刀刃上的舞者是我对病理医师所作的一个形象的比喻，在写之前，就我所在的一个人口一百多万的较大城市里，较大的三家三甲医院的总床位加起来至少在2000张以上，而这三家的病理从业人员仅仅15人，远远低于国家医院对医院的人员配置病理人员和医院床位的100：1~1.5的比例，人员不足，后备力量匮乏，这可以说是国内病理界所面对的一个难题。

　　就在我为做此为想收集一下我国的病理行业的具体从业人员数量而查阅卫生资源的统计资料时，我发现我可以查到2002年医疗机构总数为306，038个，卫生机构床位数为31，361，10张，卫生人员总数为5，238，079人，当我想得到病理医师的具体人数，而检索卫生人员的分科组成时，资料上并没有显示，而淹没在“其他”的16%里面去了，而这还仅仅是2000年的资料，我不知道作为近占卫生人员的0.5%的职业病科的7460人还可以显示，作为基础以临床桥梁的病理从业人员竟归到其他里面，我只能猜想，病理从业人员决不会超过这个数字。

　　就在这些被数字淹没的人员里面，每天都有着发生不同的故事，这其中有为患者得到正确诊断而治愈的欣慰，也有位求索真理度过的一个又一个难眠之夜，也为不为临床和患者理解得心酸……

　　据说苗族有个传统体育项目叫做“上刀山”，这个项目来源于这样的一个传说：相传在很久以前，聚居在贵州武陵山区的苗族同胞深受眼疾之苦，苗族青年龙九郎为了采集仙药，他跨过了７２座刀山；穿过了７２片火海，终于采得仙药，为苗族同胞解除了病痛。刀山是由一个铁柱和72把钢刀锋利无比的钢刀组成，表演者要一级一级的赤手落足攀登着刀刃到达柱顶，而且还要作出诸如：“金鸡独立”、“顶天立地”、“单臂吊刀”、“倒挂金勾”、“百猿出洞”等各种高难度，在一定程度上，在高风险的诊疗过程中，病理医师就像这样的一个“刀刃山的舞者”，他们所攀登的是一个个医学的高峰，在和病魔作斗争的过程中，他们知道每一个患者都是一个鲜活的生命，每一个诊断的背后都牵涉一个家庭……；没有鲜花，没有掌声，甚至没有感谢，没有观众，他们在舞蹈，为自己的责任与良知，为追求内心中的真理，在舞蹈；而这样的舞蹈，一旦失误，除了顺着刀片低落的鲜血，更让他们难以理解的恐怕还是患者的不解与谩骂，甚至拳脚相加。

　　“为伊销得人憔悴”，在医患关系越来越紧张的今天，仅以此文献给那些在病理战线中默默无闻的病理工作者。

　　一 默默无闻的幕后英雄

　　和医院打过交道的人不少，但是知道病理科的人恐怕并不是很多，一部分自以为了解病理的大概是做过病理检查，而这样的一些患者对病理的认识恐怕并没有超过“化验”或“检验”这个水平。的确，在一些县市级的医院的编制里，病理科的的确确是被行政领导划归检验科管理，但是很少人知道一个血常规的白细胞计数可以每次可以和每次不同，而没人希望这样的结果也会出现在病理报告上。

　　因此我们首先有必要对病理学的任务和作用先做个交代，刘彤华院士在她的著作《诊断病理学》里有明确指出：病理学是研究疾病的病因、发病机制、形态结果改变及由此引起的功能变化的一门基础医学，是基础医学与临床之间的桥梁。作为病理学的学科之一的诊断病理学，其主要任务是：1）提供明确的诊断，2 提供可能的病因学证据或线索。

　　作为临床病理学的。病理医师就是依据这些显微镜下的形态改变对疾病作出诊断。

　　因为它是直接的而不是对“影”对“像”，因为它不但但是肉眼的而是放大了十几倍甚至数百倍的，所以他在医院的众多的诊断里面，比如放射、CT，B超等要高得多，所以它是“金标准”，在衡量医院的一个指标里就有临床病理符合率，这个是检验一个医院的水平的一个重要指标（很遗憾的是有些人员把他搞反了，当作了病理临床符合率了）。

