院之间的法律关系，笔者认为应为委托代理的法律关系。原因在于：

在民事领域内，所谓代理是指代理人以被代理人的名义实施的、其法律效果直接归属于被代理人的行为。我国《民法通则》第六十三条规定“代理人在代理权限内，以被代理人的名义实施民事法律行为。被代理人对代理人的代理行为，承担民事责任”。而委托其实是一种法律关系，此种法律关系属于合同法律关系。我国《合同法》第三百九十六条规定“委托合同是委托人和受托人约定，由受托人处理委托人事务的合同”。而从专家或者医师的角度进行分析，会发现专家或者医师去患者就诊医院进行会诊的行为是一种职务行为，他（她）前往患者就诊医院进行会诊是经过其所在医院同意的行为，其代表的是其所任职的医院。当专家或者医师进入患者所就诊的医院后，其虽对患者进行会诊乃至诊疗的行为，但是其与患者之间并不存在任何法律关系。我国《合同法》第一百二十一条规定“当事人一方因第三人的原因造成违约的，应当向对方承担违约责任。当事人一方和第三人之间的纠纷，依照法律规定或者按照约定解决”。根据民法学理论，此条的规定所体现出来的是债的法律关系中极为重要的一条原则——合同（债）的相对性原则。其含义是指，除法律另有规定以外，只有合同当事人才能享有合同上的权利、承担合同中的义务，除合同当事人以外的任何第三人不能主张合同上的权利。同时《合同法》第一百二十二条规定“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。因此，专家或者医师对患者进行会诊或者诊疗的行为代表的是患者入住的医院，既便是其对患者所施诊疗行为具有过错，承担责任的主体也只能是患者入住的医院。至于说被申请的医院因具有过错应承担相应的责任的问题，应另案处理。

因此，通过前述关于相关法律关系的分析，一审法院判决×××医院承担责任是错误的。
 

 看了上面的帖子比冰冻诊断还难哟!前后关系太复杂了!

 看来，以后病理专业的学生或者说所有的医学生都得修一门法律才行了。复杂啊。

谢谢楼主的贴子，学习了。