MPN-WHO分型

骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative,MPN)是一种起源于造血干细胞细胞，以骨髓一系或多系（如粒细胞系统、红细胞系统、巨核细胞系统和肥大细胞）过度增殖为特征的疾病，WHO2008年修订的“淋巴和造血组织肿瘤分型”方案下表中，对Ph/BCR-ALB(-)的MPN做了如下修改：1、将“骨髓增殖性疾病（MPD）改为骨髓增殖性肿瘤（MPN）; 2、“将肥大细胞增多症”归为MPN;  3、此前符合“慢性嗜酸粒细胞白血病”的一些患者归于一个新的疾病类型。“伴嗜酸细胞增多的和PDGFA\PDGFB或FGFR₁异常的髓系或淋巴系肿瘤”;  4、将JAK2基因突变作为PV、ET和PMF的一条诊断标准； 5、ET诊断血小板计数降低为≥450×10⁹/L。Ph/BCR-ALB(-)MPN。

骨髓增殖性肿瘤（WHO2008）

慢性粒细胞白血病      CML   BCR-ABL阳性

慢性中性细胞白血病  （CNL）

真性红细胞增多症    （PV）

原发性骨髓纤维化    （PMF）

特发性血小板增多症  （ET）

慢性嗜酸粒细胞白血病 不另作分类 （CEL，NOS）

肥大细胞增多症  （MC）

骨髓增殖性肿瘤，不能分型 （MPN,U）

历史回顾

慢性骨髓增殖性疾病（chronic  myeloprolifer ative disease,MPD），同前所述是一组克隆性造血干细胞疾病，共同特点为骨髓中髓系细胞（粒细胞、红细胞、巨核细胞）程度不等的增殖，成熟分化基本正常，以致外周血（PB）粒细胞，红细胞（或）血小板数增多。临床经过缓慢隐匿，可无症状或有低热、消瘦、多汗常有肝脾肿大，尤以脾肿大显著，病程中可相互转化最终使骨髓衰竭向白血病转化。

传统的（MPD）包括真性红细胞增多症（PV）、特发性血小板增多症（ET）和特发性骨髓纤维化伴髓样化生（MF）。

近年来，世界卫生组织（WHO2000）将（MPD）分类如下：

1、慢性粒细胞白血病[Ph染色体，（t(9；22)(q³⁴;q¹¹)，BCR-ALB融合基因阳性）；

2、慢性中性粒细胞白血病；

3、慢性嗜酸粒细胞白血病和高嗜酸粒细胞综合征；

4、真性红细胞增多症；

5、慢性特发性骨髓纤维化伴髓样化生；

6、特发性血小板增多症；

7、慢性骨髓增殖性疾病不能分类。

一、 慢性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病（chronic  myelocytic  leakeia,CML）是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。病情发展慢，主要累及髓系，外周血粒细胞显著增多，并伴有不成熟性，脾大。在受累的细胞中可找到ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因。中位生存期在3-5年。患者有慢性期（chronic  phase,CP）,加速期（accele  rated  phase ,AP）急变期（blastic  phase,BP或blast  crisis,BC）。

（一）、临床表现和病程演变

CML在各年龄组均可以发病，以中年最多，中位发病年龄为53岁，男性多于女性。起病缓慢，早期可以无症状。患者可因健康体检或因其无疾病就医时才发现血象异常和脾大而被确诊。

1、慢性期CP：患者有乏力、低热、多汗或盗汗体重减轻等代谢亢进症状，由于脾大而感到上腹部坠胀感。常以脾大为最显著体征。随疾病发展脾脏增大。一般持续1-4年。

2、加速期AP：患者常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血出血。脾脏持续性或进行性肿大。对原来治疗有效的药物无效。可维持几个月到数年。

3、急变期BP：为CML的终末期，临床表现与AL类似。多数为急粒变，少数为急淋变和急单变，偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。急变预后极差。

