Attitude of Practise Medicine in Pathology

    行医态度包括医生对学术的态度和他在工作中人际交流的态度。态度不当会给患者和自己都带来痛苦。

    本文结合我国大部分地区现状谈病理行医态度。

1. 认识局限性，调整行医态度

    努力专研病理技术，遵照《临床技术操作规范》执业是我们公认的正确行医态度。但病理医生要随时提醒自己：“与其他领域一样，病理是有局限性的。”美国一家保险公司的数据生动地反映病理的局限性（外科病理的医疗法律诉讼，Modern Surgical

Pathology，2003，Weidner）。在他们回顾的系列病理报告中，自1992年以来对临床有明显影响的诊断错误占0.2%～1.2%；某大学医院777例中（含细胞）与临床明显不符的占5.8%；如果选择一些病理报告（一般是比较疑难的病例或临床-病理意见分歧的情况），由具有一定权威性的病理医师与相应地位的临床医生共

同会诊，其中9%被更正，另外10%被改善。书中写道：“看到病理有预测比例的错误，不必大惊小怪：因为病理应用的诊断标准是混乱的系列。这些标准或是有证据的，或是经验主义的（来自权威或直觉知识），经验源于少量复杂病例和大量‘常规’病例——这些病例常伴有不完全的或是误导的临床信息。然而，公众期待的标准是病理诊断错误是零。这有美国司法准则的支持。所

以，即使这种标准难达到，但要想找一个‘合理的执业标准’或者‘程序标准’（用来对付这种‘后果标准’），还是遥不可及的事。”标本的长期保留对于病理回顾和反省很有益，这对医学学术发展是难得的优点，但有人认为许多麻烦也从中引起。Thomas Hodgkin在1832年报道7例颈部肿瘤，后人以他的名字命名此病Hodgkin’s Disease （现称霍其金淋巴瘤），声名大振，至今不衰。但少有人知，1990年后有人用CD15重新分析这7例标本中的4例，结果认为其中两例的诊断正确，另外一例是非霍其金淋巴

瘤，一例是炎症。可能是时隔160年，太久远了，这件事没引起诉讼。但我国有一例淋巴瘤引发了麻烦，在签发报告后40年被慧眼“纠正”为反应性增生，那位病理教授已经辞世多年，他的学生面对了患者的愤怒诉讼。虽然我们没有根据保证再过几十年这些“纠正”不会被再次纠正，但这些情况说明学术在迅速进展，也说明了一些患者的维权意识在超速地进展。我国有的医院用严

格控制患者外借切片的措施来降低麻烦，似乎颇有成效，但也没有把握能防范几十年后的诉讼。今天很少有人会说我们的医患关系很和谐，病理医生需要改变行医态度适应社会环境（如果你不能迅速使社会改变态度来适应病理医生的话）。媒体曾报道已故北京协和医院内科名医张孝骞表述的行医态度值得我们学习：“每临症，无不战战兢兢，如履薄冰，临症如临阵。”

2. 对待病理会诊的态度

     病理会诊可以缓解许多矛盾，但处理不当也会激发矛盾。会诊包括病理科内会诊、院内临床-放射-病理会诊、院际病理会诊、远程病理会诊和所谓“书本会诊”等。病理名著《Stenberg’s Diagnostic SurgicalPathology》（2004）的前言中格外强调会诊：“人说长跑者孤独，但恐怕没人比一位病理医生自弹自唱的工作更孤独。容易得到会诊是正确诊断的先决条件，也是对患者最满意的医疗。最重要的是知道自己不清楚什

么，知道何时需要会诊。最危险的是病理医生忙，对诊断没有多少疑虑，再加上时间紧，没会诊就得签发报告。疑难病例，或已有疑问的病例造成的麻烦反而小，因为已经明白需要会诊。”