　　病理医师所从事的就是这样的工作。

　　病例一

　　李某某，女，32岁，天津某企业职工，因腹痛腹部不适，以盆腔肿物入院，临床诊断为左卵巢肿物，恶性不除外，术中发现左卵巢肿物大小20×17×14厘米，囊性。

　　术中病理检查为良性粘液性囊腺瘤。

　　当手术医师把良性的结果告诉患者的时候，家属喜极而泣，对手术医师千恩万谢，他们不知道做出这个良性诊断的并不是手术医师术中的肉眼检查，而是病理人员经过快速的冰冻切面检查提供给临床医生的。

　　病理人就是在每一份诊断里都是尽可能多的为临床医师病情的信息，为使疾病最终得到诊断默默地作者自己的贡献，岁月的不仅为他们的额头增添了皱纹，使他们的青丝变成了华发，而且，岁月记录在医院里的是那一摞一摞的登记本，一本一本的申请单，一个一个的切片，一方方的蜡块，他们的生命可以终结，但是诊断却永远的记录在了这里，每当我在这些资料面前逡巡往复的时候，我常常能够感到生命的沉重，这些人也许没有载史册生留下什么...

二 受伤的舞者

　　医院对于病理人待遇低，风险大，同行之间交流机会少，病理后继乏人等问题，都已经严重影响到了病理这个学科的发展，按照中国医院管理的的规定对于病人员的编制，床位和病理人员的比例是100：1~1.5，可是有大部分医院的病理人员配置到不到这个比例，对此作为医院的行政领导们也并不是没有难处：不是我们不给人，二是没人愿意来，即使有些学生在分配的时候是签的病理科，到了医院之后，也是千方百计地去了临床。

　　病理人员青黄不接，病理医师的培训缺乏一定的标准，人员的匮乏一定程度上使得病理医生的工作量增加，病例人超负荷运转已经影响到了病理诊断的质量。

　　病例2

　　男，45岁，上腹部间断性疼痛两年，钡餐造影提示胃体小弯侧可见龛影，印象：m胃溃疡，恶性可能性大。胃镜检查，胃小弯侧可见3×2×2厘米溃疡，胃镜诊断为胃癌。胃镜活检病理诊断：胃中分化腺癌。隧行胃大部切除术，术后病理诊断为：胃慢性溃疡病。

　　患者家属已诊断治疗失误，并不是通过正常的法律渠道来解决，而是首先采取过激的方式，这种情况下临床处置并没有错误，所以责任自然落到了病理医师头上，除了赔偿之外，病理医师在办公室里受到围攻谩骂达两小时之久。

　　当我找到了这位误将胃溃疡诊断为胃癌的病理医生的时候,，看着他身旁的管道与瓶瓶罐罐，就知道这里绝不是他的原来的工作岗位了。谈话也就是从此开始的：

　　问：“到后勤部门上班，是医院的决定吗？”

　　答：“不是，是我自己要求的。”

　　问：“这件事已经过了段时间了，你现在是如何看待这件事的？”

　　答：“（想了想）那例胃癌的病理诊断是我做出的，其实发报告时，科里面的几个医生还有返聘的老主任都看过着这个切片，大多数人同意这个诊断，那天是我主班，签发报告的是我，术后的大体取材也是我取的，担心遗漏病变，后来又把整个胃粘膜做了卷席式包埋，还是没找到确切的癌组织的证据。谁说大多数人都阅过此片并同意活检时的诊断，我并不是开脱自己的责任，我觉得太累了，太操心了，在事实面前，错了就是错了，我可以为患者进行忏悔，只是家属的做法太令人寒心了……（哽咽，长时间沉默），但是我不为自己辩护。”

　　的确，我们应该给于这样因误诊而导致的错误以更多的关注，但是，对于误诊而引起的医疗纠纷，难道仅仅是靠围攻谩骂能解决的吗？抛开这位病理医生不说，作为生命个体，谁又能保证自己不犯错误呢？

　　“不为自己辩护”，但是已经能感到，在她的哽咽当中，她的心一定在泣血，当他们都纷纷离开自己的岗位的时候，谁来保护我们的健康？

　　三 医疗界的测不准原理

　　海森堡的测不准原理说的是由于观察条件限制，我们不能同时观测到原子的位置和状态，那么医学，对于我们的每一个诊断，我们的衡量它的标准是什么呢？

　　医学界对病理有一个很高的称呼，曾经有人说病理医生是医生的医生，又有人说病理诊断是临床的“金标准”，的确，这两个说法都在一定程度上反映了病理为临床服务和病理诊断具有较高的诊断价值。