（二）、实验室检查

1、慢性期 CP

（1）血象  白细胞数明显增高，疾病早期常在50×10⁹/L以下，晚期可达100×10⁹/L以上，血片中可见各阶段粒细胞，以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞居多，原始细胞＜10%，一般在1-3%；嗜酸、嗜碱粒细胞增多，后者有助于诊断。疾病早期血小板可正常，部分患者可增多；晚期血小板少，并可出现贫血。

（2）骨髓象  骨髓增生明显或极度活跃，以粒系为主，粒/红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞＜10%，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多，红系减少，巨核细胞正常或增多，晚期减少。

（3）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌感染时可略升高。

（4）细胞遗传学及分子生物学改变  90%以上的CML细胞中出现ph染色体，显带分析为t(9；22)(q³⁴;q¹¹)。9号染色体长臂上的C-ABL原癌基因异位到22号染色体长臂的断裂点簇集区（BCR），形成BCR-ABL融合基因。其编码的蛋白主要为P210。P210具有酪氨酸激酶活性，导致CML的发生。Ph染色体可见于粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞及淋巴组织中。5%的CML有BCR-ALB融合基因阳性，有Ph染色体为阴性。

2、加速期 AP

（1）血象和骨髓象原始细胞≥10%；

（2）外周血嗜碱细胞＞20%；

（3）不明原因血小板减少或增加；

（4）出现ph以外的其它染色体异常 如双ph染色体，-5、-7、i(17q)等。

3、急变期 BP

（1）骨髓中原始粒细胞或原淋+幼淋或原单+幼单＞20%；

（2）外周血中原粒+早幼粒＞30%；

（3）骨髓中原粒+早粒＞50%；

（4）髓外原始细胞浸润（如中枢神经系统（CNS）、睾丸、浆膜、皮肤、软组织、淋巴结或其他部位，如血液学乃缓解，则为纯髓外急变。

（三）、 WHO诊断标准

慢性粒细胞白血病（CML）属于慢性骨髓增殖性疾病（CMPD），源于造血干细胞克隆性异常，具有特异性Ph染色体和（或）具有BCR/ABL融合基因。CML起始时主要表现为中性粒细胞增多，异常融合基因存在于所有髓系和淋巴细胞。

1、临床表现  大部分病人诊断于慢性期。约20-40%的病人在诊断时无症状，仅在血常规检查时发现白细胞过高。常见的症状有疲劳、体重减轻、贫血、盗汗和脾肿大。少数病人以急变为首发表现，一般状况差，有重度贫血，血小板减少或巨脾。

2、血象  血细胞数明显增高，以中性粒细胞为主，可见各阶段粒细胞。原始＜2%，嗜酸、嗜碱绝对值增多。单核一般＜3%。血小板正常或增多。多数病人轻度贫血。

3、骨髓象 明显增生，尤以粒系为主，分化发育正常，无病态造血。嗜酸、嗜碱细胞增多。原始细胞＜5%。约40-50%巨核细胞明显增生，有的则正常或轻度减少。红系比例减少。约30%骨髓中可见假性戈谢细胞和海蓝组织细胞。若粒系有明显病态造血或有明显小病态巨核细胞或明显纤维化均提示进入加速期，若原始细胞≥20%，则可进展至急变期。

4、组化/免疫分型  CML-CP时中性粒细胞碱性磷酸酶明显减弱。CML-BP时髓过氧化酶可增强，减弱或消失。CML-CP免疫表现为髓系的弱表达，如CD15⁺,HLA-DR⁺。CML-BP时则有各种髓系和（或）淋系的抗原表达。

5、细胞遗传学  90-95%CML具有典型的t(9；22)(q³⁴;q¹¹)异常核型，即ph染色体，除常见染色体外也可出现第三或第四条染色体所形成的复杂易位。８0％病人在疾病进展时发生 克隆演变，出现Ph以外的染色体异常。常见附加染色体异常有＋８，双Ph，i(17q),-Y等。