2.1 签出病理报告前会诊的好处有：

（1）患者得到尽可能完善的病理诊断。

（2 ）有机会观察同行的经验（这里没有用“学习同行的经验”，是因为有医生认为见到世界顶级权威时才能用学习二字）。

（3）在会诊过程中（这里主要是指患方携切片到多个医院会诊），临床医生和患者能逐渐理解这例病理的疑难和复杂性。

一个病理教授要向一群临床医生解释某个病理太难诊断，往往显得苍白无力，很难被理解。但当临床医生看到不同医院的病理权威们对同一张切片发出了五花八门的病理报告时，比任何语言都有说服力。临床能理解疑难复杂就不会责难病理。（4）分解责任，降低医疗风险。一般在治疗前的较短时间内病理会诊越多，误诊的风险就越低。当然也有反对会诊的声音，但我们认为其

中有些是基于好面子，唯恐向别人请教降低了自己的身份。对这种想法难理解，因为近几十年来，在我国许多医院中，除了误诊吊销执照，病理医生的实际地位几乎没有空间还能被降低。需要警惕的是：有人在会诊时忍不住奚落别的病理医生。要知道，请您会诊是赏识，您这样做岂非不识抬举。更何况您的话语可能被反馈回去，结果是自己也被别人“揭短”。人非圣贤，孰能无

过？“五十步笑百步”的态度不利于病理事业健康发展，应该遏制。

2.2 谁选择会诊医生？选择谁会诊？这问题耐人寻味。许多基层医生愿请一位在病理界十分有影响力的、能“拍板”（什么都会诊断，从不犹豫，良性就是绝对良性，恶性就是绝对恶性）的病理专家会诊。这里提醒：首先，临床与患者往往关注医院的大小和临床医生的知名度，几乎从不会说某病理专家大名如雷贯耳。其次，患者很可能去许多医院临床就诊，顺便病理会诊，这些

医院的医生与你的崇拜目标可能不同。所以最好避免说：“我推荐的病理A医生很权威，绝不会错，根本不必去B会诊。”《Rosai and Ackerman’s SurgicalPathology 》（2004年版）写道：“这个世界上已知的著名专家都是凡人，都会犯错误，都有一部分肿瘤不会诊断，而且这种错误的比例数几乎无法改变。因此，对每一个病理医生的职责是：把这些解决不了的问题‘一

直上诉到最高法院’。我们建议对疑难，可能有争议（即有潜在诉讼风险）的切片请多个医生会诊，最好包括有权威的临床综合医院（例如医学院附院和当地卫生机构所属人民医院）和专科医院（如肿瘤医院、妇产医院等）的病理医生参与会诊，即使他们个人在您心目中可能不是顶级权威。在治疗前提出多种不同病理意见供临床和患者参考，这对患者是客观公正的。如果极力推

荐A医生会诊，日后患者可能说“我们要去请B看，你偏不让，结果误诊了，你要负责！”。病理医生对有些事要迁就患者，如果他要去找一位您认为不恰当的人会诊，在两种情况下您可以谢绝：（1）对方没有病理行医执照；（2）患者是你自己未成年的孩子。否则，病理医生不如落落大方地说：“治疗前多听意见好，以免耽误病情。您回来给我看他的病理报告啊。”至于最后

认可谁家的报告，待收集齐了再决定也不迟。需知道您说的每一句话都可能被传达给对方，同行之间相互尊重的行医态度是基本的职业道德，对医患双方都有利。

2.3 会诊的时间：一个恶性肿瘤自己分析了三周才外出会诊，这很难被临床医生和患者理解。我们建议对于容易发生“系统错误”或“高危险性诊断区域”的病例（经常有争议的病例，如淋巴瘤-淋巴结反应性增生、恶性黑色素瘤、软组织和骨肿瘤等）搁置十天不会诊，患者常认为有办事拖拉之嫌。一面会诊，一面继续做免疫组化等深入工作更好。

2.4 会诊的记录：将每个人的意见记录在医疗档案中，包括倾向性的意见、“不能除外”和不同的意见。如果有外院的病理报告，要将原件固定在病案中，病理科保留复印件。在本科发出的最后病理报告中应详细抄录各种会诊报告内容。如果有口头意见，也写明供参考。如果会诊单位没有发表意见也应记录经过。最后写出自己的病理报告，可以是分析性、倾向性的。例如：“窥镜活检标本中有间变的腺体，结合临床描述情况，结肠腺