　　也就是说在我们大多数的时候，衡量临床诊断正确与否都是通过临床病理诊断符合率来完成的（遗憾的是不少人误以为病理临床符合率），可是如果我们把这个金标准放到病理医师的显微镜下来看的话，我们发现“误诊”，这样的界限变得模糊了，简单的黑白分明的世界中间夹杂着灰色地带。

　　众所周知，病例工作者所从事的诊断中当中，其中他们所面对的最多的是恶性肿瘤，稍具医学知识的人都知道，肿瘤可以分为良性和恶性，有一少部分肿瘤生物学行为介于良恶性之间。所以如果我们能够相信一个患者的切片应该有一个唯一的诊断的话，那么病理医师所从事的为非是通过各种途径把这个正确的诊断找出来，具体方法无非是常规染色，特殊染色，免疫组化和电子显微镜以及更多的新技术新方法等。

　　为了使这个讨论具有更广泛的意义，我姑且把这个探讨局限在常规HE染色下的结果。如果大家承认这个患者的诊断是唯一的，那么病理医师该如何去尽可能的接近这样的事实，或者真理呢？

　　病例三

　　男，15岁，某中学学生，发热伴全身淋巴结肿大入院，查体，腋窝腹股沟可触及肿大淋巴结，B超示：腹腔淋巴结肿大，遂行颈部淋巴结切除活检。

　　病理诊断：淋巴结反应性增生。

　　大家这里看到的只是病理科的一个讨论意见的总结，集体讨论的结果，到目前情况下，大多数人都是认为是反应性增生。但是并不否认可能有不同意见。

　　医师甲：我认为这例的诊断是恶性淋巴瘤。

　　医师乙：我同意反应性增生的诊断。

　　当然每一个人都有自己的诊断依据，涉及更多的专业知识术语，这里不便一一道来。这里所要探讨的是，在我们对病理有争议的时候，我们如何判断这个病理诊断的正确与否呢？

　　多数情况下，“实践”是检验的唯一标准，正确或者错误都可以通过这个标准来得到验证，很明显，如果一个患者诊断之后，病情进行性加重，甚至到这了死亡，那门我们可以通过死亡之后的尸检取得病理材料来证实，可是对于此例，对于医师假的诊断如何说他的就是错了呢？

　　也正是因为科内对此诊断存在着分歧，所以建议患者会诊，北京301医院和天津肿瘤医院的诊断也是：反应性增生。但是医师甲还是坚持自己的诊断，只是在众人的面前默不作声了。

　　后来临床对这个患者作了腹腔淋巴结活检，这次的切片大家取得了共识：恶性淋巴瘤。

　　这样的一个病例，如果从医师甲的方面着眼的话，很容易被新闻工作者宣传为独具慧眼的病理医生，在众多诊断面前，敢于发表不同意见。我们能以后来腹腔淋巴结活检证明他第一次诊断正确吗？

　　由此看来，作为金标准的病理诊断也证实了那句“金无足赤”的俗话。审议不是说一下，如果这只是一个相对的标准，那么更深的意义也许不在这里。这时后面要讨论的。

　　四 上帝的色子和举着举证倒置的这把刀

　　这个我们量子条件下的模糊性进一步引发了许多人对于真实世界的的深思，并深刻的影响着人们对世界的看法。其中最著名的莫过于爱因斯坦与波尔的上帝是不是掷色子的纷争，争论还在继续，但是更多的事实似乎越来越支持波尔的见解。

　　和临床相比，病理诊断多数情况下很少受到患者干扰，在大部分人都在讨伐医疗系统“黑幕”的时候，病理科还算得上一个比较“纯净”的地方，一个病理医师也绝不会拿患者的贫富作为自己诊断的砝码，在病理医师眼里，恶性肿瘤就是恶性肿瘤，并不因为你“富贵”，他就变为良性，也不会因为你贫穷他就诊断恶性。当然这个判断依据的是他接手的职业教育。