6、基因诊断  可用FISH、RT-PCR或Southernblot技术证明骨髓细胞存在BCR/ABL融合基因。这是诊断CML的金标准，也依此与其他慢性骨髓增殖性疾病鉴别。

7、骨髓活检 切片示增生极度活跃，脂肪细胞近消失，以粒系细胞增生占绝对优势，粒/红比例增高，其中以中幼粒细胞以下阶段细胞增生突出，多数切片示小梁旁骨内膜接壤处保持原始与早幼粒细胞的正常定位，至骨小梁间渐次成熟。部分患者切片可检出原始与早幼粒的非小梁旁区灶性异位，预示短期（3-5个月）内进入急变期的可能性较大。嗜酸细胞增多，嗜碱性颗粒属水溶性，故切片上嗜碱细胞增多与否难以判定。巨核细胞正常或增多。Gomori染色示网状纤维弥散性增生，(++---+++)。根据巨核细胞多少分为两种亚型：

（1）     粒细胞增生型（经典型）占45%, 各阶段中性粒细胞增生，嗜酸嗜碱粒细胞亦增多，巨核细胞数正常或减少（见图）网状纤维不多，此型69%可发生急变。2%可发生骨髓纤维化/骨髓硬化症。

（2）     粒细胞增生伴巨核细胞增多型占55%, 巨核细胞显著增多（＞13个/HPF）,主要是中小型单圆核巨核细胞（见图）此型70%可伴发骨髓纤维化（网状纤维+++~++++见图）21%发生急变。一般来说慢粒患者外周血白细胞数与脾肿大成正比关系的，如伴纤维化之后脾大更为明显，外周血白细胞增高不一定明显。另外慢粒常常伴骨小梁减少，变细，虫蚀样缺损。

WHO提出AP规定符合下列≥1项即可：

1、PB或BM原始细胞10-19%；

2、PB嗜碱细胞≥20%；

3、与治疗无关的持续性血小板减少<100×10⁹/L或持续血小板增多＞1000×10⁹/L，治疗无效；

4、白细胞数增加和脾增大治疗无效；

5、细胞遗传学有克隆演变；

6、活检有明显网蛋白或胶原纤维化。

WHO提出BP规定符合下列≥1项即可：

1、PB和BM原始细胞≥20%；

2、原始细胞髓外浸润和（或）骨髓活检下有原始细胞大量聚集或成簇，即使其余部位仍在慢性期。

骨髓活检：骨髓增生极度活跃，已失去慢粒原有的形态特征。细胞成分单一，呈急性白血病组织学改变。有时光镜很难区别是哪种类型，需作免疫组化鉴定。如在典型的慢粒组织学基础上，骨小梁旁或小梁间出现片状幼稚细胞均一性增生，患者外周血及骨髓涂片有可能还尚未出现幼稚细胞增多，即无加速期或急变表现，病理学上称“急变趋势”。有时临床表现为“加速期”或“急变期”但组织学表现为骨髓纤维化，并无幼稚细胞增多。是因为骨髓纤维组织增生破坏微循环境，血窦内皮细胞连接缝隙增大导致幼稚细胞过早释放入血。因此骨髓活检确诊慢粒急变具有重要意义。

CML继发性骨髓纤维化：临床上与慢粒急变难以区别，外周血幼稚粒细胞增多,有核红细胞增多及泪滴样红细胞，加之骨髓干抽，常考虑合并骨髓纤维化，而实际可能是高细胞性造成的骨髓干抽，因此必须作活检才能确诊慢粒合并骨髓纤维化。组织学改变：慢粒继发骨髓纤维化（细胞期）可有原发病的特点，粒系各阶段细胞增生，巨核细胞主要是单元巨核细胞，嗜酸细胞较多，胶原纤维增生明显。在胶原形成期和硬化期时由于造血细胞减少，原发病特点不突出，必须结合临床病史才能确定诊断慢粒继发骨髓纤维化。