癌可能性最大（A 医生诊断腺癌。B 医生认为标本太小，且未见明确镜下浸润，按照WHO2000标准不足以诊断癌，建议临床再活检），良性恶性意见根本分歧，很难抉择，如果临床情况也是模棱两可，治疗对患者风险太大，报告也可以是“无法确定，建议密切随访和进一步会诊”，临床医生有时不欢迎冗长但周密而客观的病理报告，但这种报告利于司法鉴定。

2.5 其它会诊：网络病理会诊受到许多条件的制约，有时效果不理想。采用结果须更慎重，报告中注明是网络会诊。书本会诊（Book Consultation），病理医生自己查书或文献后的诊断有被称为书本会诊。这是几乎每天都做的事。必要时将所查的书或文献索引记录在病理报告中，尤其是少见病或临床不熟悉的病。许多国际著名专家的病理报告中常出现文献索引。这也显示出为此

付出的努力和学术的严谨。

3. 与临床交流的态度

病理报告交给临床医生，但“如果把病理医生当成技师而不是会诊医生，那么他在分析病理时所作的努力就白费了”（J. Rosai 2004）。不幸言中！在许多医院里，临床打到病理科的电话约99%是催发病理报告，1%是训斥病理报告与临床期待的结果不符合。真正的临床—病理会诊交流很少。造成上述现象的原因有三。其一，病理教学与外科病理工作差距大，使多代的学生误认为病理诊断是简单（好像看图识字）、精确（100%正确）和重要的手段。这样培养出来的临床医生觉得交流没必要。其实告知学生病理的误诊率和活检的局限性比谈金标准重要，教会学生病理诊断要结合临床信息比教会他看一张大叶肺炎的切片重要。教会他如

何理解病理报告中的鉴别诊断有灰色区域。其二，病理医生过分热衷于分析微观结构，忽视临床情况，忽视沟通。有些病理不注意临床-影像学情况很难准确，例如脑肿瘤与骨肿瘤。切记，如果临床医生否认你的病理诊断，不要太计较对方的态度，因为临床有时比病理更准确。最好立即了解病理报告的去向，如果肯定没有被人复制，可考虑暂时收回。立即核实标本、切片与蜡块，

深切片或补取材后院际会诊，再与临床医生分析。如果有问题立即纠正（重新发报告或发出更正报告）。丢面子总比误诊的后果好。其三，个别病理医生背地里贬低同行的诊断。喜欢非原则地纠正别人。

4. 与患者交流的态度

如果患者或其家属找到病理科来，经常是出于恐慌与急切的心理。你最好放下手头繁忙的工作，细声慢气地接待几分钟，否则以后你可能要为他付出百倍的时间仍无济于事。你不要期望他能迅速理解你的所有语言，也不能期望他用对外科主任同样的态度来对待你，但他可能十分在意你的每一句话。如果是经历过一段磨难的肿瘤患者来会诊，他可能备有录音笔之类设备。曾经历患者对病理会诊医师漫不经心的态度绘声绘色的描述，他还能生动地比划出医生丢弃一个烟头时的姿态和抛物线。我们建议即使你已经熟悉了这张切片，还是可以当着他的面再慢慢地看一遍。对不可预知的危险性要用沉稳的语气和适当的词汇客观地交代，例如“现在看是淋巴结反应性增生，但这种病有很少数人日后恶变为淋巴瘤。您需要随访，临床医生认为必要时可以再活检。还有，不同的病理医生对这种病有时会有不同的学术观点，您可以多请一些病理医生看切片，只是要额外付费，但以免耽误病情，这还是上算的。如果您愿意可以去A、B 或C 医生。”《美国行医》一书写道：“对危险交待不清楚常引发纠纷。有些治疗可能导致上百种情况。有的情况像太阳下山，必定会发生；有的像遇到刮风的机会；更有的像被雷劈的机会。你儿子在大晴天出门，难道你会告诉他：‘小心被雷劈啊！’但在医疗情况下，医生就需要列出被雷劈的机会。”对于病理的行医态度只能概论在不同影响力的医院，不同年资的医生都可总结自己的具体经验。关键是戒骄戒躁，善待患者和同事。