　　病例四：

　　张某，1995年发现全身淋巴结肿大两个月，取淋巴结活检，病理诊断为“低度恶性血管免疫母细胞性Ｔ细胞淋巴瘤”（以下简称为淋巴瘤），随后即进行了第一次化疗。从１９９５年１０月２４日至１９９７年７月１４日，原告先后９次在被告处进行了时间不等的化疗。１９９９年１０月９日，原告因左颈淋巴结肿大再次住院治疗，被告主治医生经全面辅助检查及活检，结论是不支持诊断，建议转上海会诊。出院诊断是“左颈部淋巴结显著反映性增生”，对淋巴瘤表示怀疑。同年１０月２９日，经上海医科大学肿瘤医院会诊考虑为“淋巴组织不典型增生，建议密切随访，如临床不能除外肿病，必要时重取活检，以最后除淋巴病之可能”。

　　审理中，因双方对责任争执不一，经原告申请，法院委托北京肿瘤医院病理室对某医院的病理片进行了病理诊诊断结论为“淋巴结反映性增生，部分细胞增生较活跃，建议密切随访”。原告认为，由于被告的误诊给原告及家庭带来了巨大的痛苦，而且由于９次化疗，全身的免疫系统遭受了严重的破坏，给原告带来了难以弥补的经济上的损失和精神上的伤害、痛苦，现根据法律的规定，请求法院判决被告赔偿各种损失３０万元，并承担诉讼费用。

　　已经不需要什么举证倒置了，谁能给自己的错误诊断说出更多的理由，作为一个病理医师，如果上帝真的在掷色子，那么在他让我在良性和恶性之间选择的话，上帝呀，也只有你知道我是尽了力的，我是无辜的。

　　法律界和医学界对于疾病可能有不同的认识:

　　法律界认为：过失指的是一种内部心理活动，是指行为人通过违反义务的行为所表现出来的一种应受非难的心理状态。而过失行为则是在这种过失心理支配下产生的一种应受法律谴责的行为。过失是心理学研究的范畴，民法上讲的过失实际上指的是过失行为,医疗过失与医疗过失行为 对于医疗过失行为的定义，我国法学界目前还没有一个统一的概念，有人认为是指医务人员应当预见到自己的行为可能发生严重不良后果，因为疏忽大意而没有预见或者已经预见而轻信能够避免的心理态度。也有学者认为是指医护人员在医疗过程中违反业务上必要的注意义务，从而引起对患者生命、身体伤害的情形⑤。但是在临床实践中，很多的不良后果是能够预见到的，但为了尊重和满足患者的康复期望，也为了医学的进步，当事医师根据自己的学术经验，认为有把握并且依据自己经验相信能够避免不良后果发生时（并非是放任，也不是对患者健康权的消极不保护）往往是应当鼓励其施行该行为的，医学的进步也是要依靠这些经验的积累，但这种情形依第一个概念是一种要受谴责的行为，故显得有些不妥。第二个概念实际上仍然是客观说，没有完全涵盖医疗过失行为的全部含义。

　　大家可以看到，在法律界都尚未完全解决的问题，举证倒置这把刀已经架到了医师的头上，从医疗事故处理条例实施以来，大多数医院病理科都感觉到了标本量较以前明显增多，这把刀头要通过病理检查最终架到了病理人的头上，谁来为这些不在统计范围之内的病理人呐喊？

尾声

　　如果把医务界的全体人员当作一条波涛汹涌大河的话，那么病理界只是这条大河的一小支流，一条涓涓小溪，如果把在和病魔作斗争的医务界的全体人员比作比作铜墙铁壁的话，那么病理人是不可缺少的一砖一瓦，如果说医务界在前线作战的战士的话，那么病理人这时深入敌后的侦察兵……

　　可是在人们医患关系比较紧张的时候，在大家都在谴责医疗黑幕的时候，大家看到这个大河依然奔腾不息：这个铜墙铁壁依然坚固，这个战士依然奋勇向前……，可是大家看不到的是，这条大河的上游已经干涸枯竭，这个铜墙铁壁的根基已经锈蚀剥落，这个战士已经失去了目标……。

　　太多太多的语言，此刻竟无语凝噎。

　　病理人——刀刃上的舞者，此刻，我为你哭泣——