（四） 鉴别诊断

1、反应性细胞增多，类白血病反应

这些血液学变化可因感染、炎症、恶性肿瘤所致。中性粒细胞有毒性颗粒，胞质空泡，嗜酸、嗜碱可增多。NAP积分增高，Ph染色体和BCR-ABL融合基因阴性。

2、与Ph+或BCR-ABL融合基因阳性AL，3-5%儿童ALL和20%成人ALL，2%AML。

3、与Ph+或BCR重排血小板增多症

近年来ET可出现Ph⁺，也可有Ph^-/BCR⁺。30-50%CML-CP可有血小板增多＞1000×10⁹/L。Ph⁺或BCR⁺血小板增多症为ET亚型或为CML亚型或为独立的CMPD尚无一致意见。

4、骨髓纤维化  原发性骨髓纤维化脾大显著，血象中白细胞增多，并出现幼稚细胞，易与慢粒混淆。但原发性骨髓纤维化白细胞数较CML少，多不超过30×10⁹/L，NAP阳性。此外幼红细胞持续出现于外周血中，红细胞形态异常，特别是泪滴红细胞易见。Ph染色体阴性。多次多部位骨髓穿刺干抽。骨髓活检网状纤维染色阳性。

5、不典型慢性髓系白血病（aCML）

临床上aCML酷似CML，不同处在于：

（1）PB嗜碱细胞较少，为＜2%；

（2）PB幼稚粒细胞少为10-20%,原始细胞＜2%；有病态造血，单核细胞3-10%；

（3）血小板低；

（4）Ph和BCR重排都阴性，故不难与CML区别。

6、慢性中性粒细胞白血病（CNL）鉴别

CNL曾作为CML亚型，WHO将其列为CMPD实体。

二、  真性红细胞增多症

    真性红细胞增多症（polycy  themia vera,PV）为慢性进行性克隆红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病。主要累及红系、粒系和巨核系也增生，引起红细胞量绝对增多，血红蛋白增高伴白细胞和血小板增多及脾肿大。

（一）、 临床表现  患者多为中老年人，男多于女性，起病缓慢，因血容量增多、血粘滞度增高导致全身各脏器血流缓慢及组织缺血。早期出现头痛、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经症状。以后有肢端麻木与刺痛。多汗视力障碍、皮肤瘙痒等症状。本病嗜碱细胞增多，嗜碱颗粒富有组织胺，大量释放刺激胃腺壁细胞，可导致消化溃疡。刺激皮肤有明显瘙痒症。由于血管充血，内膜损伤及血小板第3因子减少，血块收缩不良等原因，可有出血倾向。半数病例有高血压。当血流缓慢尤其伴有血小板增多时可有血栓形成和梗死，严重可出现偏瘫。

    患者皮肤黏膜显著红紫，尤以面颊，唇、舌耳、鼻尖、颈部四肢末端为甚。轻度肝大，多有脾大，可发生脾梗死，脾周围炎。

  （二）、 实验室检查

1、血液  颜色深，粘滞性为正常的5-8倍，放射性核素测定血容量增多，系为红细胞容量增加所致，而血浆容量正常。血红蛋白测定及红细胞计数明显增加。未治前多次血红蛋白170--240g/L，红细胞计数≥6-10×10¹²/L，网织红细胞计数大多正常，偶而血中可见幼稚红细胞。3/4患者有白细胞增多，大多在10-30×10⁹/L，个别可高达50×10⁹/L，核左移。1-2%出现幼粒。NAP增高。2/5患者有血小板增多，大多为300--1000×10⁹/L。

2、骨髓 各系造血细胞都显著增生，脂肪组织减少，巨核细胞增生明显，粒：红比例减低。铁染色显示储存铁减少。

3、骨髓活检

（1）骨髓增生极度活跃（＞80V%），以红系增生为主，粒红比例为1：1或更低，脂肪细胞减少。

（2）粒、红、巨核细胞三系不同程度增生，根据三种细胞增生情况PV分成四种组织病理学亚型：a红细胞单系型；b红细胞和巨核细胞两系型；c红细胞和粒细胞两系型；d红、粒、巨三系型。这种组织学分型有利于预后判定。特别提出b最易形成骨髓纤维化。

诊断标准：

国内诊断标准

1、临床有多血症表现

（1） 皮肤、粘膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结膜、手掌处为著；

（2） 脾肿大；

（3） 高血压或病程中有过血栓形成。

2、实验室检查

（1）血红蛋白及红细胞计数明显增加；未治前血红蛋白≥180g/L（男），或≥170g/L（女），红细胞计数≥6.5×10¹²/L（男性）或≥6.0×10¹²/L（女性）。

（2）红细胞容量绝对值增加；按⁵¹Cr标记红细胞法或⁹⁹Tc标记红细胞法，示红细胞容量绝对值增加〔超过本单位正常值+2个标准差，男性＞39ml/kg，女性＞27ml/kg,为红细胞容量绝对值增加〕。

（3）血细胞比容增高：男≥0.54，女性≥0.50。

（4）无感染及其他原因引起白细胞计数多次＞11.0×10⁹/L。

（5）血小板计数多次＞300×10⁹/L。

（6）外周血中性粒细胞碱性磷酸酶NAP＞100分。

（7）骨髓象显示增生明显活跃或活跃，粒、红、巨核细胞均增生，尤以红系细胞为显著。

3、能除外继发性红细胞增多症，高原、慢性肺部疾患，先心病、肺换气不良综合症；某些肿瘤、药物以及家族“良性”红细胞增多。

4、能除外相对性红细胞增多症，如大量出汗，严重呕吐、腹泻、休克等暂时性红细胞增多。

WHO2001制定的诊断标准

1、A类

（1）A₁红细胞容量增加，＞预期值的25%以上，或男性≥185g/L；女性≥165g/L；

（2）A₂无引起继发性红细胞增多的原因，无下列促红细胞生成素（EPO）升高因素存在，缺氧（动脉PO₂≤92%），氧高亲和力血红蛋白，EPO受体结构缺陷，肿瘤导致EPO产生异常；

（3）A3脾大；

（4）A4非Ph染色体或BCR/ABL融合基因；

（5）A5体外培养有内生性红细胞集落形成。

2、B类

（1） B₁血小板计数＞400×10⁹/L；

（2） B₂白细胞计数＞12×10⁹/L；

（3） B₃骨髓活检示全血细胞增生活跃，尤其红系和巨核细胞系更为明显；

（4） B₄血清EPO水平下降。

凡符合上述A类A₁ +A₂合并有其他A类任何一项时，或A₁ +A₂并有B类任何两项时，即可诊断。

各类红细胞增多症鉴别要点

骨髓活检  骨髓增生极度活跃（＞80V%），以红系增生为主，粒红比例为1：1或更低，脂肪细胞减少。

按切片内粒、红、巨核细胞三系不同程度增生，根据三种细胞增生情况PV分成四种组织学亚型：

1、典型三系型，即红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系三者同时增生型；

2、仅红系增生活跃的单系型；

3、累及红细胞系和巨核细胞系两系型；

4、累及红细胞系和粒细胞系的两系型。

这种组织学分型有利于预后判定。特别提出3最易形成骨髓纤维化。

三、  原发性血小板增多症

（essential  thrombocythemia  ,ET）

 ET亦称出血性血小板增多症，为克隆性骨髓增殖性疾病，主要累及巨核系，表现为骨髓巨核细胞增多，外周血血小板持久增多，临床上以出血和（或）血栓栓塞发作，并有脾大。发病多为中年以上，无明显性别差异。

（一）、实验室检查

1、 血液  血小板多在（1000-3000×10⁹/L），涂片中血小板聚集成堆、成片分布，且有大小不一，有巨型血小板，偶见巨核细胞碎片。血小板聚集试验异常，1/3患者的血小板对胶原、ADP及花生四烯酸诱导的聚集反应下降。对肾上腺素反应消失，是原发性血小板增多症的特征性表现。血小板3因子活性异常。白细胞增多（10-30×10⁹/L）之间。NAP增高。出血时间、凝血酶原消耗试验及血块收缩异常。

2、骨髓象  各系细胞具增生明显，以巨核细胞增生为主，原始

及幼稚巨核细胞均增多并有大量血小板形成。

3、诊断与鉴别诊断  本病应与继发性血小板增多症相鉴别，后者见于慢性炎症性疾病、急性感染恢复期、大量出血后、溶血性贫血、恶性肿瘤、脾切除术后。继发性血小板增多患者血小板仅轻至中等增多，血小板功能正常，如能去除病因，可在短期内恢复。本病尚需与慢粒、真红及其他骨髓增生疾病相鉴别。凡临床与本病符合、血小板大于1000×10⁹/L,可除外继发性与其它骨髓增生性疾病者，即可诊断。

               WHO诊断ET标准

确定标准：（1）持久性血小板计数≥600×10⁹/L；

         （2）骨髓呈现增生，主要为巨核细胞系伴有巨大巨核细胞和成熟巨核细胞数量增加。

排除标准：（1）无真性红细胞增多症的证据、红细胞数正常或血红蛋白＜185g/L（男）,165 g/L（女），血清铁或MCV正常；

（2）无CML证据，无Ph¹染色体和BCR/ABC融合基因；

（3）无慢性原发性骨髓纤维化证据:无胶原纤维化、网状纤维变性微量或缺如；

（4）无MDS依据：无染色体异常，无明显粒细胞病态造血现象，无小巨核细胞或很少；

（5）无继发性血小板增多的依据：无炎症或感染、肿瘤、脾切除术后。

鉴别诊断：  原发性血小板增多（ET）与反应性血小板增多（RT）鉴别，见下表。

ET与RT临床与实验室特征的鉴别

慢性血小板增多                         +               +

RT已知原因                            -               +

血栓形成或出血                         +               -

肝脾肿大                               +               -

BM网硬蛋白纤维化                     +               -

BM巨核细胞聚集                       +              -

细胞遗传学异常                         +              -

反应蛋白增高（C反应性蛋白和纤维蛋白原） -            +

自发性红系集落形成                      +             -

巨核祖细胞对造血因子敏感。

四、  骨髓纤维化

  骨髓纤维化（myelofibrosis, MF）分为原发性MF（IMF）及继发性MF(SMF)；又根据发病急缓、病程长短，分为急性MF及慢性MF。

      IMF为病因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，常伴有髓外造血（或称髓外化生），主要在脾，其次在肝、淋巴结等。脾显著增大，幼粒-幼红细胞性贫血，出现泪滴形红细胞以及骨髓不同程度的骨质硬化，骨髓“干抽”，骨髓活检证实纤维组织增生是其特点。

（一）、 临床表现：多见于40岁以上，男性多于女性，起病缓慢，多无症状或不典型。例如乏力、体重下降、食欲减退或上腹部疼痛。偶然发现脾大而确诊。主要症状为贫血和由脾大而引起的压迫症状，可有代谢增高所致的低热、出汗、心动过缓。少数骨痛和出血。严重贫血和出血为本病晚期表现。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石。巨脾是本病特征、质多坚硬、表面光滑、并无触痛。因肝及门静脉血栓形成、可导致门静脉高压症。

（二）、实验室检查：

     1、血液  贫血属正细胞正色素，外周血少量幼红细胞。成熟红细胞大小不等，有畸形，常发现泪滴形或椭圆形红细胞，有辅助诊断意义。网织红0.0-0.05之间，白细胞增多或正常，以成熟粒细胞为主，中幼粒及晚幼粒可达10-20%，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。血小板可增多，贫血明显者可伴血细胞减少，可见巨核细胞碎片及巨型血小板。70%患者NAP活性增高。血尿酸增高、无PH染色体。

2、 骨髓  因骨质坚硬，多部位穿刺或“干抽”而失效，疾病早期骨髓造血细胞可增生，特别是粒系和巨核系，但后期显示骨髓增生低下，有时可获得局灶增生象。

3、骨髓活检  根据骨髓纤维增生程度分三型；

（1）细胞期：骨髓纤维细胞及纤维母细胞增生，总面积占切片的1/3。粒、红细胞各阶段均可增生，各阶段比例无明显异常，巨核细胞数量可多可少，以成熟多叶核巨核细胞多见，变性巨核及裸核巨核细胞亦常见，有多少不等淋巴细胞，浆细胞和组织细胞浸润，网状纤维染色+++。

（2）胶原期：纤维细胞及胶原纤维总面积约占切片2/3，呈弥漫性或斑块状，背景呈红色（胶原增多）。粒、红系细胞显著减少，网状纤维染色（+++~++++），淋巴细胞、浆细胞很少，裸核巨核细胞多见。

（3）硬化期：胶原纤维广泛增生，呈束状或不规则走向。造血细胞显著减少甚至消失。裸核巨核细胞多见。

（4）骨骨髓硬化症：在原发性骨髓纤维化基础上，出现骨小梁增宽、密集，小梁间区狭窄或呈编织样骨及新生骨样组织，新生的骨样组织沿成熟板状骨小梁表面增生扩展，无钙盐沉积，无板层结构，呈均匀粉红色。

继发性骨髓纤维化（secondary myelofibrosis,SMF）

SMF由各种不同原因引起的骨髓纤维组织增生，并引起造血功能异常。PV、CML、ET均属骨髓增殖性疾病范畴，相互之间有密切关系。这些独立性疾病晚期发生的骨髓纤维化均属SMF。在切片中可见到原发疾病的形态特征（如白血病、转移癌），在纤维化的细胞期容易区别原发与继发，胶原期和硬化期从组织学上则难以区别。

诊断与鉴别诊断

诊断：国内标准：

1、脾明显肿大；

2、PB出现幼稚粒细胞和（或）有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多和减少；

3、BM穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”；

4、肝脾淋巴结病理检查有造血灶；

5、BM活检切片显示纤维组织增生。

  WHO根据临床和形态学特点：纤维化前期和纤维化期

纤维化前期：

1、临床症状，脾肿大，贫血、白细胞、血小板增多均为轻度；

2、形态学改变小、幼粒幼红、红细胞形态，泪滴红细胞均少；

3、BM增生，中性粒细胞增生，巨核细胞增生和不典型，无或极微网硬蛋白纤维化。

    纤维化期：

1、临床明显脾肿大和肝肿大、中度至明显贫血、白细胞低、正常或增高，血小板少、正常或增多；

2、血象 幼红、幼粒出现，红细胞形态不规则，泪滴红细胞增多；

3、骨髓增生低下、网硬蛋白和或胶原纤维化，巨核细胞增生和异常明显，以及新骨形成（骨硬化）。

鉴别诊断

多种疾病有类似发现，应予以排除，尤其是其它CMPD、自身免疫性疾病及肿瘤引起SMF

1、CML伴MF；

 2、与PV鉴别；

3、与AMF鉴别：AMF临床特点为全血细胞减少，无明显脾肿大，无或很少泪滴状红细胞，出现较多的原始细胞，BM可有纤维化，原始细胞增多≥20%。有的AMF原始细胞为巨核细胞表型CD41\CD61阳性，病程侵袭性强。AMF有一部分为急性巨核细胞白血病（AML-M7）。

4、与ET伴MF鉴别。

 你好！

第7类，慢性骨髓增殖性疾病，有什么药物治疗吗？

aCML与MDS-RCMD在形态上怎么区别？